Sozialgericht Köln, 14. Kammer — S 14 KR 1187/19

Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin begehrt von der Beklagten die Zahlung eines Differenzbetrag von 3.175,29 € zur vollen Erstattung der Kosten einer stationären Behandlung. Streitig ist, ob die Klägerin wirksam ein Kostenerstattungsverfahren für stationäre Behandlungen gewählt hat.

Die Klägerin ist bei der Beklagten seit 1980 gesetzlich krankenversichert. Seit November 2008 nimmt die Klägerin am Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) teil. Vorherige stationäre Behandlungen der Klägerin wurden im Rahmen der Sachleistung von der Beklagten gewährt. Seit der Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren war es nicht mehr zu einer stationären Behandlung der Klägerin gekommen. Soweit Kosten für andere Behandlungen von der Beklagten nicht in voller Höhe erstattet wurden, erhielt die Klägerin eine Erstattung des Differenzbetrages von einer privaten Zusatzversicherung.

Mit Schreiben vom 7.06.2017 informierte die Beklagte die Klägerin über Satzungsänderungen zum Kostenerstattungsverfahren. Ab dem 01.07.2017 werde die Satzung hinsichtlich der Erstattungsmodalitäten und der Erhebung eines Abschlags für Verwaltungskosten geändert. Der Erstattungsbetrag werde ab dem 01.07.2017 pauschal ermittelt und betrage 70 % bei Arzneimitteln und 30 % bei ambulanter ärztlicher und stationärer Behandlung, sowie bei veranlassten ärztlichen Leistungen (z.B. Heilmittel und Hilfsmittel). Die Beklagte wies darauf hin, dass durch die gewählte Kostenerstattung die elektronische Gesundheitskarte nicht für die entsprechenden Leistungen verwendet werden dürfe. Die Beklagte stellte in diesem Schreiben die Frage, ob die Klägerin ab dem 01.07.2017 wieder von den Vorteilen der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) profitieren wolle. Sie erläuterte, dass mit der Nutzung der eGK die Klägerin künftig weder die Kosten ärztlicher oder kostenintensiver stationärer Behandlungen verauslagen müsse, noch die Rechnungen bei der Beklagten oder der privaten Versicherung der Klägerin einreichen oder sich dem Risiko aussetzen müsse, Behandlungskosten (anteilig) selbst tragen zu müssen. Für den Fall der gewünschten Nutzung der elektronischen Gesundheitskarte genüge es, die beigefügte Wahlerklärung zur Beendigung der Teilnahme der Klägerin am Kostenerstattungsverfahren bis zum 30.06.2017 zu übersenden.

Nach diesen Hinweisen wurde im Schreiben vom 7.06.2017 die Frage gestellt “Sie möchten weiterhin am Kostenerstattungsverfahren teilnehmen?“ Dann solle aufgrund der Satzungsänderungen, die beigefügte Wahlerklärung ausgefüllt und unterschrieben bis zum 30.06.2017 an die Beklagte zurück gesandt werden.

Die Klägerin füllte unter dem Datum vom 17.06.2017 die Erklärung zur weiteren Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren aus und bestätigte ihre Erklärung mit ihrer Unterschrift. Die Erklärung enthielt die Möglichkeit, sich für vier unterschiedliche Leistungsarten für die Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren zu entscheiden, jeweils durch Ankreuzen der Antwort ja oder nein. Die Klägerin kreuzte für alle Behandlungen die Antwort ja an. Dazu gehörte auch die stationäre Behandlung.

Anfang 2019 erkrankte die Klägerin an Brustkrebs und wurde in einem Krankenhaus in der Zeit vom 26.03.2019 bis 29.03.2019 stationär behandelt. Die Klinik übersandte der Klägerin eine Rechnung in Höhe von 4478,98 €. Die Klägerin zahlte diesen Betrag an das Krankenhaus und reichte die Rechnung bei der Beklagten zur Erstattung ein.

