Sozialgericht Köln, 9. Kammer — S 9 P 246/20

Streitig ist die Kostenerstattung für einen Pflegerollstuhl.

Die Versicherte N. M., geboren 1953, litt unter der Krankheit Chorea Huntington, eine neurogene Erkrankung mit Bewegungsstörungen und psychischen Symptomen. Sie befand sich in stationärer Pflege des Seniorenzentrums St. F., C., dessen Trägerin die Beigeladene zu 1) ist. Von der Beklagten erhielt sie seit Januar 2017 Leistungen der vollstationären Pflege entsprechend dem Pflegegrad 4. Auf Anraten des Seniorenzentrums beantragte sie bei der Beklagten unter Vorlage einer Verordnung des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) St. K. Krankenhaus, U., vom 22.06.2020 die Versorgung mit einem Chorea Huntington Pflegerollstuhl. Den Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 06.07.2020 ab. Zur Begründung führte sie aus, dass die vollstationäre Pflegeeinrichtung, in der die Versicherte lebe, eine qualifizierte Pflege sicherzustellen habe. Dazu gehöre auch die Zurverfügungstellung der notwendigen Pflegehilfsmittel. Die dafür notwendigen Hilfsmittel seien durch die Pflegeeinrichtung vorzuhalten. Auch könne eine Kostenübernahme zur gesetzlichen Krankenversicherung nicht erfolgen, da es sich hier um kein Hilfsmittel der Krankenversicherung handele. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 16.09.2020 zurück. Werde ein Chorea Huntington Pflegesessel für die aktivierende Pflege benötigt, bestehe eine Vorhaltepflicht des Pflegeheimes.

Dagegen hat die Versicherte am 02.10.2020 Klage erhoben, mit der sie zunächst die Gewährung des Chorea Huntington Pflegesessels begehrt hat. Mit Schriftsatz vom 30.05.2021, bei Gericht am selben Tage eingegangen, hat sie unter Vorlage der Rechnung des Sanitätshauses V., C., vom 16.06.2020 mitgeteilt, den Pflegesessel käuflich erworben zu haben und den Klageantrag entsprechend umgestellt. Sie hat vorgetragen, bei der Chorea Huntington Krankheit handle sich um eine unheilbare erbliche Erkrankung des Gehirns, die typischerweise durch unwillkürliche, unkoordinierte Bewegungen bei gleichzeitig schlaffem Muskeltonus gekennzeichnet sei. Da es ihr Zustand mit sich bringe, dass sie fortgesetzt unwillkürliche Bewegungen ausführe, bei denen sie sich verletze, benötige sie einen speziell für diese Patientengruppe entworfenen Sessel, der den Vorteil biete, dass sie aus diesem weder herausrutschen, noch sich durch unkoordiniertes und ungesteuertes Bewegen mit ihren Händen verletzen könne, wie dies z.B. bei einem regulären Pflegebett der Fall sei. Es bestehe vorliegend auch keine Vorhaltepflicht des Pflegeheimes, da die Krankheit der Versicherten eine so seltene Erkrankung sei, dass von einem Pflegeheim nicht erwartet werden könne, auf eigene Kosten ein so spezielles Hilfsmittel vorzuhalten. Dieser Spezialsessel sei quasi ein individuell auf die Versicherte zugeschnittenes Hilfsmittel. Diesen Gesichtspunkt habe die Beklagte nicht berücksichtigt.

Am 26.03.2021 ist die Versicherte verstorben. Ihr Ehemann, der Kläger, hat den Rechtsstreit als deren Sonderrechtsnachfolger aufgenommen und weitergeführt.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 06.07.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.09.2020 zu verurteilen, an den Kläger als Sonderrechtsnachfolger der verstorbenen Versicherten N. M. 6.300,00 € zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden.

Das Gericht hat mit Beschluss vom 14.01.2021 die Gemeinnützige Gesellschaft der G. zu P. für Soziale Dienste mbH als Trägerin des Seniorenzentrums St. F., C., und mit Beschluss vom 17.03.2021 die C. (Krankenkasse) zu dem Rechtsstreit beigeladen.

