Sozialgericht Köln, 17. Kammer — S 17 KR 1688/24
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Bei der am 00.00.1959 geborenen und bei der Beklagten krankenversicherten Klägerin wurde im Jahr 2012 zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung eine Magenbypassoperation durchgeführt. Die Klägerin konnte ihr Gewicht dauerhaft um 70 kg reduzieren. Eine Bauchdeckenstraffungsoperation wurde im Jahr 2017 durchgeführt.
Am 11.05.2021 beantragte die Klägerin weitere postbariatrische Wiederherstellungsoperationen (Gesäßstraffung, liposuktionsassistierter Oberschenkelstraffung sowie Brust- und laterale Thoraxstraffung beidseitig).
Mit Bescheid vom 08.06.2021 lehnte die Beklagte den Antrag ab.
Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin Widerspruch ein, welchen die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.09.2021 zurückwies. Die Beklagte führte aus, dass die Hautweichteilüberschüsse nur dann eine Krankheit im Sinne des SGB V darstellten, wenn es zu nachvollziehbaren funktionellen und messbaren Einschränkung von Gelenkfunktionen komme. Derartige Einschränkung seien jedoch nicht belegt. Hautentzündungen sowie psychische Leiden seien mit den Mitteln der jeweiligen Fachrichtung zu behandeln.
Gegen diesen Bescheid hat die Klägerin am 08.10.2021 Klage zum Sozialgericht Köln erhoben. Sie ist der Auffassung, dass die begehrten Operationen medizinisch indiziert seien, was bereits durch die vorgelegten Atteste ihrer behandelnden Ärzte belegt sei. Aufgrund der erheblichen Hautüberschüsse leide sie unter starken Schmerzen und funktionellen Beeinträchtigungen. Die Operation sei zudem aufgrund der ausgeprägten statisch-muskulären Dysbalance des Rumpfes notwendig. Durch enormen pflegerischen Aufwand versuche sie Entzündungen und Infektionen der Haut zu vermindern, wobei dies in den wärmeren Monaten schier unmöglich sei. Sie müsse regelmäßig Schmerzmittel einnehmen und Salben verwenden. In ihrem Fall gehe es nicht lediglich um eine rein ästhetische, sondern um eine medizinische Indikation. Nach Maßgabe der Rechtsprechung des Landessozialgericht Sachsen (Az. L1 KR 249/16) sei davon auszugehen, dass die begehrte Operation notwendige Folge, der von der Beklagten bewilligten Magenverkleinerung sei.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid vom 08.06.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.09.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten einer postbariatrischen Wiederherstellung in Form von Gesäßstraffung, liposuktionsassistierter Oberschenkelstraffung und Brust- und laterale Thoraxstraffung beidseitig zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte nimmt auf den Widerspruchsbescheid sowie die sozialmedizinischen Gutachten vom 01.06.2021 und 06.08.2021 Bezug. Überschüssige Haut an Bauch und Oberschenkeln aufgrund von Gewichtsverlust nach einer bariatrischen Operation stellten nach der Rechtsprechung keinen krankhaften Befund dar. Eine Entfernung überschüssiger Hautlappen komme im Fall von Entzündungen der Haut nur dann in Betracht, wenn es sich um eine Ultima-Ratio-Situation handele. Der Entscheidung des Landessozialgericht Sachsen sei nicht zu folgen. Die Lebenssachverhalte einer operativen Behandlung eines Brustkarzinoms und einer bariatrischen Operation bei Adipositas seien nicht vergleichbar. Ziel einer bariatrischen Operation sei die Herbeiführung eines Gewichtsverlustes im Rahmen der Behandlung einer Adipositas. Eine Wiederherstellung des Zustandes vor Gewichtsverlust sei anders als bei der operativen Behandlung eines Brustkarzinoms gerade nicht gewünscht.
Die Kammer hat zunächst aktuelle Befund- und Behandlungsberichte beigezogen.
In der Folge hat sie ein Gutachten der plastischen Chirurgin Dr. X. eingeholt. Die Sachverständige ist zu der Einschätzung gelangt, dass nach Maßgabe der von ihr erhobenen Befunde keine Indikation für die Durchführung der begehrten Straffungsoperationen bestehe. Hinweise auf chronisch entzündliche, therapierefrektäre Hautveränderungen, funktionelle Beeinträchtigungen oder entstellende Aspekte hätten sich im Rahmen der Begutachtung nicht ergeben.
Die Klägerin hat von ihrem Antragsrecht gemäß § 109 SGG Gebrauch gemacht. Der Facharzt für plastische Chirurgie Dr. A. geht in seinem Gutachten vom 17.01.2023 davon aus, dass eine medizinische Notwendigkeit für die Vornahme der begehrten Straffungsoperationen bestehe.
Die Klägerin hält die Bewertung des Sachverständigen für schlüssig, da sich dieser tatsächlich mit den vorliegenden Beeinträchtigungen auseinandergesetzt und diese bewertet habe.
