Sozialgericht Köln, 21. Kammer — S 21 KR 3491/18

Streitig ist die Befreiung von Zuzahlung für Zahnersatz (Eigenanteil).

Der Kläger ist Rentner und bei der Beklagten krankenversichert. Er bezieht eine monatliche Altersversorgung (Rente) iHv 2837,88 Euro. Der geschiedene Kläger schuldet seiner Ex-Ehefrau rückständige Unterhaltszahlungen iHv ca. 48.381,-Euro (Stand 6.12.2017) und seinem Sohn iHv 37.837,- Euro (Stand 16.12.2014). Die Gläubiger betreiben gegen den Kläger Zwangsvollstreckungsmaßnahmen (Pfändungsüberweisungsbeschlüsse vom 15.5.2012 -Amtsgericht Nordhorn Az. 4 aM 972/12- und vom 21.1.2015 Amtsgericht Nordhorn Az. 4 aM 2476/14). Gemäß des Beschlusses des Amtsgerichtes Nordhorn vom 23.2.2018 (Az. 4 aM 2476/14) dürfen dem Kläger von der Rente iHv 2837,88 Euro bis zur Deckung des Gläubigeranspruchs für seinen eigenen notwendigen Unterhalt 800,-Euro zuzüglich 536,36 Euro monatlich (Krankenversicherung -und Pflegeversicherungsbeiträge) verbleiben sowie zur Erfüllung der seiner gesetzlichen Unterhaltspflicht gegenüber seiner Ehefrau der nach § 850c ZPO pfändbare Betrag. Nach dem vorgelegten Beschluss des OLG Celle vom 12.12.2018 (Az 12 UF 199/18) zahlt der Kläger ab 1.10.2017 an die Ex-Ehefrau monatlichen Unterhalt iHv 200,- Euro.

Nach Vorlage des Heil- und Kostenplanes (Nr. 16741) vom 3.5.2018 mit geschätzten Behandlungskosten iHv 2315,85 Euro ( Zahnversorgung) und des Heil- und Kostenplanes (Nr. 16740) vom 3.5.2018 mit geschätzten Behandlungskosten iHv 456,72 Euro (Interimsversorgung) und eines Antrag auf Befreiung vom Eigenanteil aufgrund eines Härtefalls bewilligte die Beklagte mit Bescheid vom 23.5.2018 zu dem Heil- und Kostenplan Nr. 16741 (Zahnersatz) den gesetzlich festgelegten Zuschuss iHv 1094,79 Euro (Regelversorgung). Eine vollständige Übernahme der Eigenanteilskosten für die Zahnersatzversorgung (Härtefall) lehnte sie ab.

Der Kläger erhob Widerspruch gegen die Nichtbewilligung des Härtefallantrages. Sein Einkommen werde aufgrund hoher, titulierter Unterhaltsrückstände gepfändet, ihm stehe daher nur der Pfändungsfreibetrag zur Verfügung. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.10.2018 zurück. Die Kostenbeteiligung für die Interimsversorgung und die vollständige Übernahme von Eigenanteilskosten für die Versorgung mit Zahnersatz (Härtefall) seien abgelehnt worden. Der Kläger wende sich mit seinem Widerspruch gegen die Nichtbewilligung des Härtefallantrages. Die Voraussetzungen für die Härtefallregelungen nach §§ 55 Abs. 2 und Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -Gesetzliche Krankenversicherung- (SGB V) seien nicht erfüllt. Die maßgebliche Einkommensgrenze für die Anwendung von § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V betrage im Jahr 2018 für einen 1-Personenhaushalt 1218,00 Euro. Die monatlichen Bruttoeinnahmen des Klägers würden diesen Betrag übersteigen. Soweit der Kläger das pfändungsfreie Existenzminimum als maßgeblich ansehe und nicht die Altersrente iHv 2837,88 Euro (abzüglich des Unterhalts von monatlich 1000,- Euro) sei darauf hinzuweisen, dass sich Unterhaltszahlungen vermindernd auf die Einnahmen auswirkten, während Pfändungen nicht zu einer Minderung der berücksichtigungsfähigen Einnahmen führten.

