Sozialgericht Köln, 31. Kammer — S 31 KR 1648/21

Der Kläger begehrt die Erstattung von Kosten für die Anschaffung einer Ganzkörperorthese `Mollii Suit´.

Bei dem am 00.00.1979 geborenen, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten Kläger ist eine früh beginnende zerebellare Ataxie diagnostiziert. Unter Vorlage eines Attestes sowie einer Verordnung seines behandelnden Neurologen Dr. G. sowie unter Vorlage eines Kostenvoranschlages und einer Stellungnahme des Leistungserbringers vom 22.03.2021 beantragte der Kläger die Versorgung mit der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´.

In dem Attest seines behandelnden Neurologen heißt es:

„Der Patient ist sehr therapiemotiviert und konnte über viel Disziplin und Eigenübungen noch einen recht guten Stand halten. Er praktiziert regelmäßig krankengymnastische Maßnahmen was sehr wichtig ist um seine Mobilität im privaten Rahmen zu halten und auch weiteren pflegerischen Versorgungsbedarf möglichst gering zu halten.

Er hat nunmehr auch einen Behandlungsversuch mit einem Mollii Suit Sofortorthesenanzug durchgeführt.

Die Bilddokumentation mittels Video, die mir vorgelegt wurde zeigt, dass die Geschwindigkeit des Patienten unter Anlage dieses Anzug flüssiger und schneller ist, dass die Bewegungsabläufe insgesamt schneller aufeinanderfolgen können, was auch eine positive Auswirkung auf die Feinmotorik im Bereich der oberen Extremitäten hat, wie mittels eines Videos bei dem Patienten demonstriert.“

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst (MDK) mit der sozialmedizinischen Beurteilung des Sachverhalts. Dieser gelangte in seiner Stellungnahme vom 07.04.2021 zu der Einschätzung, dass der Anzug nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sei; er diene nicht dem Behinderungsausgleich, sondern der Krankenbehandlung/Therapie. Es gebe keinen Nutzenbeleg auf wissenschaftlichem Niveau, eine positive sozialmedizinische Empfehlung könne daher nicht abgegeben werden. Zur Beeinflussung der Muskelturnusveränderungen bei dem vorliegenden Krankheitsbild sei eine Fortführung einer Heilmitteltherapie und Bewegungsübungen in Eigenregie zu empfehlen.

Mit streitgegenständlichem Bescheid vom 09.04.2021 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers unter Bezugnahme auf die Feststellungen des MDK ab.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein, begründete diesen jedoch nicht näher.

Mit Widerspruchsbescheid vom 31.08.2021 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Auf die Begründung wird Bezug genommen.

Hiergegen richtet sich die am 4.10.2021 zum Sozialgericht erhobene Klage.

Zur Begründung verweist der Kläger darauf, dass sich die bei ihm vorliegende Erkrankung, die fortschreitend in Schüben verlaufe und nicht heilbar sei, verlangsamen lasse durch fortwährenden Muskelaufbau. Sein Physiotherapeut behandle ihn mit der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ zur Stabilität des Körpers und befürworte, dass er die Orthese nicht nur für die Behandlungen, sondern ganztägig trage. Er mache dadurch Fortschritte und erhoffe sich dadurch, selbstständig zu bleiben.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

den Bescheid der Beklagten vom 29.04.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.08.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die Anschaffung der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist die Beklagte im Wesentlichen auf die Ausführungen im angegriffenen Widerspruchsbescheid.

Das Gericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom 22.11.2021 zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Mit Schreiben vom 16.12.2021 hat der Kläger sein Klagebegehren weitergehend begründet. Unter anderem verweist er darauf, dass er jetzt bereits seit mehreren Monaten über den `Mollii Suit´ verfüge; er habe diesen privat gekauft bzw. finanziert.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, welche zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung vorgelegen hat.

1.

Das Gericht konnte vorliegend gemäß § 105 SGG durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hinsicht besondere Schwierigkeiten aufweist.

2.

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid vom 09.04.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.08.2021 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten gemäß § 54 Abs. 2 S. 1 SGG. Der Kläger hat zur Überzeugung der Kammer keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die von ihm zwischenzeitlich angeschaffte Ganzkörperorthese `Mollii Suit´

Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V sind vorliegend nicht erfüllt.

Kann nach § 13 Abs. 3 SGB V die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen (Fall 1) oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (Fall 2) und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urt. v. 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R m.w.N.). Hieran fehlt es vorliegend.

Rechtsgrundlage für die begehrte Versorgung mit der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Ein Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel besteht nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen.

Der bei der Beklagten versicherte Kläger hat aufgrund der bei ihm bestehenden zerebellaren Ataxie mit einer deutlichen spastischen Komponente gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, die nach Satz 2 Nr. 3 auch die Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst.

Bei der begehrten Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ handelt es sich um eine sächliche medizinische Leistung und damit um ein Hilfsmittel. Es besteht kein Ausschluss als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens oder durch Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 4 SGB V.

Die Versorgung mit der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ dient im hier zu beurteilenden Falle nicht dem Behinderungsausgleich, sondern ist (führend) auf das Versorgungsziel der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V) ausgerichtet.