Die Beigeladene zu 1) hat keinen Antrag gestellt.

Sie trägt vor, dass die Versorgung der Versicherten mit einem Chorea Huntington Pflegesessel erforderlich gewesen sei. Eine Vorhaltepflicht des Pflegeheimes komme nicht in Betracht, da es sich um ein speziell für die Versicherte anzuschaffendes Pflegehilfsmittel handele.

Die Beigeladene zu 2) hat keinen Antrag gestellt.

Sie trägt vor, dass der Beschaffungsweg der gesetzlichen Krankenversicherung nicht eingehalten worden sei.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Gerichts ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten insoweit ihr Einverständnis erteilt haben.

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Kläger, der den Rechtsstreit als Sonderrechtsnachfolger der verstorbenen Versicherten gemäß § 59 Abs. 1 des Ersten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB I) weiterführen kann, ist durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 SGG, denn die Bescheide sind rechtswidrig. Zu Unrecht hatte die Beklagte die Versorgung der Versicherten mit dem beantragten Chorea Huntington Pflegesessel abgelehnt. Der Kläger hat daher Anspruch auf die Erstattung der hierfür verauslagten Kosten.

Der Kläger hat Anspruch auf die Erstattung der Kosten für den Chorea Huntington Pflegesessel der Versicherten gegen die Beklagte.

Gemäß § 40 Abs. 1 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Diese Voraussetzungen lagen vor. Die verstorbene Versicherte war auf die Versorgung mit einem Chorea Huntington Pflegesessel angewiesen, da dieser zur Erleichterung der Pflege sowie zur Linderung ihrer Beschwerden notwendig war.

So hat der Kläger bereits in der Widerspruchsbegründung vom 15.07.2020 ausgeführt, dass durch die Chorea Huntington Erkrankung der Versicherten ihre motorischen Bewegungen so stark ausgeprägt seien, dass sie immer wieder aus dem Sessel rutsche und mehrmals täglich auf dem Boden aufgefunden werde. Da ihr aufgrund ihrer Erkrankung keine Nahrung mehr oral verabreicht werden könne, werde sie über eine Magensonde (PEG) künstlich ernährt (ca. 8 Stunden täglich). Dabei komme es immer wieder vor, dass sie während der Ernährung aus dem Sessel rutsche und den Ständer mit der Sondenkost über die Schlauchverbindung mit der PEG mitreiße. Dies führe immer wieder zu Reizungen und Entzündungen an der Bauchdecke und im schlimmsten Fall zu Magenbluten, weil die Sonde dort fixiert sei. Aufgrund der prekären Situation seiner Frau habe er mit dem Sanitätshaus S. über dieses Thema gesprochen, die ihm den Chorea Huntington Pflegesessel zur Probe für einige Wochen zur Verfügung gestellt habe. In dieser Erprobungsphase habe sich gezeigt, dass seine Frau kein einziges Mal mehr aus dem Sessel gerutscht sei.

