Sozialgericht Gelsenkirchen, 46 — S 46 KR 524/20

hat die 46. Kammer des Sozialgerichts Gelsenkirchen auf die mündliche Verhandlung vom 11.05.2022 durch den Vorsitzenden, den Richter am Sozialgericht Q, sowie die ehrenamtliche Richterin T und den ehrenamtlichen Richter I für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.854,71 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.10.2018 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Der Streitwert wird auf 1.854,71 € festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung. Die Klägerin begehrt die weitergehende Vergütung von Forderungen für die Behandlung von bei der Beklagten gesetzlich Krankenversicherten Patientin.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus. Bei der Beklagten handelt es sich um eine gesetzliche Krankenkasse im Sinne des § 4 SGB V. Die bei der Beklagten versicherte Frau Q, geboren am XX.XX.XXXX in der Zeit vom 07.10.2017 bis zum 13.10.2017 vollstationär bei Husten, Kraftlosigkeit und Fieber seit 3 Tagen. Bei den Untersuchungen wurde am 07.10.2017 eine Körpertemperatur von 38,8 Grad rektal gemessen. Ebenfalls wurde am 07.102017 eine Tachykardie mit 90 Schlägen pro Minute festgestellt. Es wurden am selben Tag 2 Blutkulturen abgenommen. Diese waren jeweils positiv für E-Coli-Bakterien. Die Leukozytenzahl in einer Blutprobe vom 07.10.2017 wurde mit 17.260/mm³ festgestellt.

Die Klägerin berechnete der Beklagten mit Rechnung vom 19.10.2017 für die Behandlung der Patientin den Betrag von 3.880,29 € unter Verwendung der DRG T60E (Sepsis ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, Alter > 9 Jahre, ohne intensmed. Komplexbeh. > 196 / 184 / - Aufwandsp., mehr als ein Belegungstag). Sie Kodierte hierbei u.a. den ICD-10-Diagnose-Kode A41.51 (Sepsis durch sonstige gramnegative Erreger; Sepsis durch gramnegative Erreger o.n.A.- A41.51 Escherichia coli [E. coli] ) als Hauptdiagnose sowie eine Harnwegsinfektion (ICD-10-Diagnose-Kode N39.0) und ein SIRS (Systemmisches inflammatorisches Reaktions-Syndrom) (ICD-19-Diagnose-Kode R65.0).

Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig. In der Folge ließ sie die Rechnung bzw. den Behandlungsfall durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) überprüfen. Dieser stellte in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 12.07.2018 fest, dass entsprechend der Anfang 2016 herausgegebenen überarbeiteten Sepsis-Definition (Sepsis-3-Definition) ein qSOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment) von einem Punkt aufgrund bestehender Somnolenz ergebe. Die Detektion einer Organdysfunktion im Sinne des SOFA-Scores sei nicht ersichtlich. Daher habe eine Sepsis i.S.d. ICD-10 A41.51 nach dieser Definition nicht vorgelegen und sei nicht zu kodieren gewesen. Als Hauptdiagnose sei der Harnwegsinfekt zu verschlüsseln. Aufgrund des Wegfalls der Sepsis als Hauptdiagnose könne auch nicht der SIRS-Code ICD R65.0 kodiert werden Dieser habe zur Voraussetzung, dass eine Sepsis nach ICD10 A41.51 vorgelegen hat. Dementsprechend ergäbe sich die DRG L63F und damit ein geringerer Abrechnungsbetrag.

Unter Berücksichtigung der Ausführungen des SMD rechnete die Beklagte den sich daraus ergebenden Erstattungsanspruch von 1.854,71 € gegenüber der Klägerin mit Sammelavis vom 02.10.2018 gegen eine andere unstreitige Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall auf.

