Sozialgericht Duisburg, Kammer 54 — S 54 KR 1350/23

Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für Hörgeräte.

Bei dem Kläger besteht eine beidseitige an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit. Er beantragte mit Kostenvoranschlag vom 03.08.2022 die Kostenübernahme für die Hörgeräte ReSound ENZO Q 9. Mit Bescheid vom 06.09.2022 bewilligte die Beklagte Kosten i.H.v. 1.919,00 EUR für das Hörgerät ReSound ENZO Q 9.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 07.09.2022 Widerspruch ein, mit dem er sich dagegen wendete, dass die Kosten für die Hörgeräte über den Vertragspreis hinaus nicht getragen werden. Die begehrten Hörgeräte ReSound ENZO Q 9 glichen seine Schwerhörigkeit am besten aus. Mit Schreiben vom 20.09.2022 führte die Beklagte aus, dass die Mehrkosten weiterhin nicht übernommen werden können. Mit dem aufzahlungsfreien Hörgerät VITUS BTE-UP sei genau wie mit den begehrten Hörgeräten ein Sprachverstehen von 80 % in Ruhe und 40 % mit Störgeräuschen möglich. Daher sei die Versorgung mit einem Hörgerät über dem Festpreis nicht erforderlich.

Der Kläger hat am 10.04.2022 Klage erhoben, zunächst zum Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, das die Klage zuständigkeitshalber an das Sozialgericht Duisburg weitergeleitet hat. Er trägt vor, dass seine Behinderung nur durch das Hörgerät ReSound ENZO Q 9 auszugleichen sei. Es seien drei Hörgeräte bei ihm getestet worden, das ReSound MAGNA 490, das ReSound ENZO Q 9 und das ReSound KEY 398. Nur durch das begehrte Gerät würden die Störgeräusche im Hintergrund der Umgebung herausgefiltert. Die drei Hörgeräte seien nur im stillen Raum getestet worden, es fehle die Testung im öffentlichen Bereich. Das Gerät VITUS BTE-UP habe er nie getestet. Er reicht das Protokoll des Freiburger Tests des Sprachverstehens ein, nachdem die Geräte ReSound KEY 398 und ReSound ENZO Q 9 ein identisches Sprachverstehen im Nutzschall von 80 % und im Störschall von 40 % aufweisen.

Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass bisher das Widerspruchsverfahren noch nicht abgeschlossen wurde. Mit Widerspruchsbescheid vom 15.02.2024 hat sie den Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 06.09.2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Hörgeräte ReSound ENZO Q 9 zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung führt sie aus, dass die Hörgeräte ReSound KEY 398 beim Kläger sei und legt dessen Empfangsbestätigung zu den Hörgeräten vom 18.10.2022 vor. Zudem reicht sie die ohrenärztliche Verordnung einer Hörhilfe der Berufsausübungsgemeinschaft Dr. V. und P. vor, nach der eine Hörhilfe notwendig ist, sowie einen Anpass- und Abschlussbericht der Hörgeräteakustik Y. vom 19.08.2022 über die Anpassung der Geräte ReSound KEY 398. Nach diesem Bericht ermöglichen die Geräte ein Sprachverstehen im Nutzschall von 80 % und Störschall von 40 %. Sie ist der Auffassung, eine Krankenkasse stelle die Versorgung der Versicherten mit Hörgeräten grundsätzlich durch die Vereinbarung von Pauschalen mit den Hörgeräteakustikern sicher. Wählt ein Versicherter ein Hörgerät, das nicht zu diesem Vertragspreis erhältlich ist, komme es darauf an, ob die Mehrausstattung dem Ausgleich der Hörbehinderung im Sinne des maximalen Sprachverstehen dient. Ist dies nicht der Fall, z.B. bei Geräten mit zusätzlichen Komfortmerkmalen oder ästhetischen Vorteilen, so trage der Versicherte die Mehrkosten. Der Freiburger Sprachtest ergebe im Fall des Klägers, dass die Versorgung mit den bereits vorhandenen Geräten die Behinderung genauso gut ausgleicht, wie das beantragte Gerät.

