Sozialgericht Gelsenkirchen, 19. Kammer — S 19 KR 123/23 KH

Die Beteiligten streiten über die Entstehung und die Verjährung eines Anspruchs auf eine Aufwandspauschale.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Im Jahr 2016 behandelte sie dort die bei der Beklagten Versicherte B N, geb. am 00.00.0000, in der Zeit vom 15.01.2016 bis 20.01.2016 stationär. Die Rechnung der Klägerin beglich die Beklagte und beauftragte sodann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Abrechnungsprüfung. Der MDK gelangte mit Gutachten vom 04.05.2016 zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht gegeben gewesen sei. Daraufhin machte die Beklagte gegenüber der Klägerin einen Erstattungsanspruch geltend, welchen sie im Wege der Aufrechnung mit unstreitigen Forderungen aus anderen Behandlungsfällen befriedigte. Anschließend erfolgt unter dem Aktenzeichen S 17 KR 1086/20 ein Klageverfahren vor dem hiesigen Gericht, mit dem sich die Klägerin gegen die Aufrechnung des behaupteten Anspruchs aus dem Behandlungsfall B N wandte. Das Verfahren endete mit Annahme eines Anerkenntnisses im September 2021.

Mit Schreiben vom 27.10.2021 stellte die Klägerin der Beklagten daraufhin eine Aufwandspauschale i.H.v. 300,00 Euro in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Zahlung der Aufwandspauschale mit der Begründung ab, dass der Anspruch verjährt sei.

Mit der am 01.03.2023 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren auf Zahlung einer Aufwandspauschale weiter. Der Anspruch sei erst mit Annahme des Anerkenntnisses im Klageverfahren S 17 KR 1086/20 entstanden. Erst zu diesem Zeitpunkt habe die anspruchsbegründende Tatsache, dass die MDK Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe, endgültig festgestanden. Demnach sei der Anspruch bei Geltung der vierjährigen Verjährungsfrist im Sozialrecht zum Zeitpunkt der Klageerhebung auch nicht verjährt.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 300,00 Euro nebst 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Zinssatz seit Rechtshängigkeit zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte vertritt die Auffassung, der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale sei bereits nicht entstanden, da die MDK Prüfung, welche ihren Abschluss mit dem Gutachten vom 04.05.2016 gefunden habe, nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe. Ein späteres Anerkenntnis in einem sich anschließenden Gerichtsverfahren erfülle diese Voraussetzung nicht. Sofern hiervon abweichend dennoch von einer Entstehung des Anspruchs auszugehen sei, sei der Anspruch bereits mit Abschluss des MDK Prüfverfahrens im Jahr 2016 entstanden und vor Klagerhebung mit Ablauf des Jahres 2019 verjährt. Für den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale gelte die allgemeine im Zivilrecht geltende dreijährige Regelverjährungsfrist, nicht jedoch die im Sozialrecht geltende vierjährige Verjährungsfrist, da es sich bei der Aufwandspauschale nicht um eine Sozialleistung handele.

Das Gericht hat die Akten des vor dem hiesigen Gericht geführten Klageverfahrens S 17 KR 1086/20 beigezogen und die Beteiligten hiervon in Kenntnis gesetzt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des übrigen Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der von den Beteiligten eingereichten Verwaltungs- bzw. Krankenakte und der beigezogenen Akte des Verfahrens S 17 KR 1086/20 Bezug genommen.

Die zulässige Klage ist mit Ausnahme des Anspruchs auf Prozesszinsen für einen Tag begründet.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € aus dem am 01.01.2020 in Kraft getretenen § 275c Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), der an die Stelle des gleichlautenden § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V a.F. getreten ist. Der Anspruch ist im Jahr 2021 mit der Annahme des Anerkenntnisses im Klageverfahren S 17 KR 1086/20 entstanden und zugleich fällig geworden, so dass er - ungeachtet der Frage, ob eine Verjährungsfrist von zwei, drei oder vier Jahren einschlägig ist - bei Klageerhebung am 01.03.2023 noch nicht verjährt war.

Gemäß § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Nach Satz 2 hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt.