Die Klägerin hat am 29.05.2020 Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung führt sie aus, die Kodierung der Hauptdiagnose A41.51 sei zurecht erfolgt. Diesbezüglich verweist sie auf das Widerspruchsschreiben des Medizin-Controllings vom 29.10.2018. Danach seien die von der Beklagten zugrunde gelegten SOFA-Kriterien nicht konform mit den laut dem Deutschem Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI, jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [BfArM]) anzuwendenden SIRS-Kriterien. Nach diesen Kriterien erfülle der Behandlungsfall die Anforderungen an eine Sepsis. Es lägen zwei positive Blutkulturen, eine Temperatur von bis zu 38,8 Grad sowie eine Leukozytose am 07.10.2017 von 17.260/mm³ vor. Die ab dem 01.01.2007 gültige Definition von SIRS gelte bis auf Weiteres unverändert fort. Zum Behandlungszeitpunkt habe daher eine Sepsis vorgelegen, da die SIRS-Kriterien erfüllt worden seien. Dass es an einer nachweislichen Organdysfunktion im Sinne des SOFA-Scores gefehlt habe, führe nicht zu dem Ergebnis, dass die ICD-10 A41.51 nicht hätte kodiert werden dürften. Die Kodierung sei zutreffend erfolgt. In der Folge sei auch die Kodierung des Kodes R65.0! zutreffend erfolgt.

Die Klägerin hat zunächst beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.854,71 € nebst 2 %-Punkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 01.10.2018 zu zahlen. Das Gericht hat im Termin zur Mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen, dass das Rechnungsdatum der unstreitigen Forderung, die von der Beklagten in dem Sammelavis vom 02.10.2018 zur Aufrechnung herangezogen wurde mangels Vorlage des Avises nicht bekannt sei. Daher könne der Fälligkeitszeitpunkt nicht bestimmt werden. Allerdings könnten in dem Avis vom 02.10.2018 allenfalls unstreitige Forderungen der Klägerin vom 02.10.2018 berücksichtigt und von der dann stattgefundenen Aufrechnung betroffen worden sein, nicht von späteren Zeitpunkten. Diese Forderungen wären jedenfalls am 17.10.2018 fällig geworden. Die Klägerin hat daraufhin den Antrag geändert. Sie beantragt noch,

Die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.854,71 € nebst 2 %-Punkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.10.2018 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Ansicht, die Klägerin habe die Hauptdiagnose mit der ICD-Ziffer A41.51 zu Unrecht kodiert. Die überarbeitete Sepsis-Definition (Sepsis-3-Definition) sei schon im Februar 2016 auf dem Jahreskongress der Society of Critical Care Medicine vorgestellt und im amerikanischen Ärzteblatt publiziert worden. Schlüsselelement der neuen Sepsis-3-Definition sei der SOFA-Score, bzw. der qSOFA-Score, der die Kriterien des SIRS zur Feststellung einer Sepsis als medizinischen Standard abgelöst habe. Die Sepsis werde als Syndrom aus dem Vorliegen einer Infektion und dem Vorliegen einer lebensbedrohlichen Organdysfunktion definiert. Für den SOFA-Score würden Parameter der Atmung, der Gerinnung, der Vigilanz sowie der Leber-, Herz-Kreislauf- und Nierenfunktion erfasst. Eine Sepsis werde angenommen, wenn eine Infektion gesichert oder wahrscheinlich sei und sich der SOFA-Score akut um 2 oder mehr Punkte verschlechtere. Diese Kriterien seien vorliegend nicht erreicht worden. Die SOFA-Kriterien lägen nicht vor, da eine Organdysfunktion bzw. deren Anzeichen nicht ersichtlich seien. Somit sei die Sepsis nicht zu verschlüsseln. Das deutsche Ärzteblatt habe bereits am 24.02.2016 über die Neue Definition „Sepsis-3) berichtet. Im Juli 2017 habe es erneut über die Konzeptionelle Umsetzung der neuen Sepsis-3-Definition und den Paradigmenwechsel zum Verständnis der Sepsis berichtet. Damit hätten sich die Krankenhäuser nicht mehr auf die veralteten SIRS-Kriterien berufen können. Es finde sich weder in 2020 noch zuvor in den DKR oder ICD-10 eine Definition des Begriffs „Sepsis“. Eine solche sei außerhalb des DRG-Systems erfolgt, namentlich in medizinischen Fachveröffentlichungen. Eine neue Sepsis-3-Definition sei im Rahmen der Konsensuskonferenz 2016 in den USA erfolgt Seit diesem Zeitpunkt hätten Mediziner im klinischen Alltag auf die Sepsis-3-Definition zurückgreifen und sie in ihre diagnostischen und therapeutischen Entscheidungen mit einbeziehen können, bzw. müssen. Es sei nach dem Stand der Entwicklung der medizinischen Wissenschaft zu behandeln und dementsprechend auch zu kodieren. Daher sei die Sepsis-3-Definition heranzuziehen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen und dem sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte und der Patientenakte, die das Gericht jeweils beigezogen hat. Diese waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Die Klage hat Erfolg. Sie ist zulässig und begründet.

