Sozialgericht Gelsenkirchen, 45 — S 45 KR 592/16
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 1.968,39 € festgesetzt.
hat die 45. Kammer des Sozialgerichts Gelsenkirchen auf die mündliche Verhandlung vom 03.12.2018 durch den Vorsitzenden, den Richter Dr. W, sowie die ehrenamtliche Richterin C und die ehrenamtliche Richterin V für Recht erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 1.968,39 € festgesetzt.
Im Streit steht die Verpflichtung der Beklagten zur Erstattung von 1.968,39 € für die Behandlung eines bei der Klägerin Versicherten.
Der bei der Klägerin versicherte T, geb. am XX.XX.XXXX (Versicherter), befand sich in der Zeit vom 10.03.2014 bis zum 14.03.2014 in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Beklagten.
Für diese Behandlung stellte die Beklagte der Klägerin mit Rechnung vom 19.03.2014 unter Zugrundelegung der DRG I68D (Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verl. im WSBereich, mehr als ein Belegungstag, bei and. Femurfraktur, Alt. < 65 J., mit schw. CC, oh. äuß. schw. CC, auß. b. Para- / Tetraplegie, auß. b. Diszitis od. infekt. Spondylopathie, oh. kompl. Diagn.) 1.968,39 € in Rechnung.
Die Klägerin zahlte diesen Betrag zunächst vollständig.
Sodann leitete die Klägerin eine Prüfung des Behandlungsfalls durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser kam mit Gutachten vom 01.06.2015 zu dem Ergebnis, die Maßnahmen seien ambulant durchführbar gewesen.
Mit Schreiben vom 03.06.2015 forderte die Klägerin die Beklagte unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK vergeblich auf, den Betrag von 1.968,39 € bis zum 15.07.2015 zurückzuzahlen.
Die Klägerin hat am 18.04.2016 Klage erhoben und begehrt die Erstattung des Rechnungsbetrages.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.968,39 € nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 16.07.2015 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Ansicht, die Maßnahme sei nicht ambulant durchführbar gewesen. Der Versicherte habe an langjährigen Rückenschmerzen gelitten. Dem stationären Aufenthalt seien zwei ambulante Vorstellungstermine vorausgegangen. Am Aufnahmetag habe der Versicherte auf einer Schmerzskale von 0-10 einen Schmerz von 8 angegeben. Es habe ein von der Wirbelsäule ausstrahlender Beinschmerz bestanden. Die bei der Klägerin durchgeführte schmerztherapeutische Intervention werde im ambulanten Bereich so nicht angeboten.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr. U (Facharzt für Anästhesiologie, Notfall-, Schmerz- und Pallativmedizin, Gutachten vom 17.02.2017). Er ist zu dem Ergebnis gekommen, eine stationäre Behandlung des Versicherten sei nicht notwendig gewesen.
Zu dem Sachverständigengutachten hat die Beklagte dahingehend Stellung genommen, dass ihm insoweit nicht zu folgen sei. Dr. U sei auf dem relevanten Fachgebiet nicht ausreichend qualifiziert. Er vermittle zudem den Eindruck, dass er Krankenhauseinweisungen und stationäre Behandlungen bei den im relevanten Fall festgestellten Diagnosen prinzipiell ablehne. Der Sachverständige habe sich darüber hinaus auf nicht einschlägige Leitlinien bezogen, nämlich auf solche für unspezifischen Kreuzschmerz. Der Sachverständige habe den Sachverhalt nicht richtig wiedergegeben.
Das Gericht hat eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen Dr. U eingeholt, die dieser unter dem 19.06.2017 erstellt hat. Er führe die Zusatzbezeichnung spezielle Schmerztherapie. Zudem habe er als Facharzt in einer Klinik gearbeitet, in der er chronische Schmerzpatienten behandelt habe. Hierdurch verfüge er über die notwendigen Fachkenntnisse zur Beurteilung des vorliegenden Falls. Er sei nicht aus Prinzip die Behandlungsweise der Klägerin, sondern folge dem Prinzip ambulant vor stationär. Die von ihm in Bezug genommene Leitlinie sei anwendbar.
