Sozialgericht Köln, 12. Kammer — 12 KR 1143/20

Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für eine „Mund- und Nasenschutzmaske „ KN 95“ i.H.v. 6,95 €.

Am 22.04.2020 erwarb der Kläger eine Mund- und Nasenschutzmaske „KN 95“.

Mit Antrag vom 23.4.2020/04.05.2020, beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten i.H.v. 6,95 € für den Erwerb einer Mund- und Nasenschutzmaske „KN 95“. Hierzu legte der Kläger eine Quittung vom 22.04.2020 über den Erwerb einer solchen Maske zu einem Preis von 6,95 € vor.

Mit Bescheid vom 12.05.2020 lehnte die Beklagte den klägerischen Antrag ab. Zur Begründung wies sie unter anderem darauf hin, dass die begehrte Maske nicht als Hilfsmittel im Rahmen der Krankenbehandlung gilt und dem Bereich der Eigenverantwortung zuzurechnen ist.

Dagegen legte der Kläger mit Schreiben vom 17.05.2020 Widerspruch ein. Der Kläger weist insbesondere darauf hin, dass vor dem Hintergrund einer patientenbezogenen permanenten physiotherapeutischen Behandlung der gegenseitige Personenschutz zu gewährleisten sei. Dies gelte insbesondere vor dem Hintergrund der Corona-Pandemie. Ferner weist der Kläger darauf hin, dass zugelassene Leistungserbringer zeitweilig einen pauschalen Ausgleich für erhöhte Hygienemaßnahmen bei der Abrechnung einer Verordnung i.H.v. 1,50 € je Verordnung ansetzen konnten. Auf den weiteren Inhalt wird verwiesen.

Mit Schreiben vom 19.05.2020 erwiderte die Beklagte auf den Widerspruch des Klägers vom 17.05.2020. Sie wies insbesondere darauf hin, dass der pauschale Ausgleich für erhöhte Hygienemaßnahmen lediglich von den Leistungserbringern abrechenbar sei. Im Übrigen wird auf den Inhalt Bezug genommen.

Mit Schreiben vom 26.05.2020 teilte der Kläger mit, dass er seinen Widerspruch vom 17.05.2020 aufrechterhält.

Der Sachverhalt wurde durch die Beklagte sodann dem Widerspruchsausschuss zugeleitet.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.07.2020 nicht Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie insbesondere an, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse durch das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt werde. Leistungen die nicht notwendig oder unwirtschaftlich seien, könnten Versicherte nicht beanspruchen und dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Gesetzlich geregelt sei auch der Bereich der sogenannten Eigenverantwortung der Versicherten. Danach seien Versicherte für ihre Gesundheit mitverantwortlich und sollten durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt einer Krankheit zu vermeiden oder deren Folgen zu überwinden. Hinsichtlich des geltend gemachten Anspruchs des Klägers fehle es an der maßgeblichen Zweckbestimmung für Hilfsmittel. Die von dem Kläger begehrte Maske sei kein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Anschaffung falle in den Bereich der Eigenverantwortung.

Dagegen hat der Kläger am 06.08.2020 Klage erhoben.

Der Kläger ist der Ansicht, dass er ein Anspruch auf Erstattung der Kosten i.H.v. 6,95 € habe. Er behauptet unter anderem, zur schutzwürdigen Bevölkerungsgruppe zu zählen. Er wendet ein, dass dem angefochtenen Bescheid vom 08.03.2020 kein Sitzungsprotokoll über einen chronologischen Prozess beigelegt sei, aus dem sich ergebe, dass in angemessener Zeit die Aufbereitung des Sachverhalts erfolgt sei.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

1. die mündliche Verhandlung zu vertagen.

2. die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 12.05.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.07.2020 zu verurteilen, an den Kläger einen Betrag i.H.v. 6,95 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte verwiesen, die Gegenstand der Entscheidung waren.

Die Kammer konnte in der Sache entscheiden und von einer Vertagung absehen, da das Verfahren entscheidungsreif war. Insbesondere waren Fragen hinsichtlich der Qualität der erworbenen Maske vorliegend nicht erheblich.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung von Kosten i.H.v. 6,95 € für die Beschaffung einer Atemschutzmaske KN 95. Der Kläger ist insoweit durch den angefochtenen Bescheid vom 12.05.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.07.2020 nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 S. 1 SGG, da dieser nicht rechtswidrig ist.