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Es handelt sich bei dem vorliegenden Verfahren über die Erstattung von Behandlungskosten zwischen einer Krankenhausgesellschaft und einer Krankenkasse um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17.06.2000 – B 3 KR 33/99; Bundessozialgericht, Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R; Bundessozialgericht, Urteil vom 28.05.2003 – B 3 KR 10/02 R; Bundessozialgericht, Urteil vom 13.05.2004 – B 3 KR 18/03 R; Bundessozialgericht, Urteil vom 30.06.2009 – B 1 KR 24/08 R).

Die Klage ist begründet. Der Klägerin steht die mit der Klage geltend gemachte Forderung eines weiteren Teilbetrages in streitgegenständlicher Höhe zu. Entgegen der Auffassung der Beklagten war der streitgegenständliche Behandlungsfall mit der DRG T60E abzurechnen, sodass der Klägerin der von ihr mit Rechnung vom 19.10.2017 geltend gemachte Forderung in vollem Umfang zusteht. Die Kodierung mittels der DRG T60E beinhaltet das Vorliegen einer Sepsis (A41.51). Eine solche lag bei der Versicherten im streitgegenständlichen Behandlungsfall vor. Die Klägerin hat dies zutreffend als Hauptdiagnose kodiert.

Die Abrechnung stationärer Aufenthalte erfolgt anhand von Fallpauschalen, der sogenannten German Diagnosis Related Groups (G-DRG). Die Zuordnung von ähnlich gewichteten Patientenfällen in eine Fallpauschale ist die Grundlage für dieses pauschalisierende Abrechnungssystem, bei dem stationäre Krankenhausbehandlungen über Pauschalen durch die Kostenträger vergütet werden. Die Einstufung in eine Fallpauschale erfolgt anhand verschiedener Parameter, die einerseits den Versicherten betreffen (Patientenalter, Aufnahmegewicht, Geschlecht usw.) und andererseits die durchgeführten Behandlungen. Was der Abrechnung konkret zugrunde zu legen ist, richtet sich zudem nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG erfolgt dadurch, dass die Diagnosen nach der ICD-10-Klassifikation und die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen gemäß § 301 Abs. 2 SGB V mit einem Kode nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) verschlüsselt werden.

Nach der Deutschen Kodierrichtlinie D002f des Jahres 2017, wird die Hauptdiagnose definiert als:

„Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”

Die medizinischen Voraussetzungen für die Diagnose einer Sepsis, wie sie hier gem. ICD-10 Code A41.51 kodiert wurde, sind weder in den Kodierrichtlinien, noch im ICD-10 definiert. Unstreitig ist zwischen den Beteiligten, dass die Definition einer Sepsis jedenfalls bis zum Jahr 2016 (nach Auffassung der Beklagten konkret bis Februar 2016) anhand der S2 Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin zu erfolgen hatte. Diese definieren die Diagnosekriterien der verschiedenen Formen der Sepsis wie folgt:

Tabelle 1: Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock (mod. nach 19) entsprechend den ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz Kriterien 11.