Das Gericht hat sodann weiter Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr. M (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Facharzt für Chirurgie, Gutachten vom 06.05.2018). Im Ergebnis geht dieser davon aus, dass die stationäre Behandlung erforderlich war.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligte nebst Anlagen und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten, die das Gericht beigezogen hat.
Die formgerecht erhobene Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, da es sich um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt. Eine bestimmte Klagefrist war nicht einzuhalten. Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen (vgl. BSG, Urteil vom 04.03.2004, Az.: B 3 KR 3/03 R).
Die Klage ist jedoch nicht begründet. Die Klägerin steht kein Anspruch auf Rückzahlung von 1.968,39 € aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch zu. Der allgemeine öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch ist ein aus den Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der nach dem Rechtsstaatsprinzip (Art. 20 Abs. 3 GG) gewährleisteten Gesetzmäßigkeit der Verwaltung, abgeleitetes eigenständiges Rechtsinstitut des öffentlichen Rechts (vgl. BSG, Urteil vom 02. Juli 2013 – B 4 AS 74/12 R –, SozR 4-4200 § 6b Nr 2, juris Rn. 26 unter Verweis auf BSG Urteil vom 22.7.2004 - B 3 KR 21/03 R - BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2; BSG Urteil vom 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R - BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2; BSG Urteil vom 27.8.2011 - B 4 AS 1/10 R - BSGE 109, 70 = SozR 4-4200 § 16 Nr 9; aus der Literatur z.B. Detterbeck, Allgemeines Verwaltungsrecht, 10. Aufl. 2012, Rn. 1239). Mit ihm soll eine dem materiellen Recht widersprechende Vermögensverschiebung wieder rückgängig gemacht werden können. Soweit eine spezialgesetzliche Regelung nicht existiert, entsprechen die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs (vgl. BSG, Urteil vom 02. Juli 2013 – B 4 AS 74/12 R –, SozR 4-4200 § 6b Nr 2, juris Rn. 26 unter Verweis auf BVerwG, Urteil vom 15.5.2008 - 5 C 25/07 - BVerwGE 131, 153; BSG, Urteil vom 13.4.2011 - B 14 AS 98/10 R - BSGE 108, 116 = SozR 4-4200 § 16 Nr 7 Rn. 14; BVerwG, Urteil vom 15.5.2008 - 5 C 25/07 - BVerwGE 131, 153 - juris Rn. 13 mwN; Maurer, Allgemeines Verwaltungsrecht, 18. Aufl. 2011, § 29 Rn. 21; Luik, jurisPR-SozR 6/2013, Anm 1). Abweichungen von den zivilrechtlich anerkannten Grundsätzen sind für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nur dann anzuerkennen und erforderlich, wenn und soweit dort eine andere Interessenbewertung geboten ist (BSG, Urteil vom 02. Juli 2013 – B 4 AS 74/12 R –, SozR 4-4200 § 6b Nr 2, juris Rn. 26, unter Verweis auf BVerwG Urteil vom 15.5.2008 - 5 C 25/07 - BVerwGE 131, 153).
Der allgemeine öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch - für den nicht die Rechtswidrigkeit einer Handlung, sondern die Rechtsgrundlosigkeit einer Vermögensverschiebung kennzeichnend ist (Detterbeck, Allgemeines Verwaltungsrecht, 10. Aufl. 2012, Rn. 1236; Ossenbühl, NVwZ 1991, 513, 515) - setzt voraus, dass in einer als öffentlich-rechtlich einzustufenden Rechtsbeziehung Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 03. April 2014 – B 2 U 21/12 R –, BSGE 115, 247-256, SozR 4-7610 § 812 Nr 7, juris Rn. 22; BSG, Urteil vom 02. Juli 2013 – B 4 AS 74/12 R –, SozR 4-4200 § 6b Nr 2, juris Rn. 27).
Diese Voraussetzungen sind hier nicht gegeben.