Der Kläger hat am 16.11.2018 Klage erhoben. Er rügt, die Beklagte berücksichtige bei ihrer Einkommensberechnung nicht, dass sein Einkommen bis auf den Pfändungsfreibetrag gepfändet würde. Die titulierten Unterhaltszahlungsverpflichtungen seien von den Bruttoeinnahmen abzuziehen, weil nur dadurch seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit festgestellt werden könne, die für die Härtefallregelung entscheidend sei.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 4.7.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.10.2018 aufzuheben und seinem Härtefallantrag zur Kostenübernahme stattzugeben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist bei ihrer Auffassung geblieben und verweist auf das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenbandes und der Verbände der Krankenkasse auf Bundesebene vom 4.12.2013 zu Einnahmen zum Lebensunterhalt. Es seien in Anlehnung an dieses Rundschreiben stets die Einnahmen zu berücksichtigen, die dem Berechtigten zustünden, nicht der Betrag nach Pfändungen bzw. sonstige Abtretungen.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger wird durch den angefochtenen Bescheid vom 23.5.2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17.10.2018 nicht beschwert nach § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), denn der Bescheid ist rechtmäßig. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf eine Freistellung von Kosten für Zahnersatz nach dem Heil- und Kostenplan vom 3.5.2018 (Nr. 16741) bzw. kann hierzu keinen höheren Zuschuss als den bewilligten Festzuschuss iHv 1094,79 Euro verlangen.

Soweit ersichtlich, ist die Ablehnung der Übernahme von Kosten für die Interimsversorgung (Heil- und Kostenplan vom 3.5.2018 –Nr. 16740-) nicht streitig. Der Kläger hat im Klageverfahren hierzu nichts vorgetragen; vielmehr hat er sich zu der mit Bescheid vom 23.5.2018 erfolgten Ablehnung des Härtefallantrages (bezüglich Kosten- und Heilplan vom 3.5.2018 –Nr. 16741-) eingelassen und die Stattgabe des Härtefallantrages beantragt.

Nach § 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs.1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50 vom Hundert der nach § 57 Abs.1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung (Satz 2).

Nach § 55 Abs. 2 Satz 1 SGB V haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn

1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach §18 des Vierten Buches nicht überschreiten,

2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder

3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden (Satz 2).

Im Fall des Klägers ist von vorneherein nur ein Härtefall im Sinne von Nr. 1 in Betracht zu ziehen. Danach dürfen die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 40% der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV nicht überschreiten. Die für das Jahr 2018 als Antragsjahr maßgebliche Einnahmengrenze liegt bei 1218,00 Euro. Zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Einnahmen des Versicherten (einschließlich gesetzliche Abzüge), die dem tatsächlichen allgemeinen Lebensunterhalt dienen (BSGE 71, 299, 301=SozR 3-2500 § 61 Nr. 2) Das sind alle wiederkehrenden und einmaligen Bezüge und geldwerten Zuwendungen, hierzu zählen insbesondere auch der Bruttobetrag von Renten und Versorgungsbezügen. Beträge, die an Dritte abgezweigt werden, führen -ebenso wie die von Einnahmen zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung zu entrichtenden Beiträge- nicht zur einer Minderung der berücksichtigungsfähigen Einnahmen (juris PK SGB V, § 62 Rdn. 43, Hauck/Noftz SGB V § 62 Rdn. 66) . An dieser Stelle kann dahinstehen, ob -wie der Kläger vertritt- die Abzweigungsbeträge durch Pfändungen bzw. die Unterhaltszahlung, die von der Rente iHv 2837,-Euro einbehalten werden, bei der Bestimmung der monatlichen Bruttoeinnahmen nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V mindernd zu berücksichtigen sind. Denn die vom Altersversorgungswerk überwiesene und bereits um gepfändete Unterhaltszahlungen bereinigte Rente des Klägers beträgt 1336,36 Euro und liegt damit oberhalb der maßgebenden Einkommensgrenze von 1218,- Euro. Die an die Krankenversicherung und Pflegeversicherung aufzubringenden Beiträge iHv 536,36 Euro führen zu keiner weiteren Minderung der Bruttoeinnahmen. Auf den mit Beschluss des Amtsgerichtes Nordhorn vom 23.2.2018 (Az. 4 aM 2476/14) ausgewiesenen Pfändungsfreibetrag iHv 800,- Euro (Unterhalt) ist zur Bestimmung der monatlichen Bruttoeinnahmen iSd § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V nicht abzustellen.

Auch die Voraussetzungen für einen teilweisen Zuschuss nach § 55 Abs. 3 SGB V liegen nicht vor. Nach § 55 Abs. 3 Satz 1 SGB V haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen (Satz 2). Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten (Satz 3).

