Sozialgericht Köln, 9. Kammer — S 9 KR 1718/20
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
I.
Streitig ist die Kostenübernahme einer privatärztlichen ambulanten Behandlung.
Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert.
Mit Schreiben vom 17.05.2020, eingegangen am 15.06.2020, beantragte sie bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine privatärztliche ambulante Behandlung bei einem Facharzt für Umweltmedizin. Ärzte/Vertragsärzte mit Kassenzulassung lehne sie ab, da es sich um eine Erkrankung von/durch Toner am Arbeitsplatz, eine Berufskrankheit, handele. Daraufhin informierte die Beklagte die Klägerin über die Möglichkeiten im Rahmen einer vertragsärztlichen Behandlung und benannte mehrere Vertragsärzte in L. und G. mit der Zusatzbezeichnung „Umweltmedizin“. Die Klägerin bestand demgegenüber auf einer Kostenübernahme einer Behandlung durch einen Facharzt für Umweltmedizin (Privatpraxis). Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 14.07.2020 ab. Im Falle einer Erkrankung erhalte sie alle notwendigen Behandlungen bei Vertragsärzten, wobei die Kosten dafür über die Versicherungskarte im Wege des sogenannten Sachleistungsprinzips abgerechnet würden. Für ärztliche Leistungen, die nicht über die Versichertenkarte abgerechnet werden könnten, müsse der Antrag für diese Leistungen vor Inanspruchnahme bei der Krankenkasse eingereicht werden. Selbstbeschaffte ärztliche Leistungen ohne vorherige Einbindung der Beklagten im Rahmen einer Kostenerstattung seien nicht möglich. Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24.09.2020 zurückwies.
Dagegen hat die Klägerin am 21.10.2020 Klage erhoben, mit der sie die Kostenübernahme einer Behandlung bei einem „(aus gegebenem Anlass: Privatpraxis)“ Facharzt für Umweltmedizin begehrt. Sie müsse einen Facharzt für Umweltmedizin (Privatpraxis) zwingend notwendig aufsuchen aufgrund ihrer Erkrankung d. h. wegen der Vergiftung, der toxischen Einwirkung von bzw. durch Toner. Nur ein Facharzt für Umweltmedizin (Privatpraxis) habe die Erfahrung und Kenntnis, wenn man durch Toner erkrankt sei. Ärzte/Fachärzte mit Kassenzulassung hätten sie abgelehnt und nicht behandelt, was der Beklagten bekannt sei. Die von der Beklagten benannten Ärzte hätten keine Erfahrungen und keine Kenntnis, wenn man an bzw. durch Toner erkrankt sei. Sie müsse daher den Facharzt für Umweltmedizin (Privatpraxis) zwingend aufsuchen. Sie müsse den privatärztlichen Arzt für Umweltmedizin auch dringend aufsuchen, weil sie eine Krebserkrankung habe. Diesen Arzt für Umweltmedizin (Privatpraxis) müsse sie zunächst aufsuchen und dann müsse sich dieser mit Fachärzten für Dermatologie und Onkologie schnellstmöglich in Verbindung setzen. Der Widerspruchsbescheid sei nicht korrekt, weil die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überhaupt nicht eingeschaltet bzw. informiert habe. Die Beklagte könne ihre Situation bzw. die toxische Einwirkung von Toner überhaupt nicht beurteilen, da keine Befunde berücksichtigt worden seien.
Die Klägerin beantragt sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.09.2020 zu verurteilen, die Kosten einer Behandlung bei einem Facharzt für Umweltmedizin (Privatpraxis) zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden
Das Gericht hat den Beteiligten mitgeteilt, dass beabsichtigt sei, die Streitsache ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid zu entscheiden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten.
II.
Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, denn die Streitsache weist keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art auf. Der Sachverhalt ist geklärt und die Beteiligten sind angehört worden.
Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.
Die Klägerin ist durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 SGG, denn die Bescheide sind rechtmäßig. Zu Recht hat die Beklagte die Kostenübernahme einer ambulanten privatärztlichen Behandlung abgelehnt.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenübernahme/-erstattung einer privatärztlichen Behandlung. Gemäß § 76 Abs. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) dürfen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nur die Ärzte in Anspruch genommen werden, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen bzw. ermächtigt sind. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) dürfen die gesetzlichen Krankenkassen keine Kostenerstattung für Behandlungen bei Ärzten vornehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind (BSG, Urteil vom 25.09.2000, AZ. B 1 KR 5/99 R).
Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen, d.h. wenn eine Behandlung durch einen Vertragsarzt objektiv nicht möglich ist, in Anspruch genommen werden (§ 76 Abs. 1 S. 3 SGB V). Ein derartiger Notfall liegt nicht vor. Die Beklagte hat der Klägerin konkret eine Reihe von Vertragsärzten mit der Zusatzbezeichnung „Umweltmedizin“ benannt, die in erreichbarer Nähe zum Wohnort der Klägerin ambulante Behandlungen zu Vertragsbedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung anbieten. Es besteht demnach die Möglichkeit einer adäquaten ärztlichen Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Vor diesem Hintergrund ist eine Kostenübernahme privatärztlicher Behandlungen durch einen (von der Klägerin im Übrigen nicht näher benannten) Facharzt für Umweltmedizin (Privatpraxis) nicht möglich.