Die Frage, wann die die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt bzw. der Zeitpunkt der Anspruchsentstehung ist in der Rechtsprechung umstritten. Nach Auffassung der Kammer entsteht der Anspruch auf Aufwandspauschale nicht bereits dann, wenn die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst abgeschlossen ist, sondern in dem Zeitpunkt, in dem entweder die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus anzeigt, dass die Abrechnung in Folge der Prüfung im Ergebnis endgültig nicht beanstandet wird oder aber im Falle einer Beanstandung, wenn die Abrechnung durch rechtskräftiges Urteil als zutreffend bestätigt wird (so auch Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 24. August 2023 – L 5 KR 179/22 –, juris). Denn erst zu diesem Zeitpunkt steht endgültig fest, dass die die eingeleitete Prüfung nicht zu einer Abrechnungsminderung führt. Der entgegenstehenden Ansicht, wonach der Anspruch auf Aufwandspauschale bereits dann fällig werde, sobald dem Krankenhaus der Aufwand entstanden sei (so Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg, Urteil vom 08.12.2016 – L 1 KR 508/14 –, juris), folgt die Kammer demgegenüber nicht. Danach stehe der Anspruch unter der auflösenden Bedingung, dass eine Minderung des Abrechnungsbetrages unterbleibt. Zunächst legt der einfach formulierte Wortlaut das Konstrukt einer auflösenden Bedingung nicht nahe. Aus Sicht der Kammer ist auch der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ein derartiges Verständnis nicht zu entnehmen. Soweit das Bundessozialgericht in der Entscheidung vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R – (juris Rn. 10) ausgeführt hat: „Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags, entfällt die Aufwandspauschale“, ergibt sich hieraus weder, dass es sich bei der Verwendung des Begriffs „entfällt“ um eine auflösende Bedingung handele noch ist erkennbar, dass das Bundessozialgericht tatsächlich eine Aussage zur Entstehung und Fälligkeit des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale treffen wollte (so auch Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 18.10.2023 - L 16 KR141/20 -, juris). Auch die Formulierung des Bundessozialgerichts im Urteil vom 12.07.2020 - B 1 KR 15/19 R- (juris Rn. 14), es handele sich um einen „gestreckten Tatbestand“, ist aus Sicht der Kammer nicht dahingehend zu bewerten, dass die Minderung des Abrechnungsbetrages als auflösende Bedingung zu verstehen sein sollte. Vielmehr ist sie vor dem Hintergrund nachvollziehbar, dass die erforderlichen Voraussetzungen für die Anspruchsentstehung in Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (a.F.) bzw. nunmehr § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V, nämlich die Abrechnungsprüfung und die Minderung des Abrechnungsbetrages zwangsläufig nur nacheinander eintreten können. Der Anspruch entsteht jedoch nicht bereits bei Vorliegen des ersten Tatbestandsmerkmals, sondern erst dann, wenn alle Voraussetzungen eingetreten sind (so auch Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 24.08.2023 - L 5 KR 179/22-, juris Rn. 25). Gegen die Entstehung bzw. Fälligkeit bereits mit Entstehung des Aufwands für das Krankenhaus spricht aus Sicht der Kammer auch, dass die Krankenhäuser den Anspruch auf Aufwandspauschale dann vorsorglich in jedem Prüffall geltend machen könnten. Dies wiederum widerspricht der gesetzgeberischen Intention regulatorisch auf ausufernde Prüfverfahren einzuwirken.

Nach den vorgenannten Maßstäben ist der Anspruch auf Aufwandspauschale mit der Abgabe des Anerkenntnisses im Verfahren S 17 KR 1086/20 im Jahr 2021 entstanden, da erst zu diesem Zeitpunkt endgültig feststand, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat. Insoweit steht die Abgabe des Anerkenntnisses der Bestätigung der Abrechnung durch rechtskräftiges Urteil gleich. Dies gilt nach Auffassung der Kammer auch dann, wenn sich das Anerkenntnis wie vorliegend auf eingeklagte andere unstreitige Forderungen bezieht, gegen welche die Beklagte mit ihrem vermeintlichen Erstattungsanspruch infolge der umstrittenen Abrechnungsprüfung die Aufrechnung (Verrechnung) erklärt hat. Im Falle eines Urteils bewirkt § 141 Abs. 2 SGG eine Rechtskrafterstreckung auf die Entscheidung, dass die Gegenforderung (hier die Erstattungsforderung der Beklagten) nicht besteht, bis zur Höhe des aufgerechneten Betrages (so auch a.a.O., juris Rn. 27). Das von der Beklagten im Verfahren S 17 KR 1086/20 erklärte Anerkenntnis der unstreitigen anderen Forderungen führte hinsichtlich der aufgerechneten Erstattungsforderung gleichermaßen ein verbindliches Ende mit dem Ergebnis herbei, dass der Abrechnungsbetrag nicht mehr gemindert ist. Mangels besonderer gesetzlicher Regelung trat nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 271 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) zugleich mit der Entstehung des Anspruchs dessen Fälligkeit ein.

Unter Berücksichtigung des vorgenannten Zeitpunktes der Entstehung und der Fälligkeit des Anspruchs nach § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V steht dem Anspruch auch nicht die von der Beklagten geltend gemachte Einrede der Verjährung entgegen. Denn unabhängig davon, ob für den Anspruch eine zweijährige Verjährungsfrist unter entsprechender Anwendung von § 109 Abs. 5 SGB V, die allgemein im Sozialrecht geltende Verjährungsfrist von vier Jahren oder die dreijährige Verjährungsfrist nach § 195 BGB zur Anwendung gelangt, war die Verjährungsfrist zum Zeitpunkt der Klageerhebung am 01.03.2023 nicht abgelaufen.

Der auf § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 291 Satz 1 Halbsatz 1, Satz 2, § 288 Abs. 1 Satz 2 BGB beruhende Zinsanspruch der Klägerin besteht abweichend vom Klagantrag erst ab dem 02.03.2023, einen Tag nach Rechtshängigkeit. Der Lauf des Zinsanspruchs einer gesetzlich von dem Eintritt der Rechtshängigkeit ab zu verzinsenden Geldschuld beginnt mit dem nachfolgenden Tag (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R , juris Rn. 39 mit weiteren Nachweisen). Vor diesem Hintergrund rechtfertigt sich die tenorierte Klageabweisung im Übrigen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 S 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 S. 1 und S. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO ), diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 52 Abs. 3 sowie § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz (GKG ). Die Kostenentscheidung berücksichtigt, dass die Beklagte nur zu einem ganz geringen Teil unterlegen ist.

Die Berufung war nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Diesbezüglich verweist die Kammer darauf, dass eine Entscheidung der streitigen Rechtsfrage über den Entstehungszeitpunkt des Anspruchs auf eine Aufwandspauschale in dem vor dem Bundessozialgericht anhängigen Revisionsverfahren B 1 KR 23/23 R zu erwarten sein dürfte.