Maßgebliche Rechenfaktoren sind hier zunächst die Belastungsgrenze nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V iHv 40% der monatlichen Bezugsgröße und die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bezüglich der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt gelten nach dem Sachzusammenhang die nach § 55 Abs. 2 maßgeblichen Grundsätze. Danach gehören zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind, damit auch -wie oben bereits dargelegt- Renten und Versorgungsbezüge. Die tatsächliche Verwendung der Einnahmen zum Lebensunterhalt ist ohne Bedeutung, ausreichend ist, dass sie zum Lebensunterhalt zu dienen geeignet sind (BSG SozR 3-2500 § 61 Nr. 8; Hauck/Noftz SGB V § 55 Rdn. 73). Beträge, die an Dritte abgezweigt werden, führen nicht zu einer Minderung der berücksichtigungsfähigen Einnahmen. Infolgedessen sind Abzweigungsbeträge, die z.B. auf eine Aufrechnung, Verrechnung, Abtretung oder Pfändung zurückzuführen sind, gleichwohl bei der Feststellung der Einnahmen zum Lebensunterhalts zu berücksichtigen (Hauck/Noftz SGB V § 62 Rdn. 66). Dies ist konsequent, weil die Versichertengemeinschaft bzw. die Beitragszahler nicht für Verbindlichkeiten/Schulden des einzelnen Versicherten haften sollen.

Soweit der Kläger Bezug auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.9.2007 (-B 1 KR 7/07 R-) nimmt, ergibt sich hieraus keine andere Beurteilung, denn dort sind Aufwendungen (Werbungskosten), die zur Erzielung der Einnahmen (aus Vermietung und Verpachtung) nötig waren, von den Einnahmen abgezogen worden. Diese Fallkonstellation ist hier nicht übertragbar, denn die von der Rente abgezogenen Pfändungsbeträge sind von dem Kläger nicht zur Erzielung der Rentenbeträge aufgewandt worden. Bei der Altersrente (2837,88 Euro) handelt es sich um tatsächlichen Einnahmen, die die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des Klägers widerspiegelt. Dass der Kläger von der Rente Pfändungen bedienen muss wegen in der Vergangenheit nicht geleisteter Unterhaltszahlungen (Unterhaltsrückstände), kann nicht zur Minderung der Bruttoeinnahmen führen. Bei der Zuschussberechnung ist das monatliche Renteneinkommen iHv 2837,00 Euro nicht um die Pfändungsbeträge zu mindern.

Die Beklagte hat allerdings im Verwaltungsverfahren mit Schreiben vom 8.8.2018 dargelegt, dass Unterhaltszahlungen an geschiedene Ehegatten oder Kinder von den Bruttoeinnahmen abgezogen werden können. Dies ergibt sich aus dem „Gemeinsamen Rundschreiben des GKV Spitzenverbandes und der Verbände der KK zu Einnahmen zum Lebensunterhalt“, wobei es sich insoweit nur um laufende Unterhaltszahlungen handeln kann, nicht aber um rückständige Unterhaltszahlungen (als Schulden). Der Kläger hat gemäß des Beschlusses des OLG Celle vom 12.12.2018 (Az 12 UF 199/18) an die Ex-Ehefrau ab Oktober 2017 einen laufenden Unterhalt iHv monatlich 200,- Euro zu zahlen. Berücksichtigt man diesen laufenden Unterhalt und mindert den Rentenbetrag iHv 2837,88 Euro um diesen Betrag, sind Bruttoeinnahmen iHv 2637,88 Euro der Berechnung nach § 55 Abs. 3 SGB V zugrunde zu legen und es errechnet sich kein Zuschussbetrag:

Kosten Zahnersatz 2315,85 Euro

Festzuschuss 1094,79 Euro

Verbleibender Betrag 1221,06 Euro

Bruttoeinnahmen des ledigen Klägers 2637,88 Euro

40% der Bezugsgröße (2018) 1218,00 Euro

Differenz 1419,88 Euro

Dreifache Differenz 4 259,64 Euro

Festzuschuss minus dreifache Differenz -3164,85 Euro

Zusätzlich zu erstattender Betrag 0,00 Euro

Soweit der Kläger zur Deckung des Eigenanteils keine Ratenzahlungsvereinbarung mit dem Zahnarzt abschließen kann, bleibt auf die Möglichkeit eines Antrages auf Bewilligung eines ergänzenden Darlehens nach § 37 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch -Sozialhilfe- (SGB XII) bei dem zuständigen Sozialhilfeträger zu verweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193,183 SGG.