Ein Hilfsmittel dient diesem Versorgungsziel dann, wenn es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um den mit ärztlicher Behandlung und weiteren Therapien erreichten Zustand zu unterstützen oder zu sichern (vgl. BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 – B 3 KR 5/14 R – juris, Rn. 20, m.w.N.). So liegt der Fall hier.

Das begehrte Hilfsmittel steht vorliegend in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer ärztlichen Behandlung.

Dies folgt für die Kammer zum einen aus dem Attest des behandelnden Neurologen Dr. G. vom 25.02.2021. In diesem ist ausgeführt, dass der Kläger zur Ergänzung der von diesem regelmäßig durchgeführten krankengymnastischen Übungen auch Behandlungsversuche mit dem begehrten Hilfsmittel durchgeführt habe. Durch die Nutzung der Orthese werde die Gehgeschwindigkeit flüssiger und schneller, die Bewegungsabläufe könnten insgesamt schneller aufeinanderfolgen, was auch eine positive Auswirkung auf die Feinmotorik im Bereich der oberen Extremitäten habe.

Auch der Kläger selbst hat in seiner Klagebegründung angegeben, durch die begehrte Orthese verlangsame sich das Fortschreiten der Erkrankung, indem ein fortwährender Muskelaufbau betrieben werde. Die Nutzung der Orthese diene der Stabilisierung des Körpers. Sein Anliegen sei, den Anzug nicht nur für die physiotherapeutischen Behandlungen zu tragen, sondern ganztägig. Insgesamt intendiert der Kläger damit, mithilfe des begehrten Therapiegerätes die tägliche Therapie in Eigeneregie zu unterstützen. Der Therapieeffekt soll durch dauerhafte tägliche Therapie ohne zeitliche Limitierung und stetige Verfügbarkeit des Therapiegerätes erreicht werden.

Auch bei Zugrundelegung der Ausführungen des Leistungserbringers zum Wirkmechanismus der begehrten Orthese vom 22.03.2021 dient diese der Krankenbehandlung. Insofern ist in der Stellungnahme vom 22.03.2021 ausgeführt, dass durch die Orthese die antagonistische Muskulatur angesprochen werde. Der spastische Muskel werde auf diese Weise entspannt und ermögliche gezielte, aktive Bewegungen. Dies führe sukzessive zu einer Verbesserung der Funktion. Hierdurch würden auch die im Zusammenhang mit der Spastik bestehenden Schmerzen reduziert. Außerdem werde die Blutzuckerzirkulation verbessert und das neuerliche Lernen von Bewegungen unterstützt. Darüber hinaus fördere die Nutzung offenbar ein deutlich verbessertes Schlafverhalten, welches bisher durch die dauerhafte Nervreizung und daraus folgender Überbelastung gestört sei. Durch die spannungsregulierende Wirkung könne damit auch eine verbesserte Erholung in der Schlafphase erzielt werden.

Der Auffassung des Klägers, die Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ diene vornehmlich dem Behinderungsausgleich, vermochte die Kammer nicht beizutreten. Allein der Umstand, dass die Versorgung mit der begehrten Orthese wohl auf Dauer erfolgen soll, spricht nach Ansicht der Kammer nicht gegen das Versorgungsziel der Krankenbehandlung. So erfordern zahlreiche Krankheiten auch eine Dauermedikation. Auch der Umstand, dass die Orthese die zugrunde liegende Pathologie nicht beseitigen wird, hindert den Einsatz der Orthese mit dem Ziel Krankenbehandlung nicht, denn eine solche kann auch auf die bloße Verbesserung des Krankheitszustandes, hierbei auch lediglich auf eine Linderung der Krankheitssymptome abzielen.

Auch vermag die Kammer eine seitens des Klägers geltend gemacht Vergleichbarkeit der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ mit dem Fußheber- und Oberschenkelsystem Bioness L300 nicht zu erkennen. Das System BionessL300 wirkt nach den Angaben des Herstellers Otto Bock in der Weise, dass das System die Nerven stimuliert, die das zentrale Nervensystem nicht mehr ansteuern kann. Dies geschieht durch kleine, elektrische Impulse exakt zu dem Zeitpunkt, zudem die Bewegung intendiert und erforderlich ist. Der Nutzen des Systems konzentriert sich damit auf die Einwirkung auf das Nervensystem gerade in dem Zeitpunkt, in dem die geschwächten Körperfunktionen unterstützt werden sollen. Demgegenüber zielt das System `Mollii Suit´ nach den Angaben des Herstellers Otto Bock auf eine allgemeine nachhaltige Wirkung ab: Es nutzt die Wirkweise des als reziproke Hemmung bezeichneten physiologischen Reflexmechanismus: Durch Senden eines elektrischen Signals an einen antagonistischen Muskel wird eine Entspannung des spastischen Muskels herbeigeführt. Diese neuromodulierende Stimulation ist eine nicht invasive und nicht medikamentöse Maßnahme mit weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu herkömmlichen invasiven und medikamentösen Behandlungen bei Spastiken. Der Anzug ersetzt damit nicht ausgefallene Körperfunktionen in konkreten Alltagssituationen, sondern wirkt über eine sukzessive Besserung der Muskulatur. Dies kommt auch dadurch zum Ausdruck, dass der Anzug nicht zur Ausübung einer gezielten Bewegung getragen wird, sondern nach den Empfehlungen des Herstellers über 1 Stunde alle zwei Tage, um nachhaltig zu wirken im Hinblick auf

- die Entspannung spastischer Muskulatur

- den Erhalt oder die Erweiterung des Bewegungsumfangs

- die Aktivierung und Reaktivierung von Muskeln

- die Erhöhung der lokalen Durchblutung.