Der Widerspruchsbescheid ist auch formell rechtmäßig. Es ist nicht ersichtlich, dass der Widerspruchsausschuss im falschen Verfahren entschieden hat.

Versicherte erhalten die Leistungen der Krankenkassen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen (§ 2 Abs 1 S 1, Abs 2 SGB V). Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das SGB IX vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). Ein solcher Ausnahmefall, der zur Erstattung der für die beschaffte Maske aufgewandten Kosten führen könnte, ist nicht gegeben.

1.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung ergibt sich nicht aus § 13 Abs. 3a SGB V.

Eine Kostenerstattungspflicht kommt nach § 13 Abs. 3a S. 6 und 7 SGB V nur in Betracht, wenn die Krankenkasse die in § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V genannten Fristen nicht einhält. Nach § 13 Abs 3a S 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen in Fällen, in denen - wie hier - eine gutachtliche Stellungnahme des MDK nicht eingeholt wird, innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Diese Frist hat die Beklagte mit der Erteilung des Bescheides am 12.05.2020 eingehalten.

2.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung ergibt sich nicht aus § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 1 und Alt. 2 SGB V. Nach dieser Vorschrift sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 – B 3 KR 17/16 R , Rn. 15, juris).

Danach ist der Versicherte vor Inanspruchnahme einer Leistung außerhalb des Systems grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden und die Gewährung zu beantragen. Ein kausaler Zusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheidet aus, wenn der Versicherte sich die streitige Leistung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges besorgt hat, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (ständige Rechtsprechung des BSG, vergleiche Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R m.w.N.) Vor der Selbstbeschaffung ist zwingend eine die Leistung ablehnende Entscheidung der Krankenkasse notwendig (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27. März 2014 – L 16 KR 82/13 –, m.w.N., Rn. 34, juris).

Vorliegend hat der Kläger diesen Kausalzusammenhang nicht gewahrt. Er hat die begehrte Maske bereits am 22.04.2020 erworben. Dies ergibt sich aus der eingereichten Quittung. Die diesbezüglichen Antragsunterlagen sind bei der Beklagten erst am Folgetag, und zwar am 23.04.2020 eingegangen. Damit hat der Kläger die Leistungsablehnung durch die Beklagte vor der Selbstbeschaffung nicht abgewartet und somit den Beschaffungsweg nicht eingehalten.

Im Hinblick auf § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V fehlt es darüber hinausgehend zudem an einer Grundvoraussetzung. Grundvoraussetzung des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V ist in beiden Regelungsalternativen, dass ein Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse (Primäranspruch) besteht (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 03.03.2021), Rn. 52).

Ein (Primär-)Anspruch auf Versorgung folgt hier nicht aus § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V. Danach haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Die begehrte Atemschutzmaske dient nicht den in § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V aufgeführten Leistungszwecken, insbesondere wird durch sie der Erfolg einer Krankenbehandlung nicht gesichert. Ferner handelt es sich bei der Atemschutzmaske um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Dieser Leistungsausschluss trägt dem Gedanken der Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung und der Kausalität zwischen Funktionsverlust und Hilfsmittel Rechnung (Pitz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 33 SGB V (Stand: 12.04.2021), Rn. 51). Die begehrte Maske ist der Eigenverantwortung des Versicherten zuzuordnen. Sie dient nicht der spezifischen Krankenbehandlung oder dem Ausgleich einer Behinderung.

Ein Anspruch ergibt sich darüber hinausgehend nicht aus § 13 Abs. 3 S. 1 1. Alt. SGB V, da eine unaufschiebbare Leistung vorliegend nicht gegeben ist.

Auch im Übrigen ist ein Anspruch des Klägers nicht ersichtlich.

3.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183, 193 SGG.

4.

Die Berufung ist nicht zuzulassen. Insoweit ist nach § 144 Abs. 1 S. 1 SGG der maßgebliche Beschwerdewert von 750 € nicht erreicht. Eine Berufungszulassung nach § 144 Abs. 2 SGG kommt nicht in Betracht, da deren Voraussetzungen nicht vorliegen. Eine Abweichung von der relevanten obergerichtlichen Rechtsprechung ist nicht ersichtlich.