Sozialgericht Köln, 17 — S 17 KR 1054/22
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in einem Umfang von 40 %. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.
Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld.
Die bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin war bei dem Einzelunternehmen O. T. bis zum 30.09.2021 beschäftigt.
Am 29.09.2021 stellte Dr. G. (Facharzt für Orthopädie) bei der Klägerin Arbeitsunfähigkeit wegen eines Karpaltunnelsyndroms bis einschließlich zum 04.10.2021 fest. Am 04.10.2021 verlängerte Dr. G. die Arbeitsunfähigkeit wegen dieser Erkrankung bis zum 08.10.2021 und am 11.10.2021 bis zum 12.10.2021. Nachfolgend stellte Dr. G. der Klägerin für dieselben Zeiträume neue Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen unter der Diagnose Zervikobrachialsyndrom aus.
Die Praxis Dres. C. stellte am 13.10.2021 bis zum 15.10.2021 Arbeitsunfähigkeit wegen einer Zervikalneuralgie und einer Refluxkrankheit fest. Unter dem 12.11.2021 erfolgte erneut eine Feststellung von Arbeitsunfähigkeit wegen einer Zervikalneuralgie für den Zeitraum 11.11.2021 bis 26.11.2021.
Mit Bescheid vom 22.12.2021 lehnte die Beklagte eine Gewährung von Krankengeld ab dem 13.10.2021 ab, da zu diesem Zeitpunkt keine Versicherung mit Krankengeldanspruch bei ihr mehr bestanden habe.
Den Widerspruch der Klägerin gegen diesen Bescheid wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 04.07.2022 zurück. Sie führte aus, dass § 46 S. 2 und S. 3 SGB V das Fortbestehen des Krankengeldanspruchs nur für den Fall vorsehe, dass die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt werde. Ab dem 13.10.2021 habe jedoch keine Arbeitsunfähigkeit mehr wegen des Karpaltunnelsyndroms, sondern wegen anderer Erkrankungen bestanden.
Die Klägerin hat am 01.08.2022 Klage zum Sozialgericht Köln erhoben. Sie ist der Auffassung, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihr im Zeitraum 13.10.2021 bis 26.11.2021 Krankengeld zu gewähren. Am 11.11.2021 sei ihr aufgefallen, dass die von ihrem behandelnden Orthopäden Dr. G. ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen die falsche Diagnose aufweisen würden. Dieser habe sodann die Originale der ursprünglichen Bescheinigungen zurückfordert und neue Bescheinigungen mit der Diagnose Zervikobrachialsyndrom ausgestellt. Es sei von einer lückenlosen AU-Feststellung wegen derselben Krankheit auszugehen.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich in der Fassung ihrer zuletzt gestellten Anträge,
den Bescheid der Beklagten vom 22.12.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.07.2022 aufzuheben und ihr Krankengeld für den Zeitraum 16.10.2021 bis 11.11.2021 zu bewilligen und zuzüglich 4 % Zinsen seit dem 14.12.2021 auszuzahlen.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Sie nimmt auf den Widerspruchsbescheid Bezug.
Mit Schreiben vom 22.12.2022 hat die Beklagte den Anspruch auf Gewährung von Krankengeld für den Zeitraum 13.10.2021 bis 15.10.2021 anerkannt. Im Übrigen könne jedoch kein Krankengeld gewährt werden, da für den Zeitraum 16.10.2021 bis 10.11.2021 kein Nachweis über eine Arbeitsunfähigkeit vorliege. Zum anderen handele es sich bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 12.11.2021 um eine neue und nicht um eine weitere Arbeitsunfähigkeit im Sinne des § 46 S. 3 SGB V.
Die Klägerin führt aus, dass durchgehend Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Zwischen dem 24.09.2021 und dem 15.11.2021 habe sie sich wegen Erkrankung der Wirbelsäule in der Behandlung bei Dr. G. befunden. Darüber hinaus hätten wegen der Erkrankung der Wirbelsäule zwischen dem 13.10.2021 und dem 22.11.2021 Behandlungen in der Praxis Dres. C. stattgefunden. Zudem seien physiotherapeutische Behandlungen und eine bildgebende Diagnostik erfolgt. Nach den gesetzlichen Vorschriften müsse eine tatsächlich ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit nicht nach außen dokumentiert werden.
Die Kammer hat bei der Praxis Dres. C. einen Befundbericht angefordert. Diese hat ausgeführt, dass Arbeitsunfähigkeit auch im Zeitraum 13.10.2021 bis 26.11.2021 wegen einer Cervikalneuralgie bestanden habe.