Die vertraglichen Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sind mit der Änderung des § 69 SGB V durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) seit dem 01.01.2000 ausdrücklich dem öffentlichen Recht zugeordnet. Dies galt zudem nach der Rechtsprechung des BSG auch ohne ausdrückliche Anordnung bereits für die vorangegangene Zeit (BSG, Urt. vom 17.06.1999, Az.: B 3 KR 6/99 R, SozR 3-1200 § 45 Nr. 8). Demgemäß ist der geltend gemachte Erstattungsanspruch dem öffentlichen Recht zuzuordnen (vgl. LSG NRW, Urteil vom 29. Januar 2009 – L 16 KR 242/06 –, Rn. 29, juris).
Die Klägerin zahlte der Beklagten für den hier streitigen Behandlungsfall 1.968,39 € jedoch mit Rechtsgrund.
Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl. BSG, Urteil vom 28. März 2017 – B 1 KR 29/16 R –, SozR 4-2500 § 109 Nr. 61, Rn. 9, juris). Nach der Rechtsprechung des BSG richtet sich die Beurteilung, ob und welche Krankenhausbehandlung einem Versicherten zu gewähren ist, nach medizinischen Erfordernissen. Die Notwendigkeit ist durch die Gerichte im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen. Der 3. Senat hat die vom großen Senat entwickelten Grundsätze konkretisiert (Az.: B 3 KR 19/05 R). Insbesondere ist durch das Gericht festzustellen, ob die im Einzelfall für die Abrechnung einer vollstationären Krankenhausbehandlung maßgeblichen Tatbestandsmerkmale erfüllt sind, also auch, ob die Krankenhausbehandlung erforderlich war, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden konnte. Die Überprüfungsgrundsätze hinsichtlich der Entscheidung der Ärzte des Krankenhauses gelten sowohl für die erstmalige Entscheidung über die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit, als auch über die jeweilige Folgeentscheidung, wenn es um die Verlängerung eines Krankenhausaufenthaltes geht.
Nach diesem Maßstab war die Versorgung des Versicherten erforderlich und wirtschaftlich. Das Gericht sieht es durch das überzeugende Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen Dr. M sowie durch die vorliegenden Behandlungsunterlagen als erwiesen an, dass die stationäre Behandlung des Versicherten medizinisch notwendig war. Der Sachverständige hat für das Gericht in überzeugender Weise dargelegt, dass die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen während des stationären Aufenthaltes nach Auswertung der medizinischen Befunde und nach wissenschaftlichen Erkenntnissen ambulant nicht möglich gewesen wären.
Der Sachverständige hat frei von Widersprüchen, ohne ersichtliche Lücken und nachvollziehbar ausgeführt, dass die Vorbehandlung des Versicherten bereits mit Tramal und Tilidin erfolgte und damit mit Schmerzmedikamenten der Stufe 2 nach dem WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie. Zusätzlich waren weitere unterstützende Maßnahmen erfolgt. Gemeinsam mit dem Umstand, dass eine fachärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung vorlag, spricht dieser Umstand dafür, dass bei der Aufnahme davon ausgegangen werden durfte, dass der Versicherte im ambulanten Bereich austherapiert war. Der Versicherte klagte weiter über starke, ihn beeinträchtigende Schmerzen. Es ist überzeugend, wenn der Sachverständige Dr. M hervorhebt, dass diese Situation unabhängig von etwaigen neurologischen Funktionsausfällen eine stationäre Krankenhausbehandlung rechtfertigt und dass nicht von einer ärztlich vertretbaren füheren Entlassung auszugehen ist.
Als Indiz dafür, dass die Entscheidung zur stationären Behandlung richtig ist, kann darüber hinaus auf die Anlage 2 der sog. „G-AEP-Kriterien“ zu den „Gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren nach § 17c KHG“ abgestellt werden, da im vorliegenden Fall das Kriterium A10 in Verbindung mit dem Kriterium B2 erfüllt ist.