Die Beigeladene zu 1) hat in ihrem Schriftsatz vom 04.02.2021 ausgeführt, dass die Versicherte seit Juni 2019 aufgrund ihrer Chorea Huntington Erkrankung in ihrer Einrichtung lebe. Bei dieser Erkrankung komme es ständig zu überschießenden Bewegungen, die nicht für die Versicherte zu kontrollieren seien. Die Teilnahme am Leben gestalte sich dadurch für sie immer schwieriger. Bedingt durch diese überschießenden Bewegungen bestehe ständig die Gefahr, dass die Versicherte aus einem Sessel herausrutsche und es zu Sturzereignissen komme. Es bestehe eine erhöhte Gefahr von Sturzfolgen. Sie hätten schon verschiedene hauseigene Sitzmöglichkeiten (Sessel/Rollstühle) ausprobiert, die aber leider nicht zum gewünschten Ergebnis geführt hätten. Teilweise hätten die Hilfsmittel wieder ausgetauscht werden müssen, da das Risiko zur Entwicklung/Entstehung eines Decubitus gegeben gewesen sei. Eine Fixierung in einem Sessel wäre eine weitere Lösungsmöglichkeit, aber dies greife stark in die Grundrechte der Versicherten ein. Es sei richtig, dass sie Hilfsmittel für die Versorgung von Bewohnern vorhalten müssten. Diese seien auch in ausreichender Anzahl in der Einrichtung vorhanden. Diese Hilfsmittel hätten in der Regel ein Standardmaß oder seien in einem gewissen Umfang verstellbar, um einen Einsatz bei unterschiedlichen Bewohnern gewährleisten zu können. Die Versicherte benötige jedoch einen Spezialsessel, der individuell auf ihre Körpermaße und Einschränkungen angepasst sein müsse, um ihrem Krankheitsbild gerecht zu werden. Mit diesem Sessel sei der Versicherten die Möglichkeit gegeben, sich außerhalb ihres Bettes aufhalten zu können, ohne dabei der Gefahr von Sturzfolgen ausgesetzt zu sein. Sie wäre somit in der Lage, etwas mehr Normalität zu erhalten und ihren Tag nicht nur im Bett zu verbringen. Wenn die Versicherte aufgrund ungeeigneter Sitzmöglichkeiten dauerhaft im Bett bleiben müsste, würde dies zur Begünstigung weiterer Krankheitsbilder, wie z.B. von Druckgeschwüren, Lungenentzündungen und Kreislaufproblemen führen. Da dieser Sessel ausschließlich auf die Bedürfnisse der Versicherten und ihrer Erkrankung zugeschnitten wäre, sei eine Verwendung für andere Bewohner*innen ausgeschlossen. Sollte die Einrichtung dazu gezwungen werden, solche individuellen Hilfsmittel anzuschaffen, da ihr das Wohl und die Lebensqualität aller Bewohner*innen am Herzen liege, sei eine zukünftige Aufnahme dieser Bewohner sehr fragwürdig und aus Kostengründen für keine Einrichtung vertretbar. Die aufwändige Pflege und Betreuung sei Herausforderung genug. Jeder Erleichterung im Alltag sei zwingend notwendig.

Nach diesen Ausführungen des Klägers und der Einrichtung der Beigeladenen zu 1) steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Versorgung der Versicherten mit dem streitigen Chorea Huntington Pflegesessel aus pflegerischen Gründen erforderlich gewesen ist.

Entgegen der Auffassung der Beklagten bestand vorliegend keine Vorhaltepflicht des Pflegeheims. Vielmehr war der Pflegesessel von der Beklagten zu gewähren. Weder ist eine derartige Verpflichtung im Versorgungsvertrag aufgenommen worden, noch handelt es sich bei der Pflegeeinrichtung der Beigeladenen zu 1) um eine speziell für die Pflege von Chorea Huntington-Erkrankten ausgerichtete Einrichtung, die gegebenenfalls speziell auf diesen Patientenkreis notwendige Pflegehilfsmittel vorzuhalten hätte. Eine solche Verpflichtung des Heimträgers ergäbe sich nur dann, wenn eine entsprechende Verpflichtung z.B. im Versorgungsvertrag beschrieben worden wäre. Eine derartige Verpflichtung findet sich im Versorgungsvertrag nicht. Aufgrund seiner individuellen Beschaffenheit für die Versicherte und der mangelnden Nutzbarkeit des Pflegesessels für andere Bewohner des Pflegeheims erfolgte die Anschaffung des Pflegesessels ausschließlich für die Pflege der Versicherten. Vor diesem Hintergrund war der Pflegesessel von der Beklagten zu gewähren. Sie hat daher auch die Kosten für die Anschaffung des Pflegesessels dem insoweit in Vorleistung getreten Kläger zu erstatten.

Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.