Sozialgericht Gelsenkirchen, 11 — S 11 KR 415/18

In Sachen: G

hat die 11. Kammer des Sozialgerichts Gelsenkirchen am 09.10.2020 ohne mündliche Verhandlung durch die Vorsitzende, Richterin am Sozialgericht C, für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.043,40 € nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.04.2014 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird auf 4.043,40 € festgesetzt.

Die Beteiligten streiten um die (weitere) Vergütung für die stationäre Behandlung der bei der Beklagten versicherten G, geb. am XX.XX.XXXX, (Versicherte) in Höhe von 4.043,40 €.

Die Versicherte wurde im Krankenhaus der Klägerin in der Zeit vom 15.03.2014 bis zum 01.04.2012 stationär behandelt.

Unter dem 07.04.2014 stellte die Klägerin der Beklagten einen Betrag für die stationäre Behandlung in Höhe von 6.907,58 € in Rechnung. Dies geschah unter Zugrundelegung der DRG F62A (Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schwerer CC, …).

Die Beklagte beauftragte den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) sodann mit der Prüfung des Behandlungsfalles und zahlte im Folgenden auf die Rechnung 2.684,18 €.

Hierbei wurde die DRG F62B (Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC oder ohne Dialyse,…) zugrunde gelegt.

Mit der am 16.04.2018 bei dem hiesigen Gericht eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin ihren Anspruch auf den vollständigen Rechnungsausgleich weiter.

Die Beklagte sei nicht berechtigt gewesen, den Rechnungsbetrag direkt zu kürzen. Dieses Verbot ergebe sich aus dem Landesvertrag über die allgemein Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und den gesetzlichen Krankenkassen (Landesvertrag NRW). Auch aus der höchstrichterlichen Rechtsprechung ergäbe sich ein solches Verbot zur Direktkürzung.

Zudem sei die Abrechnung auch unter medizinischen Aspekten korrekt durchgeführt worden; insbesondere sei die Nebendiagnose Atemstillstand korrekt kodiert worden.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 4.043,40 € nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.04.2014 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Die Kürzung der Rechnung sei zu Recht erfolgt, auf das Ergebnis des SMD-Gutachtens werde verwiesen.

Dem Landesvertrag könne ein Verbot der Rechnungskürzung nicht entnommen werden. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) zum Landesvertrag Rheinland-Pfalz könne nicht übertragen werden.

Das Gericht hat mit richterlicher Verfügung vom 14.09.2020 dazu angehört, dass es beabsichtigt, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid zu entscheiden. Gleichzeitig ist den Beteiligten mitgeteilt worden, dass das Gericht die Direktkürzung der Rechnung durch die Beklagte für unzulässig erachte.

Die Klägerin hat sich mit einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen und dem sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte, dieses das Gericht beigezogen hat.

Entscheidungsgründ e:

Im vorliegenden Fall ist nach Anhörung der Beteiligten durch Gerichtsbescheid gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entschieden worden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten wurden diesbezüglich angehört.

Die formgerecht erhobene Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, da es sich um ein Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt. Eine bestimmte Klagefrist ist nicht einzuhalten. Ein Vorverfahren ist nicht durchzuführen (vgl. BSG, Urteil vom 04.03.2004, Az. B 3 KR 3/03 R).

Die Klage ist auch begründet.

Die Beklagte war nicht berechtigt, die Rechnung der Klägerin vom 07.04.2014 um den Betrag in Höhe von 4.043,40 € zu kürzen.

Ein solches Vorgehen steht den Regelungen des Landesvertrages über die allgemein Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und den gesetzlichen Krankenkassen entgegen.

Zwar ist der Landesvertrag NRW am 08.04.2002 gekündigt worden. Die Vertragsparteien haben sich aber darauf verständigt, den Vertrag bis zu einer Neuregelung weiter zu praktizieren. Da ein neuer Vertrag bislang nicht zustande gekommen ist, ist der gekündigte Vertrag weiter anzuwenden (LSG NRW, Urteil vom 06. Dezember 2016 – L 1 KR 358/15).

§ 15 Abs. 1 des Vertrages regelt expliziert, dass Rechnungen innerhalb von 15 Kalendertragen nach Eingang zu begleichen sind (Satz 1).

§ 15 Abs. 4 Satz 1 des Landesvertrages NRW bestimmt, dass Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden können.

Regelt der Vertrag expliziert, in welchen Fällen/wann eine Rechnung beglichen werden muss, so ergibt sich um Umkehrschluss hieraus, dass eine Direktkürzung nicht erfolgen darf.