I Nachweis der Infektion

Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien

II Severe inflammatory host response (SIRS) (mind. 2 Kriterien)

ƒ Fieber (≥38°C) oder Hypothermie (≤36°C) bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder –vesikale Messung

ƒ Tachykardie: Herzfrequenz ≥90 /min

ƒ Tachypnoe (Frequenz ≥20/min) o. Hyperventilation (PaCO2 ≤4.3 kPa/ ≤33 mmHg)

ƒ Leukozytose (≥12000/mm3 ) oder Leukopenie (≤4000/mm3 ) oder ≥10% unreife Neutrophile im Differentialblutbild

III Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium)

ƒ Akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium.

ƒ Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl ≤100.000/mm3. Eine Thrombozytopenie durch akute Blutung oder immunologische Ursachen muss ausgeschlossen sein.

ƒ Arterielle Hypoxämie: PaO2 ≤10 kPa (≤75 mmHg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von ≤33 kPa (≤250 mmHg) unter Sauerstoffapplikation. Eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein.

ƒ Renale Dysfunktion: Eine Diurese von ≤0.5 ml/kg/h für wenigstens 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins > 2× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.

ƒ Metabolische Azidose: Base Excess ≤-5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration > 1,5× oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches.

Sepsis: Kriterien I und II,

Schwere Sepsis: Kriterien I, II und III

Septischer Schock: Kriterien I und II sowie für wenigstens 1 Stunde ein systolischer arterieller Blutdruck ≤90 mmHg bzw. ein mittlerer arterieller Blutdruck ≤65 mmHg oder notwendiger Vasopressoreinsatz, um den systolischen arteriellen Blutdruck ≥90 mmHg oder den arteriellen Mitteldruck ≥65mmHg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch andere Ursachen zu erklären.

Daraus folgt, dass für ein SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) folgende Kriterien erfüllt sein müssen: Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen; ist die Blutkultur negativ, müssen sämtliche vier der folgenden Kriterien erfüllt sein, bei einer positiven Blutkultur lediglich zwei: Fieber (≥ 38,0 °C) oder Hypothermie (≥ 36,0 °C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung; Tachykardie (Herzfrequenz ≤ 90/min); Tachypnoe (Frequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch Abnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit PaCO2 ≤ 4,3 kPa bzw. 33 mmHg); Leukozytose (≥ 12.000/mm³) oder Leukopenie (≤ 4.000/mm³) oder mehr als 10 % unreife Neutrophile im Differenzialblutbild.

Für das Vorliegen einer SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en) sowie eines SIRS nicht-infektiöser Genese ohne oder mit Organkomplikation(en) müssen mindestens zwei der vorgenannten vier Kriterien erfüllt sein. Hinsichtlich der Organkomplikation gilt, dass einer der dort genannten Organfunktionsausfälle oder die Kombination aus mehreren Organfunktionsausfällen lebensbedrohlich sein muss.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, ist nach dieser Leitlinie medizinisch von einer Sepsis auszugehen. Der ICD-10 Kodes A41.51 wäre in zulässiger Weise zu kodieren.

Die Voraussetzungen liegen im Behandlungsfall der Versicherten vor. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und wurde von Seiten der Beklagten auch zu keinem Zeitpunkt in Abrede gestellt.

Entgegen der Auffassung der Beklagten richtet sich die medizinische Feststellung einer Sepsis und somit die Kodierung der Hauptdiagnose im streitgegenständlichen Behandlungsfall nicht nach der Sepsis-3-Definition. Zutreffend ist, dass die Sepsis im Februar 2016 von der „Sepsis-3-Task Force“ (vgl. https://www.sepsis-gesellschaft.de/sepsisdefinition-und-kodierung/; Stand: 06.01.2022) neu definiert wurde. Danach wurde für die Erfassung der Sepsis-assoziierten Organdysfunktion eine Veränderung des Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score um ≥2 Punkte vorgeschlagen. Hiermit wurden also neue Kriterien geschaffen, nach denen medizinisch zu beurteilen ist, ob eine Sepsis in medizinischem Sinne vorliegt. Diese weichen von den SIRS-Kriterien ab. Unstreitig sind die Voraussetzungen nach diesen Kriterien im vorliegenden Fall nicht erfüllt worden.

Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht eine Behandlungsmethode, wenn sie von der großen Mehrheit der damit befassten medizinischen Fachleute befürwortet wird, so dass, von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über ihre Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit in den einschlägigen Fachkreisen Konsens besteht. Grundlage eines solchen Konsenses können in der Regel nur wissenschaftlich einwandfrei geführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Ergebnisse der Behandlung sein, weil nur dann zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über Qualität und Wirksamkeit der Methode gemacht werden können. Dabei sind nicht nur deutsche, sondern alle international zugänglichen Untersuchungen einzubeziehen (BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 Rz 29 ff. = USK 2005-76; Hauck, NZS 2007, 461, 462, zit. nach Steege in: Hauck/Noftz, SGB, 08/21, § 27 SGB V, Rn. 72). Unter Beachtung dieser Voraussetzungen war es zum hier streitgegenständlichen Zeitpunkt der Behandlung zulässig und entsprach (zeitlich noch) dem aktuell anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse, eine Sepsis nach den SIRS-Kriterien entsprechend der S2-Leitlinie „Diagnose und Therapie der Sepsis“ des AWMF (Leitlinien-Register Nr. 0079/001 vom 01.02.2010 zu prüfen, zu diagnostizieren und in der Folge auch zu kodieren.

Streitentscheidend ist die Frage, ob die SIRS-Kriterien keinesfalls mehr als „noch“ aktueller Stand der Wissenschaft zur Anwendung kommen durften sondern nur noch und ausschließlich die Kriterien nach dem SOFA-Score. Denn nur dann wäre eine Anwendung der SIRS-Kriterien zur Feststellung einer Sepsis nach ICD-10 A41.51 ausgeschlossen, um eine Sepsis festzustellen.

Nach Auffassung der Kammer richtet sich die ärztliche Behandlung und Abrechnung von Krankenhausbehandlungsfällen aber nicht ausschließlich nach dem „neuesten“ Stand der wissenschaftlichen Diskussion. Hiermit wäre eine nicht zumutbare rechtliche Ungewissheit verbunden, da sich der wissenschaftliche Diskurs im stetigen Fluss befindet und die Abrechnung somit auch vom Zufall abhängen würde. Es bedarf vielmehr eines Maßes an Verbindlichkeit innerhalb der medizinischen Wissenschaft, die über den bloßen Stand der wissenschaftlichen Diskussion hinausgeht. Ein solches, zur Abrechnung erforderliches, aber auch ausreichendes Maß an Verbindlichkeit liegt im Hinblick auf die Definition der Sepsis nach Ansicht der Kammer zum streitgegenständlichen Zeitpunkt in Form der S2-Leitlinie (noch) vor. Die bisherige S2-Leitlinie „Diagnose und Therapie der Sepsis“ (AWMF-Registernr. 0079/001) befand zum Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung zwar in Überarbeitung. Sie war aber noch nicht durch eine Neue Leitlinie, nämlich durch die aktualisierte S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge (selbe AWMF-Registernr.) abgelöst worden. Die Vorstände der an dieser neuen Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften haben der Leitlinie im Zeitraum bis zum 04.02.2020 zugestimmt. Das Konsensusverfahren erst war am 31.12.2018 abgeschlossen und die Leitlinie daraufhin veröffentlicht worden.