Das Gericht hat einen Befundbericht der Hörakustikerin Q., Hörgeräte Y. GmbH eingeholt. Mit Schreiben vom 09.02.2024 teilt sie mit, dass der Kläger die begehrten Hörgeräte bei ihr getestet habe. Sein Wunsch sei gewesen, dass die Gesamtkosten der Hörgeräte vollständig von der Krankenkasse übernommen werden. Es handle sich jedoch um High-End-Geräte, die das oberste Ende des damaligen Produktportfolios der Firma ReSound darstellen. Eine Versorgung mit dem eigenanteilsfreien Modell ReSound KEY 298 habe der Kläger mehrfach abgelehnt. Im Wege des Entgegenkommens sei ihm schließlich das eigentlich nicht eigenanteilsfeie Modell ReSound Key 398 ohne Eigenanteil überlassen worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten verwiesen.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Dem Kläger steht gegen die Beklagte kein Anspruch auf Versorgung mit den Hörgeräten ReSound ENZO Q 9 zu.

Gemäß § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Variante 1), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (Variante 2) oder eine Behinderung auszugleichen (Variante 3), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem Behinderungsausgleich, denn das Hilfsmittel ermöglicht, ersetzt oder erleichtert die beeinträchtigte Körperfunktion – hier das Hören. Der Kläger ist aufgrund seiner an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit auf eine Hörgeräteversorgung angewiesen. Dass er zum Ausgleich dieser Schwerhörigkeit einen Anspruch auf eine Versorgung mit Hörgeräten hat, die nach § 34 Abs. 4 SGB V nicht aus der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, wird von der Beklagten im Grundsatz auch nicht in Frage gestellt.

Die begehrten Hörgeräte sind jedoch nicht zum Behinderungsausgleich erforderlich, da sie keinen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber den Hörhilfen ReSound KEY 398 bietet, mit denen der Kläger bereits versorgt ist. Ein konkretes Hörgerät ist dann für einen in seiner Hörfähigkeit eingeschränkten Menschen erforderlich i.S.v. § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V, wenn es nach dem Stand der Medizintechnik (vgl. § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen normal Hörender erlaubt und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörhilfen bietet (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 17. Dezember 2009, B 3 KR 20/08 R). Für den sog. unmittelbaren Behinderungsausgleich nach § 33 Abs. 1 S. 1, 3. Alt. SGB V (hierzu BSG, Urteil vom 14. Juni 2023, B 3 KR 8/21 R) gilt dabei das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 S.1 SGB V geschuldeten, möglichst vollständigen Behinderungsausgleichs ist es, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist. Denn der Anspruch auf ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung zum Behinderungsausgleich ist nicht von vornherein auf einen Basisausgleich im Sinne einer Minimalversorgung beschränkt. Für den Versorgungsumfang, insbesondere die Qualität, aber auch die Quantität und Diversität der Hilfsmittelausstattung kommt es im Ergebnis allein auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (BSG, Urteil vom 15. März 2018, B 3 KR 18/17 R).

Seine Grenze findet der unmittelbaren Behinderungsausgleich jedoch in dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V, wonach die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse nicht bewilligen (vgl. BSG, Urteile vom 10. März 2011, B 3 KR 9/10 R und vom 14.06.2023, B 3 KR 8/21 R). Daher ist die Krankenkasse aus § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V nicht verpflichtet, den Versicherten jede – subjektiv – gewünschte und von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen (BSG, Urteil vom 18. April 2024, B 3 KR 7/23 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteile vom 29. September 2023, L 1 KR 181/21 und vom 22.02.2024, L 14 KR 129/22). So besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (st Rspr, vgl BSG, Urteil vom 30. September 2015, B 3 KR 14/14 R; Urteil vom 18.06.2014, B 3 KR 8/13 R).

Die Krankenkasse erfüllt grundsätzlich mit der Zuzahlung des Festbetrags ihre Leistungspflicht (vgl. § 12 Abs. 2 SGB V). Der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag, der eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots darstellt, begrenzt die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung allerdings dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkreten vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009, B 3 KR 20/08 R).