Mit Bescheid vom 29.04.2019 bewilligte die Beklagte der Klägerin einen Erstattungsbetrag von 1303,69 €. Die Klägerin legte Widerspruch ein. Es könne sich nur um ein Versehen handeln. Mit Widerspruchsbescheid vom 19.07.2019 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Es sei nach ihrer Satzung pauschal ein Betrag von 30 vom Hundert der Leistung zu erstatten, die die Beklagte als Sachleistung zu tragen hätte. Dies entspreche der Wahlerklärung der Klägerin über die Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren für stationäre Behandlungen.

Die Klägerin hat Klage erhoben. Sie führt aus, sie habe durch ihre Erklärung ihren Versicherungsschutz nicht ändern wollen. Sie sei von der Beklagten in die Irre geleitet worden. Sie habe nicht freiwillig auf 70 vom Hundert der Kostenerstattung bei einer stationären Behandlung verzichten wollen bei gleich bleibenden Versicherungsprämien. Warum hätte sie einer solchen Satzungsänderung zustimmen sollen, die sich nur zu ihrem Nachteil auswirke. Gewollt gewesen sei nur ein Kostenerstattungsverfahren bezüglich ambulanter Behandlungen. Der Restbetrag werde von ihrer privaten Zusatzversicherung übernommen. Die Beklagte habe stationäre Heilbehandlungen stets zu 100 % übernommen und zwar in den Jahren 2001,2002 und zwei Mal im Jahr 2010.

Sie habe von der Beklagten weder ein Schreiben vom 30.06.2017 noch vom 19.07.2017 erhalten.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 29.04.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.07.2019 zu verurteilen, an sie 3175,29 € nebst vier Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 04.06.2019 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Klägerin habe eine eindeutige Wahlerklärung abgegeben. Eine Irreführung der Klägerin liege nicht vor. Die Beklagte habe die Klägerin durch ihr Informationsschreiben vom 07.06.2017 über den Inhalt der Satzungsänderung aufgeklärt. Die Satzung sei auch öffentlich auf der Website der Beklagten einsehbar. Die Beklagte habe der Klägerin mit Schreiben vom 19.07.2017 die Art der gewählten Kostenerstattung bestätigt. Die Klägerin sei zuvor auch mit einem Schreiben vom 30.06.2017 nochmals informiert worden.

Die Klägerin habe ab dem 01.04.2011 Kostenerstattung für alle Leistungen, auch für stationäre Leistungen gewählt. Vorher habe tatsächlich eine Regulierung des Kostenbetrags innerhalb des Sachleistungsanspruchs stattgefunden, da zum Zeitpunkt der früheren stationären Behandlungen die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V von der Klägerin noch nicht gewählt worden war. Dass eine pauschale Erstattung stattfinde sei der Klägerin bekannt gewesen, da ambulante Leistungen vor der stationären Behandlung des Jahres 2019 ebenfalls in dieser Höhe erstattet worden seien.

Eine Beratungspflicht habe die Beklagten nicht verletzt.

Zur Darstellung des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Die Klägerin ist durch den Bescheid der Beklagten vom 29.04.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.07.2019 nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Der Bescheid ist rechtmäßig. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf eine über 1303,69 € hinausgehende Erstattung der Kosten ihrer stationären Krankenhausbehandlung vom 26. bis 29.03.2019.

Die Klägerin hatte gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Übernahme dieser stationären Behandlung als Sachleistung (§ 2 Abs. 2 S. 1 SGB V). Abweichend von diesem gesetzlichen Regelfall der Leistungserbringung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung hatte die Klägerin sich für eine Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren entschieden. Gemäß § 13 Abs. 2 S. 1 SGB V können Versicherte anstelle von Sach- oder Dienstleistungen der Beklagten die Kostenerstattung wählen. Diese Wahl hat die Klägerin getroffen, indem sie die Erklärung über die Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren ausgefüllt und unterschrieben und an die Beklagte gesandt hat. Die Klägerin hat diese Wahl für alle aufgeführten Leistungen getroffen, wozu auch stationäre Behandlungen gehörten. Die Frage der Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren wurde für alle aufgeführten Leistungen von ihr durch das jeweilige Ankreuzen mit Ja beantwortet. Die Klägerin hätte eine differenzierte Entscheidung treffen können, indem sie bei einer einzelnen Leistungsart das Wort Nein angekreuzt hätte. Eine Einschränkung der Wahl einer Kostenerstattung auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Eine solche Einschränkung hat die Klägerin nicht vorgenommen.