Die Beklagte hat am Gutachten des Sachverständigen Kritik geübt. Die im Gutachten genannte Mammareduktionsplastik sowie die Straffung des Rückens sei nicht Gegenstand des Verfahrens. Nach dem klinischen Untersuchungsbefund bestünden im Bereich der Brüste und in den Umschlagseiten der Oberschenkel Ekzeme und eine Erythembildung. Es erschließe sich nicht, warum bei Beantwortung der Beweisfrage 1 auch Hauterkrankungen in anderen Bereichen (Rücken, Gesäß) genannt würden. Therapieresistente Hauterkrankungen bestätige der Sachverständige nicht. Nach den Angaben gegenüber dem Sachverständigen sei die Klägerin nicht in fachdermatologischer Behandlung. Dies werde auch durch die Leistungsübersicht der Beklagten bestätigt. Es erschließe sich nicht, wie der Sachverständige zum Ergebnis komme, dass die Störung der Bewegungsfähigkeit durch die Hautüberschüsse verursacht werde. Eine fachorthopädische Behandlung habe nicht stattgefunden. In den letzten Jahren seien weder Krankengymnastik, noch Physiotherapie verordnet worden.
Die gerichtliche Sachverständige hat zum Gutachten des Dr. A. ergänzend Stellung genommen. Sie führt aus, dass dem Gutachten keine Beschreibung therapierefrektärer Hautveränderungen entnommen werden könne. Im Gutachten finde sich keine Fotodokumentation und auch keine funktionelle Beschreibung nach der Methode Neutral-Null. Nicht nachvollziehbar sei, dass der Sachverständige von einer Ultima-Ratio-Situation ausgehe, jedoch in seinem Gutachten keine konservativen Behandlungsmethoden aufführe, die nachweislich erfolglos durchgeführt worden seien.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und an Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht gemäß § 54 Abs. 2 SGG in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegenüber der Beklagten auf Aufhebung der angefochtenen Bescheide und auf Erbringung der streitigen Straffungsoperationen als Sachleistung.
Versicherte haben nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf eine Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (z.B. Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R).
Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf diese mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R). Zu fordern ist in jedem Fall eine schwerwiegende Erkrankung, die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen Behandlungsmaßnahmen (ultima ratio) und die mit an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, dass die Maßnahme auch den gewünschten Behandlungserfolg bringt (vgl. Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 04. Dezember 2018 – L 20 KR 406/18 –, Rn. 57 m.N.).
In diesem Sinne stellt die überschüssige Haut der Klägerin für sich genommen keinen krankhaften Befund bzw. regelwidrigen Körperzustand dar. Dass eine ausgeprägte Hautfaltenbildung vom Normalbefund des Körpers abweicht, reicht nicht aus, um ihr Krankheitswert zuzusprechen (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 04. Dezember 2018 – L 20 KR 406/18 –, Rn. 58 m.N.). Nach der Rechtsprechung des BSG kommt gerade nicht jeder Abweichung vom Normalbefund des Körpers Krankheitswert zu. Dies wäre nur dann der Fall, wenn eine Abweichung im Sinne einer Entstellung vorläge. Dabei ist bei der Beurteilung der Entstellung grundsätzlich vom bekleideten Zustand des Betroffenen auszugehen (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 04. Dezember 2018 – L 20 KR 406/18 –, Rn. 59 m.N.). Nach diesen Grundsätzen kann vorliegend nicht von einer Entstellung ausgegangen werden. Dies trägt die Klägerin auch nicht vor.