Die vertraglich vereinbarte Zahlungsfrist wird nicht dadurch gehemmt, dass die Krankenkasse die Notwendigkeit sowie Dauer der Krankenhausbehandlung überprüft und Einwendungen gegen die Richtigkeit der Krankenhausrechnung erhebt. Unabhängig davon, ob die Abrechnung zu Recht oder zu Unrecht gerügt wird, ist das Krankenhaus vielmehr befugt, bei Überschreitung der Zahlungsfrist Verzugszinsen zu berechnen, ohne das es einer Mahnung bedarf. Zudem sieht der Landesvertrag vor, dass Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht und Differenzbeträge verrechnet werden können. Den Krankenkassen ist es daher ausdrücklich erlaubt, Beanstandungen im Nachhinein geltend zu machen und mit Rückzahlungsansprüchen gegen spätere Rechnungen aufzurechnen. Damit wird sichergestellt, dass mit der zügigen Bezahlung der geforderten Vergütung nicht zugleich die Anerkennung der Richtigkeit der Rechnung verbunden ist. Diese vertraglichen Regelungen machen deutlich, dass die Krankenkasse selbst dann gehalten ist, die Rechnung des Krankenhauses zur Vermeidung des Verzugs innerhalb der Zahlungsfrist zu begleichen, wenn sie von einer sachlichen oder rechnerischen Unrichtigkeit der Abrechnung ausgeht. Ihr ist es nicht gestattet, bei beanstandeten Rechnungen lediglich den unbestrittenen Teil der Forderung gleichsam als Vorschusszahlung unter Zurückbehaltung des bestrittenen Anteils bis zur abschließenden Klärung zu leisten (zum Ganzen LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 08.05.2003, Az.: L 5 KR 69/02 m. w. N.).

Das Gericht sieht keinen Anhaltspunkt dafür, dass diese Rechtsprechung auf den hier streitigen Landesvertrag NRW nicht angewendet werden dürfe. Das BSG hat diese Rechtsprechung mit Urteil vom 22.07.2004 (Az.: B 3 KR 20/03 R) bestätigt, denn aus diesem Urteil ergibt sich lediglich, dass die Krankenkassen nach Bundesrecht nicht verpflichtet sind, Krankenhausrechnungen in voller Höhe zu begleichen, wenn sie schon innerhalb der zweiwöchigen Zahlungsfrist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend machen. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 64/01 R) ist es den Krankenkassen nicht erlaubt, die Bezahlung von Krankenhausrechnungen mit der Begründung zu verzögern, dass zunächst die Richtigkeit der Abrechnung oder die wirtschaftliche Leistungserbringung geprüft werden müsse.

In den Landesverträgen zur Verrechnung abweichend getroffene Regelungen führen nach Überzeugung des Gerichtes nicht dazu, dass diese Regelungen Einfluss auf die Zahlungsfrist nehmen (hierzu: LSG NRW, Urteil vom 06.05.2004, Az.: L 5 KR 197/03).

Die Abrechnung der Klägerin war auch zur Zahlung fällig. Zur Überzeugung der Kammer lag hier eine den Anforderungen des § 301 SGB V entsprechende Abrechnung vor.

Die Fälligkeit tritt nur dann nicht ein, wenn die Rechnung nicht den vom Gesetz geforderten (Mindest-) Anforderungen des § 301 SGB V genügt und deshalb schon keine formal ordnungsgemäße Abrechnung des Krankenhauses vorliegt (BSG, Urteil vom 21.03.2013, B 3 KR 28/12 R). Nach § 301 Abs. 1 SGB V ist das Krankenhaus verpflichtet, der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln, damit diese eine ordnungsgemäße Abrechnung durchführen und die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung überprüfen kann. Darunter fallen unter anderem die Übermittlung der Stammdaten des Versicherten sowie konkrete Angaben über die Aufnahme, Verlegung, Art der Behandlung und Entlassung des Versicherten, die Einweisungsdiagnose und die durchgeführten Operationen und Prozeduren durch das Krankenhaus.

Sämtliche nach § 301 SGB V geforderte Angaben hat die Klägerin der Beklagten übermittelt. Dies ergibt sich bereits aus dem von der Beklagten erstellten Grouper-Fallbogen vom 10.04.2014(vgl. Blatt 1-2 der Verwaltungsakte der Beklagten). Hätte die Klägerin nicht die wesentlichen Angaben im Sinne von § 301 Abs. 1 SGB V der Beklagten übermittelt, hätte die Beklagte nicht dieses Grouping erstellen können. Darin waren alle wesentlichen Daten enthalten. Im Übrigen hat die Beklagte die Fälligkeit der Rechnung zu keinem Zeitpunkt in Frage gestellt.

Da sich der Anspruch der Klägerin bereits aus der rechtswidrigen Direktkürzung ergibt war der dem Streitfall zugrunde liegende medizinische Sachverhalt nicht zu prüfen.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 15 Abs. 1 S. 1 und 4 Landesvertrages NRW.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1, § 155 Abs. 1 S. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung.

Der Gegenstandswert richtet sich gem. § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz nach dem Wert des von der Klägerin mit ihrem Anspruch verfolgten Gegenstandes.

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Gelsenkirchen, Bochumer Straße 79, 45886 Gelsenkirchen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Gelsenkirchen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.