Im Ergebnis kommt es daher auf den Umfang der mit dem Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile an (BSG, Urteil vom 07.05.2020, B 3 KR 7/19 R). Wesentliches Kriterium hierfür ist die Frage, ob das begehrte Hörgerät im Alltag einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörhilfen bietet. Voraussetzung hierfür ist, dass sich der Hörgewinn objektivieren lässt; ein subjektiver Eindruck des Versicherten kann hingegen regelmäßig nicht ausreichen. Es bedarf vielmehr eines messbaren Gebrauchsvorteils (LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 19.08.2020, L 6 KR 36/16).

Objektive Messergebnisse lassen einen Mehrnutzen des von dem Kläger gewählten Hörsystems gegenüber den Geräten ReSound KEY 398, mit denen er bereits versorgt ist, nicht erkennen. Das Hörgerät ReSound KEY 398 erzielt beim Freiburger Sprachtest das gleiche Sprachverstehen wie das begehrte Hörgerät in Form des Sprachverstehens im Nutzschall von 80 % und im Störschall von 40 %.

Dabei ist zur Überzeugung der Kammer der Freiburger Sprachtest derzeit geeignetes Mittel um das Sprachverstehen zu bestimmen. Die derzeit gültige Version der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittelrichtlinie, zuletzt geändert durch Beschluss vom 18.03.2021, Inkrafttreten der Änderung am 01.04.2021, BAnz AT 15.04.2021 B3) stellt hinsichtlich der Versorgung mit Hörgeräten in den § 21 ff. auf Messergebnisses des Freiburger Einsilbertests ab. Der Freiburger Einsilbertest im Störschall wurde durch Beschluss vom 24.11.2016 (Inkrafttreten der Änderung am 17.02.20217, BAnz AT 16.02.2017 B3) in die Hilfsmittelrichtlinie aufgenommen. Nach den „Tragenden Gründen zum Beschluss“ (vgl. https://www.g-ba.de/downloads/40-268-4059/2016-11-24_HilfsM-RL_Freiburger Einsilbertest_TrG.pdf) handelt es sich bei dem Freiburger Einsilbertest um ein Testverfahren zur Überprüfung der Sprachverständlichkeit. Er stelle im deutschen Sprachraum die am häufigsten verwendete Hörprüfung mit Sprache dar. Da der Nachweis einer Gleichwertigkeit des Freiburger Einsilbertests im Störgeräusch mit den bisher beispielhaft aufgezählten Testverfahren zur Überprüfung nur anhand der vorhandenen Literatur nicht möglich war, sei nach den Ausführungen des GBA eine Expertenanhörung auf niedrigerer Evidenzstufe durchgeführt worden mit dem Ergebnis, dass der Freiburger Einsilbertest im Störgeräusch prinzipiell als geeignet angesehen werden könne. Die Hilfsmittelrichtlinie wurde hinsichtlich der Versorgung von Menschen mit Hörbeeinträchtigungen zuletzt durch den Beschluss vom 19.07.2018 „Versorgung von Menschen mit Hörbeeinträchtigungen und Menschen mit mehrfachen Behinderungen sowie Versorgung mit Übertragungsanlagen“ (Inkrafttreten der Änderung am 03.10.2018, BAnz AT 02.10.2018 B2) geändert. In diesem Rahmen hätte es dem GBA freigestanden, auch die Regelungen hinsichtlich des Freiburger Einsilbertest zu ändern. Bisher hat jedoch kein anderes Verfahren den Freiburger Sprachtest wegen besserer Qualität/Geeignetheit abgelöst (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.09.2023, L 1 KR 181/21; LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 18.01.2023, L 4 KR 219/22, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 30.11.2021, L 11 KR 3540/20).

Das von dem Kläger behauptete bessere Hören bei Störgeräuschen im Alltag kann im Ergebnis anhand der vorliegenden Testergebnisse nicht objektiviert werden. Dabei ist dem Kläger zwar zuzugeben, dass die Testergebnisse nicht zwingend das tatsächliche Erleben in Alltagssituationen vollständig und zutreffend wiederspiegeln. Die Entwicklung entsprechender validierter Testverfahren, die reproduzierbar eine vergleichende, alltagsnahe Beurteilung erlauben, erscheint daher zwar erstrebenswert; das Fehlen derartiger Verfahren vermag jedoch die den Kläger treffende objektive Feststellungslast nicht zu beseitigen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).