Auch aus dermatologischen Gründen besteht kein Anspruch auf die streitgegenständlichen Hautstraffungsoperationen. Grundsätzlich sind dermatologische Erkrankungen mit den Mitteln dieser Fachrichtung zu behandeln. Sollte sich herausstellen, dass mit diesen Mitteln kein dauerhafter Erfolg erzielt werden kann, so wäre erst im Anschluss zu prüfen, ob als ultima ratio eine Hautstraffung notwendig ist (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 04. Dezember 2018 – L 20 KR 406/18 –, Rn. 63 m.N.). Eine Entfernung der überschüssigen Hautlappen aus dermatologischen Gründen kommt nur in Betracht, wenn durch den Hautüberschuss ständige Hautreizungen wie Pilzbefall, Sekretionen oder entzündliche Veränderungen auftreten, die sich als dauerhaft therapieresistent erweisen (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 04. Dezember 2018 – L 20 KR 406/18 –, Rn. 64 m.N.). Dafür ist nach den schlüssigen Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen Dr. X. nichts ersichtlich. Bei der Untersuchung der Sachverständigen zeigte sich im Bereich der Haut ein normgerechter Befund. Aus der Fotodokumentation wird ersichtlich, dass keinerlei Hautreizungen bestanden; die von der Klägerin in eigener Regie durchgeführten Pflegemaßnahmen also erfolgreich sind. In Übereinstimmung damit, ist die Klägerin wegen der vorgetragenen Beschwerden nach der Behandlungsdokumentation ihrer Hautärztin nicht in regelmäßiger dermatologischer Behandlung. Die Ausführungen des gemäß § 109 SGG beauftragten Dr. A. sind für die Kammer insoweit daher nicht ansatzweise nachvollziehbar. Dem Gutachten des Dr. A. war keine Fotodokumentation beigefügt. Bezüglich der Bewertung der dermatologischen Erkrankungsbilder weist das Gutachten Diskrepanzen auf. Es findet keinerlei kritische Auseinandersetzung mit der fehlenden Inanspruchnahme fachdermatologischer Behandlung durch die Klägerin statt. Nach der Befunderhebung des Dr. A. bestanden lediglich im Bereich der Oberschenkel Ekzeme und Erythembildungen. Im Rahmen der Beantwortung der Beweisfrage 1 (Welche Gesundheitsstörungen liegen bei der Klägerin vor?) werden jedoch dermatologische Erkrankungsbilder in anderen Bereichen benannt, ohne dass Dr. A. insoweit überhaupt einen Befund erhoben hätte. Insgesamt kann nach Überzeugung der Kammer daher nicht davon ausgegangen werden, dass die Klägerin an dauerhaften therapieresistenten entzündlichen Veränderungen der Haut leidet, die eine Straffung der Haut als ultima ratio bedingen würden.
Erhebliche funktionelle Beeinträchtigungen der Körperfunktionen sind durch die Hautüberschüsse nach den schlüssigen Ausführungen der gerichtlichen Sachverständigen Dr. X. ebenfalls nicht ersichtlich. Im Rahmen der von Dr. A. durchgeführten orientierenden Untersuchungen der Wirbelsäule hat dieser Druckschmerzen und Muskelverhärtungen festgestellt. In seinem Gutachten findet sich jedoch keine nachvollziehbare Herleitung, dass diese auf orthopädischem Fachgebiet bestehenden Beschwerden durch die überschüssige Haut verursacht werden. Hinzuweisen ist darauf, dass die Klägerin nicht in fachorthopädischer Behandlung ist. Es leuchtet der Kammer nicht ein, warum Dr. A. einen operativen Eingriff als erforderlich erachtet, wenn nicht einmal konservative Behandlungsmethoden (Physiotherapie, fachorthopädische Behandlung) versucht worden sind. Die vom Sachverständigen angenommene Ultima-Ratio-Situation ist für die Kammer daher nicht nachvollziehbar. Darüber hinaus schilderte die Klägerin gegenüber der gerichtlichen Sachverständigen Dr. X., dass sie in ihren Alltagsaktivitäten nicht eingeschränkt ist und einer vollschichtigen Berufstätigkeit als O. (Ausbilderin) in der Justizvollzugsanstalt R. nachgeht. Erhebliche funktionelle Beeinträchtigungen der Körperfunktionen durch die Hautüberschüsse können daher nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme im Verfahren nicht nachvollzogen werden.
Eine schmerzbedingte Notwendigkeit, die begehrten Operationen durchzuführen, ist ebenfalls nicht ersichtlich. Die Klägerin ist nicht in qualifizierter schmerztherapeutischer Behandlung. Es gibt keinen Nachweis darüber, dass die von ihr geschilderten Schmerzen auf die Hautüberschüsse zurückzuführen sind. Nach den Schilderungen gegenüber der Sachverständigen Dr. X. nimmt die Klägerin zudem nur sehr selten Schmerzmittel ein.
Soweit bei der Klägerin psychische Beeinträchtigungen durch den erschlafften Haut- und Weichteilmantel bestehen, können diese lediglich einen Anspruch auf Behandlung mit den Mittel der Psychiatrie, nicht aber auf eine Operation begründen (Thüringer Landessozialgericht, Urteil vom 05. Juni 2012 – L 6 KR 475/08 –, Rn. 19, juris m.N.).
Der von der Klägerin vorgenommene Vergleich mit einer Brustrekonstruktion bei Mammakarzinom kann ebenfalls zu keiner anderen Beurteilung führen. Hautüberschüsse aufgrund einer Gewichtsreduktion nach einer bariatrischen Operation sind nicht mit einer Brustrekonstruktion bei Mammakarzinom vergleichbar. Im einen Fall geht es um den Ausgleich der unmittelbaren Folgen der Krankenbehandlung an dem erkrankten und von der Behandlung betroffenen Organ (Brust) und im anderen Fall um den mittelbaren Ausgleich an einem zunächst von der Krankheit (Adipositas) bzw. deren Behandlung (bariatrische Operation) nicht betroffenen Organ (vgl. Bayerisches Landessozialgericht a.a.O. Rn. 69).
Nach alldem war die Klage abzuweisen.