Zumindest bei dem Einsatz der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ im Wege des Heimgebrauchs und damit außerhalb des Bereichs der Physiotherapie durch zugelassene Leistungserbringer handelt es sich nach Ansicht der Kammer um eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V.

Sofern ein Hilfsmittel den Erfolg einer Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V sichern soll und dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V steht, ist Voraussetzung für den Anspruch des Versicherten nach § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den GBA anerkannt worden ist.

Der Begriff der „Behandlungsmethode“ beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegt, das diese von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. „Neu“ ist eine Behandlungsmethode dann, wenn sie bislang nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten ist. Dem Begriff der „Behandlungsmethode“ kommt dabei eine umfassendere Bedeutung zu als dem Begriff der „ärztlichen Leistung“ im EBM-Ä, da einzelne vertragsärztliche Leistungen oftmals nur Bestandteil eines methodischen Konzepts sind. Setzt sich eine Behandlungsmethode aus einer Kombination verschiedener – für sich allein jeweils anerkannter zugelassener Maßnahmen – zusammen, kann es sich um eine neue Behandlungsmethode handeln, wenn das zu Grunde liegende theoretisch-wissenschaftliche Konzept gerade in der neuartigen Kombination verschiedener Einzelleistungen liegt. Es kommt dann darauf an, ob die im EBM-Ä bereits enthaltenen ärztlichen Einzelleistungen oder bereits zugelassene Behandlungsmethoden eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren.

Eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren bereits im EBM-Ä enthaltene ärztliche Leistungen oder zu Lasten der GKV abrechnungsfähige Methoden mithin insbesondere dann, wenn sich der diagnostische bzw. therapeutische Nutzen aus einer bisher nicht erprobten Wirkungsweise der Methode ergeben soll oder wenn mit der Methode gesundheitliche Risiken verbunden sein könnten, denen bisher nicht nachgegangen wurde. Eine neue Wirkungsweise und bisher nicht erforschte Risiken können sich auch aus der Komplexität der Methode oder ihres technischen Ablaufs ergeben (BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 – B 3 KR 6/14 R – juris, Rn. 35).

Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe ist zumindest die Überlassung bzw. der Einsatz der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ zur selbständigen Durchführung der Therapie anstatt etwa der gezielten Elektrostimulation bei spastischen und/oder schlaffen Lähmungen durch den behandelnden Arzt (EBM-Ä Ziff. 02512) als neue Behandlungsmethode einzustufen (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 5.1.2017 – L 5 KR 116/16 ; nachgehend BSG, Beschl. v. 19.9.2017 – B 3 KR 8/17 B ; vgl. auch BSG, Urt. v. 8.7.2015 – B 3 KR 6/14 R).

An einer Empfehlung des GBA für die Überlassung des begehrten Hilfsmittels zur selbständigen Durchführung der Therapie fehlt es. Diese ist in Anlage I (Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden) der Richtlinie des GBA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung nicht ersichtlich enthalten.

Ein Ausnahmefall, in dem eine Behandlungsmethode ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des GBA zur Versorgung in der GKV zuzulassen ist, liegt zur Überzeugung der Kammer nicht vor.

So liegt ein Systemversagen nicht vor. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse kann ausnahmsweise bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde („Systemversagen“). Hierfür ist vorliegend nichts ersichtlich.

Auch um einen sogenannten Seltenheitsfall, in dem sich eine Krankheit und ihre Behandlung einer systematischen Erforschung entzieht und bei dem eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkassen in Betracht zu ziehen wäre (BSG, Urt. v. 27.3.2007 – B 1 KR 17/06 R), handelt es sich vorliegend nicht. Die bei dem Kläger vorliegende Krankheit, die zerebellare Ataxie mit einer deutlichen spastischen Komponente ist keine i.d.S. seltene Erkrankung.

Der Kläger kann sich auch nicht auf § 2 Abs. 1a SGB V berufen. Nach § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Nach den konkreten Umständen des Falles muss bereits drohen, dass sich ein voraussichtlich tödlicher Krankheitsverlauf innerhalb überschaubaren Zeitraums mit Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird; Ähnliches kann für den nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gelten.

Einen solchen Schweregrad erreicht die Erkrankung des Klägers nicht. Insoweit kommt es nicht darauf an, ob konservative Therapien für den Kläger als allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlungen erfolgversprechend zur Verfügung stehen.

Insgesamt war die Klage abzuweisen.

3.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.