Etwas anderes ergibt sich nicht aus dem zuvor von Amts wegen eingeholten Gutachten sowie der ergänzenden Stellungnahme von Dr. U. Dessen Gutachten und die ergänzende Stellungnahme sind für das Gericht nicht überzeugend. Vielmehr leidet es an Mängeln, die das Gericht daran hindern, dieses Gutachten zu der Grundlage seiner Entscheidung zu machen. Dr. M hat insoweit überzeugend ausgeführt, dass die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz, auf die sich Dr. U in seiner ärztlichen Beurteilung bezog und die er in seiner ergänzenden Stellungnahme nochmals für anwendbar erklärte, tatsächlich im vorliegenden Fall nicht einschlägig ist. Auch an anderer Stelle erscheint die Vorgehensweise von Dr. U zumindest ungenau. Dies mag zwar teilweise dem grundsätzlich begrüßenswerten Bemühen um eine nicht zu wissenschaftliche Ausdrucksweise geschuldet sein. Teilweise leidet aber die Qualität des Gutachtens hierunter. So erscheint es nicht überzeugend, die ursprüngliche Notwendigkeit stationärer Behandlung aufgrund der Art und Weise, wie der Versicherte während des Aufenthalts tatsächlich behandelt wurde, zu beurteilen, ohne dass dargelegt wird, dass bei der Aufnahme konkret diese Maßnahmen geplant waren. Die von Dr. U in der Beantwortung der Beweisfragen und in seiner ergänzenden Stellungnahme für richtig gehaltene Diagnose eines failed back surgery syndroms findet so keine Entsprechung in der ICD-10-GM. Insgesamt ist der Beklagten darin zuzustimmen, dass Dr. U den Sachverhalt an einigen Stellen, insbesondere betreffend die Vorgeschichte des Versicherten, zu pauschal schilderte und seine Ergebnisse dadurch nicht plausibel erscheinen. Das Gutachten von Dr. M ist insofern und auch insgesamt präziser und überzeugender. So beantwortet etwa Dr. U die Frage nach den durchgeführten Maßnahmen damit, die angeordnete Krankengymnastik sei nach Aktenlage nicht durchgeführt worden und zur physikalischen Therapie sei der Versicherte nicht angetroffen worden. Dr. M kann dagegen unter Datumsangabe – die sich anhand der Krankenakte nachvollziehen lässt – auf eine Vielzahl durchgeführter Maßnahmen in beiden Bereichen verweisen, allein viermal Krankengymnastik am 10., 11., 12. und 13.03.2014. Warum Dr. U der Ansicht ist, die Krankengymnastik sei trotz der vorhandenen Dokumentation nicht durchgeführt worden, ist nicht nachvollziehbar. In der Dokumentation wurde ein Problemfall, nämlich das Nichtantreffen des Versicherten zur Physiotherapie am 12.03.2014, gerade vermerkt. Dementsprechend ist in der „Dokumentation Physiotherapie“ kein Strich bei Massagen am 12.03.2014 gesetzt. Die Dokumentation erscheint angesichts dessen vollständig. Dass – wie von Dr. U behauptet – keine Krankengymnastik und keine physikalische Therapie durchgeführt worden wäre, erscheint fernliegend. Dr. M ist zudem auch im Ergebnis darin zuzustimmen, dass Dr. U sich zu stark auf mögliche neurologische Störungen konzentrierte, ohne den von dem Versicherten subjektiv empfundenen Schmerz als Grund für eine Krankenhausaufnahme und -behandlung gelten zu lassen.
Da der von der Klägerin geltend gemachte Hauptanspruch nicht besteht, besteht auch kein Anspruch auf die geltend gemachten Zinsen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
Der Gegenstandswert richtet sich gemäß § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz nach dem Wert des von der Klägerin mit ihrem Anspruch verfolgten Gegenstandes.
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Gelsenkirchen, Bochumer Straße 79, 45886 Gelsenkirchen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Gelsenkirchen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
Gegen den Streitwertbeschluss findet die Beschwerde statt, wenn der Wert des Beschwerdegegenstands 200 Euro übersteigt. Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn sie innerhalb der in § 63 Absatz 3 Satz 2 Gerichtskostengesetz (GKG) bestimmten Frist eingelegt wird; ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Streitwertbeschlusses eingelegt werden.
Die Beschwerde kann bei dem
Sozialgericht Gelsenkirchen, Bochumer Straße 79, 45886 Gelsenkirchen
schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt werden. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.