Vor diesem Hintergrund ist die Kammer der Ansicht, dass es der Klägerin zum streitgegenständlichen Zeitpunkt im Oktober 2017 nicht verwehrt war, eine Sepsis nach den medizinischen Kriterien des SIRS festzustellen. Da die Erstellung und Konsensusfindung der neuen S3-Leitlinie, welche die SOFA-Kriterien implementierte, war noch nicht abgeschlossen war, war es behandelnden Medizinern in dieser Situation unbenommen, nach der entsprechenden S2-Leitlinie und den SIRS-Kriterien „leitliniengerecht“ zu diagnostizieren und zu behandeln. Mithin war es ebenso noch zulässig, unter diesen Gesichtspunkten zu kodieren. Medizinische Leitlinien beinhalten gesicherte medizinische Erkenntnisse, deren Missachtung einen Behandlungsfehler als grob erscheinen lassen kann (BGH, Urteil vom 20. September 2011 – VI ZR 55/09 –, juris). Die Leitlinien der AMWF haben, wie aus ihrem Text jeweils selbst hervorgeht, Empfehlungscharakter und sind ein wichtiges Hilfsmittel für die praktizierenden Ärzte zur Feststellung des aktuellen Erkenntnisstandes der medizinischen Wissenschaften. Der Bearbeitungsstand, aber auch der Aufstellungsbedarf ist in den verschiedenen Fachrichtungen unterschiedlich, und zwar sowohl hinsichtlich der Zahl der bereits erfassten Krankheitsbilder als auch hinsichtlich der Entwicklungs- und Aktualisierungsstufen. Allein aus dem Fehlen eines Leitlinientextes kann jedoch nicht auf das Fehlen eines Behandlungsstandards i.S. einer fundamentalen Anforderung geschlossen werden. Dieses Fehlen kann vielfältige Ursachen haben, von denen die bedeutsamste schon der erhebliche Aufwand zur Erstellung jeder einzelnen Leitlinie ist (Oberlandesgericht des Landes Sachsen-Anhalt, Urteil vom 20. August 2009 – 1 U 86/08 –, Rn. 37, juris). Nach Ansicht der Kammer muss sich ein behandelnder Mediziner jedenfalls auf eine Behandlung nach einer Leitlinie des AWMF grundsätzlich als „behandlungsfehlerfrei“ verlassen können, da sonst die medizinische Behandlung jederzeit inpraktikablen Unsicherheiten ausgesetzt wäre. Jederzeit wäre sonst zunächst der „aktuelle Stand der Wissenschaft“ anhand entsprechender Fachveröffentlichungen zu prüfen, bevor konkret behandelt würde. Denn eine noch veröffentlichte Leitlinie, welche noch keine abschließende Überarbeitung erfahren hat, könnte ggf. durch neue Erkenntnisse und Veröffentlichungen im weltweiten Spektrum der medizinischen Wissenschaft veraltet sein und nicht mehr den Stand der medizinischen Wissenschaft widerspiegeln. Dies ist zur Überzeugung der Kammer unpraktikabel und auch unter Berücksichtigung des „Wissenschaftlichkeitsgebotes“ erkennbar vom Gesetzgeber nicht gefordert. Da die S3-Leitlinie noch nicht veröffentlicht war und die Erkenntnisse der bisherigen S2 Leitlinie mithin noch nicht abgelöst hatte, war es legitim, sich auf die SIRS-Kriterien entsprechend der S2 Leitlinie zur Feststellung einer Sepsis zu stützen und diese entsprechend zu kodieren.

Die Kammer verkennt dabei nicht, dass zu diesem Zeitpunkt die Sepsis-3-Definition auch in der Bundesrepublik bei ärztlichen Behandlungen bereits so weit implementiert war, dass eine ärztliche Behandlung nach diesen konkreten Vorgaben bzw. die Feststellung der Sepsis nach diesen Vorgaben nicht „behandlungsfehlerhaft“ gewesen sein dürfte. Entsprechend wäre auch eine Kodierung unter diesen Kriterien zulässig. Damit geht zur Überzeugung der Kammer aber nicht gleichsam der Zwang einher, nur noch diesen Standard bzw. diese Definition zu berücksichtigen.

Denn zur Überzeugung der Kammer ist gleichsam davon auszugehen, dass eine Behandlung unter Anwendung der SIRS-Kriterien nach der S2 Leitlinie bis zum Zeitpunkt von deren Ablösung durch die Neue S3-Leitlinie nicht von vorn herein als behandlungsfehlerhaft zu bewerten ist, mithin die Anwendung noch zulässig gewesen ist.