Diese Erklärung ist eindeutig und wirksam. Auf die Gründe, warum die Klägerin diese Erklärung abgegeben hat, kommt es nicht an. Die Motivation der Klägerin für die Abgabe einer solchen Erklärung ist rechtlich unbeachtlich.

Die Klägerin ist durch die Beklagte eindeutig über den Inhalt einer solchen Erklärung und die Rechtsfolgen informiert worden. Die Beklagte hat ausdrücklich darauf hingewiesen, dass pauschal nur 30 vom Hundert der Kosten einer Leistung, auch bei stationärer Behandlung, übernommen werden, wenn eine solche Kostenerstattungserklärung von der Versicherten abgegeben wird. Die Beklagte hat auch auf die Vorteile einer elektronischen Gesundheitskarte hingewiesen, die statt einer Kostenerstattung die volle Kostenübernahme durch Zurverfügungstellung von Sachleistungen beinhaltet. Es wurde die konkrete Frage gestellt, ob die Klägerin statt der bisherigen Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren nunmehr das Sachleistungsverfahren der elektronischen Gesundheitskarte nutzen wolle. Dies wurde im Informationsschreiben auch als erste Möglichkeit angeboten. Die Klägerin hätte nur die entsprechende Erklärung ausfüllen und an die Beklagte zurückschicken müssen. Die Klägerin hat stattdessen erneut die Wahl des Kostenerstattungsverfahrens für die einzelnen angegebenen Leistungsarten gewählt.

Die Klägerin ist von Beruf Bankkauffrau. In der mündlichen Verhandlung hat sie erklärt, dass sie inzwischen in der Personalabteilung eines Bauunternehmens beruflich tätig sei. Demnach besitzt die Klägerin auch die berufliche Qualifikation den Inhalt behördlicher Schreiben und die Rechtsfolgen eigener Erklärungen gegenüber der Krankenkasse nachvollziehen zu können. Die Klägerin hat sich durch die von ihr unterschriebene Erklärung vom 17.06.2017 rechtlich gebunden. Über den Inhalt des Leistungsumfangs war die Klägerin durch das Informationsschreiben vom 07.06.2017 informiert. Es ist unerheblich, ob die Klägerin die weiteren Schreiben der Beklagten vom 30.06.2017 und vom 19.07.2017 erhalten hat. Die Wahl der Kostenerstattung durch die Klägerin wurde wirksam, als Ihre unter dem Datum vom 17.06.2017 unterschriebene Wahlerklärung der Beklagten zugegangen ist. Die Wirksamkeit hing nicht von der Bestätigung der Wahlerklärung der Klägerin durch die Beklagte ab.

Es bestand zum Zeitpunkt der stationären Behandlung der Klägerin aufgrund ihrer rechtswirksamen Wahl im März 2019 nur ein Anspruch auf Kostenerstattung anstelle auf Sach- und Dienstleistungen in Höhe der Pauschale von 30 vom Hundert der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Dieser Betrag wurde der Klägerin von der Beklagten bewilligt und gezahlt. Ein darüber hinausgehender Zahlungsanspruch der Klägerin wegen der Kosten der stationären Behandlung im März 2019 besteht nicht. Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder für sich und für Ihre mitversicherten Familienangehörigen Tarife für Kostenerstattung wählen (§ 53 Abs. 4 S. 1 SGB V). Die Höhe der Kostenerstattung ist in der Satzung der Krankenkasse zu regeln gemäß § 53 Abs 4 S.2 SGB V (BSG Urteil vom 30.07.2019 – B 1 KR 34/18 R –, BSGE 129,10 – 20, SozR 4 – 2500 § 53 Nr. 3). Die Krankenkasse kann die Höhe der Kostenerstattung variieren. Gründe für eine Rechtswidrigkeit der Satzungsregelung der Beklagten sind nicht ersichtlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.