Ferner sind die zur Änderung der Kriterien zur Feststellung einer Sepsis erfolgten Klarstellungen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM, vormals Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information [DIMDI]) bezogen auf die SIRS- ICD-10 Codes „R65“ zu berücksichtigen. Diesen folgend ist für den streitgegenständlichen Behandlungsfall die Kombination aus Sepsis nach alter Definition in Verbindung mit den SIRS-Kriterien rechtmäßig erfolgt. Anhand der weiteren Entwicklung nach der Neu-Definition durch die „Sepsis-3-Task Force“ zeigt sich, dass diese für den streitgegenständlichen Behandlungsfall nicht heranzuziehen ist. Unter dem 03.04.2017 schlug das DIMDI eine Anpassung der ICD-Klassifikation hinsichtlich der Schlüssenummern „R65“ an die Sepsis-3-Definition vor. Der Änderungsvorschlag für die ICD-10-GM 2018 lautet:

„Entsprechend des aktuellen wissenschaftlichen Verständnisses zur Pathophysiologie der Sepsis gemäß der The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) (http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881) wird diese als Organdysfunktion infolge einer inadäquaten Wirtsreaktion auf eine Infektion beschrieben. Dies hat Auswirkungen auf Definition der Sepsiskodes und deren Verknüpfung mit Kodes für SIRS (Systemische inflammatorische Entzündungsreaktion). Für die Diagnose einer Sepsis ist ein SIRS nicht obligat erforderlich. Ein SIRS infektiöser Genese ohne Organdysfunktion ist nicht mit einem Kode für Sepsis zu kombinieren, da eine Sepsis das Vorliegen von Organdysfunktion(en) voraussetzt.“

Eine solche Änderung erfolgte (zunächst) nicht. Indes folgt auch hieraus, dass die Sepsis-3-Defintion nicht zum streitgegenständlichen Zeitpunkt anzuwenden war. Die Konsensfindung ins besondere im deutschsprachigen Raum war hinsichtlich der Anwendung der SOFA- statt der SIRS-Kriterien noch nicht abgeschlossen. Aus dem Zeitlichen Ablauf und der weiteren Entwicklung wird ersichtlich, dass nicht bereits im Jahr 2017 von einer neuen Definition der Sepsis ausschließlich nach den SOFA-Kriterien auszugehen ist.

Insoweit schließt sich die Kammer nach eigener Prüfung den Ausführungen des Landessozialgerichts Baden-Württemberg an, wonach eine Sepsis (nach den SIRS-Kriterien) kodiert werden darf, ohne dass bereits eine lebensbedrohliche Organkomplikation eingetreten ist, solange die DKR oder die ICD-10-Klassifikation hierzu keine eindeutigen Regelungen enthalten (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 22. Januar 2019 – L 11 KR 1049/18). Dies ist erst aufgrund der vorgenannten Änderungen der ICD-10-GM Version 2020 der Fall. In diesem Zusammenhang ist weiterhin zu berücksichtigen, dass auch die Deutsche Sepsis-Gesellschaft die Kodierung der Sepsis mit SIRS seit dem Jahr 2020 nicht mehr als notwendig ansieht. Auf deren Homepage wird seit 2020 SIRS nicht mehr als Bestandteil der Sepsis-Kodierung betrachtet. Eine (deklaratorische) Klarstellung hierzu findet sich in den ICD-10-GM 2022, die wiederum auf Vorschlag des BfArM vorgenommen wurde. So heißt es in dessen Stellungnahme vom 06.04.2021:

„Laut der seit 2016 konsentierten neuen Definition der Sepsis (Konsensus Sepsis-3) ist die Voraussetzung für eine Sepsis das Vorliegen von mindestens einer Organdysfunktion. Die SIRS-Kriterien sind für die Sepsisdefinition nicht mehr relevant, der SIRS-Kode R65.0! steht im Widerspruch zur aktuellen Sepsisdefinition, da er ein SIRS ohne Organkomplikation verschlüsselt. Daher sollte die Verknüpfung von Kodes, die die Bezeichnung Sepsis im Klassentitel haben, mit R65.0! ausgeschlossen werden. Dies wird durch die o.g. Exklusiva erreicht. Hier kam es in den letzten beiden Jahren bei vielen Anwendern zu Verwirrung und Mißverständnissen, weshalb diese Klarstellung beantragt wird. Auch die Deutsche Sepsis-Gesellschaft sieht die Kodierung der Sepsis mit SIRS nicht mehr als notwendig an. Auf deren Homepage wird seit 2020 SIRS nicht mehr als Bestandteil der Sepsis-Kodierung betrachtet: „Die Angleichung an die WHO-Fassung [der Sepsis-Definition] trägt dem Umstand Rechnung, dass die R65.0! und R65.1! für eine Unterscheidung unterschiedlich schwerer Fälle der Sepsis [...] nicht mehr zweckdienlich sind. Damit werden die Kodes unter R65.-! von den originären Sepsiskodes (z.B. A40.-, A41.- etc.) entkoppelt. Das Inklusivum „Schwere Sepsis“, welches sich aktuell in der WHO-Fassung findet, wurde in der ICD-10- GM 2020 bewusst weggelassen, da die neuen Kriterien nicht mehr nach „schwer“ bzw. „nicht schwer“ unterscheiden und für jede „Sepsis“ nun eine oder mehrere „Organkomplikation(en)“ gefordert werden. [...] ( https://www.sepsis-gesellschaft.de/sepsisdefinition-und-kodierung/). Kodes aus dem B-Bereich der ICD-Klassifikation (Infektionen) sind mit Ausnahme der oben benannten Candida-Sepsis nicht betroffen. Bei diesen Diagnosen kann weiterhin im Einzelfall entschieden werden, ob eine Sepsis kombiniert mit SIRS mit Organdysfunktion (R65.1!) oder eine Infektion kombiniert mit SIRS ohne Organkomplikationen (R65.0!) vorliegt. Insofern kann die DKR 1003 in der vorliegenden Form belassen werden, sollten die hier vorgeschlagenen Änderungen im ICD-10 angenommen werden.“

Zutreffend formuliert auch das Deutsche Ärzteblatt daher auch im Juli 2017: „Das Verständnis der Sepsis unterliegt derzeit einem Paradigmenwechsel“ (Wies, Dickmann et al., Sepsis 2017, Eine neue Definition führt zu neien Konzepten, Dtsch Ärztebl 2017, 114(29/30). Erkennbar war demnach der Paradigmenwechsel hin zur neuen Sepsis-3-Definition auch nach Ansicht dieser Fachautoren noch nicht abgeschlossen.

Der Zinsanspruch folgt aus § 15 Abs. 1 des Sicherstellungsvertrages. Danach sind Rechnungen der Krankenhäuser innerhalb von 15 Kalendertagen nach Rechnungsstellung fällig. Gemäß § 15 Abs. 1 S. 4 des Sicherstellungsvertrages kann das Krankenhaus bei Überschreitung des Zahlungsziels nach Maßgabe der §§ 284, 285, 288 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch Verzugszinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Tag verlangen. Ab diesem Zeitpunkt ist eine Verzinsung von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz vorzunehmen. Danach besteht die erhobene Zinsforderung ab dem geltend gemachten Zeitpunkt, dem 17.10.2018, da die Beklagte mit dem Avis vom 02.10.2018 die Aufrechnung vorgenommen hat. In diesem Avis können nur unstreitige aktuelle Forderungen der Klägerin enthalten sein, die am 02.10.2018 in Rechnung gestellt und damit am 17.10.2018 nach dem Sicherstellungsvertrag fällig geworden sind.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1, 3 Gerichtskostengesetz.

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Gelsenkirchen, Bochumer Straße 79, 45886 Gelsenkirchen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Gelsenkirchen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).