Mit Schreiben vom 05.12.2023 hat die Beklagte daraufhin den Anspruch auf Gewährung von Krankengeld für den Zeitraum 12.11.2021 bis 26.11.2021 anerkannt. Für den Zeitraum 16.10.2021 bis 11.11.2021 ruhe der Krankengeldanspruch gemäß § 49 SGB V. Arbeitsunfähigkeit sei erst am 12.11.2021 ärztlich festgestellt worden.
Die Klägerin ist der Auffassung, dass durch den im Verfahren eingeholten ärztlichen Befundbericht unstreitig bestätigt worden sei, dass im Zeitraum 16.10.2021 bis 11.11.2021 Arbeitsunfähigkeit bestanden habe. Am 11.11.2021 sei die Arbeitsunfähigkeit von Frau Dr. X. (Praxis Dr. C.) festgestellt worden. Die Ausstellung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung sei erst am 12.11.2021 erfolgt. Sie habe im streitigen Zeitraum regelmäßig ihre Ärzte aufgesucht und alles in ihrer Macht Stehende getan, um eine ordnungsgemäße ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen. Wenn formelle Meldungen der Arbeitsunfähigkeit im streitigen Zeitraum nicht vorliegen würden, sei dies nicht ihr Versäumnis, sondern ein Versäumnis der Beklagten. Die Beklagte sei verantwortlich für die Übermittlung der Meldungen der Arbeitsunfähigkeit durch ihre Vertragsärzte. Wenn die behandelnden Ärzte die Meldung nicht an die Beklagte weiterleiteten, könne dies ihr nicht angelastet werden. Zudem habe die Beklagte sie fernmündlich mehrmals beraten und mitgeteilt, dass kein Anspruch auf Krankengeld für die Arbeitsunfähigkeit ab dem 13.10.2021 bestehe. Aufgrund dessen habe sie sich formelle Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung mangels eines Zwecks nicht ausstellen lassen. Die Beklagte habe ihre Amtspflichten verletzt, da sie nicht korrekt und vollständig über ihre Rechte und Pflichten informiert worden sei. Fälschlicherweise sei mitgeteilt worden, dass sie keinen Anspruch auf Krankengeld habe.
Mit Schreiben vom 21.03.2024 hat die Klägerin unter anderem erklärt, dass sie die Anerkenntnisse für die Zeiträume 13.10.2021 bis 15.10.2021 und 12.11.2021 bis 26.11.2021 angenommen habe.
Mit Schreiben vom 24.04.2024 hat die Beklagte mitgeteilt, dass sie das Krankengeld für die Zeiträume 13.10.2021 bis 15.10.2021 und 12.11.2021 bis 26.11.2021 sowie Zinsen an die Klägerin ausbezahlt habe. Es treffe nicht zu, dass die Arbeitsunfähigkeit für den Zeitraum 16.10.2021 bis 11.11.2021 rechtzeitig festgestellt worden sei. Erstmals sei eine Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch den Befundbericht im gerichtlichen Verfahren erfolgt. Ein Fehlverhalten der behandelnden Ärzte in Bezug auf den Zeitraum 16.10.2021 bis 11.11.2021 sei nicht erkennbar. In der Praxis Dres. C. habe sich die Klägerin nicht am Montag, den 18.10.2021 ärztlich vorgestellt, sondern erst am 11.11.2021. An diesem Tag sei auf Wunsch der Klägerin die Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit unterblieben. Bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit handele es sich grundsätzlich um eine Obliegenheit des Versicherten. Die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Feststellung seien deshalb von der Klägerin zu tragen. Soweit die Klägerin vortrage, dass sie sich wegen der falschen telefonischen Auskunft der Beklagten, dass kein Krankengeldanspruch wegen orthopädischer Diagnosen ab dem 13.10.2021 bestehe, keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen mehr habe ausstellen lassen, sei dies nicht nachvollziehbar. Schließlich habe die Klägerin ihre Arbeitsunfähigkeit dennoch am 13.10.2023 und 12.11.2021 feststellen lassen. Im Zeitraum 29.09.2021 bis 26.11.2021 habe es kein Telefonat mit diesem Inhalt gegeben. Die erste Auskunft der Beklagten mit diesem Inhalt sei das Schreiben zur Klärung der Mitgliedschaft vom 30.11.2021.
Die Kammer hat die Beteiligten angehört, dass beabsichtigt sei, den Rechtsstreit durch Gerichtsbescheid entscheiden.
Mit Schreiben vom 30.05.2024 hat die Klägerin ihren Vortrag ergänzt und vertieft. Dass es in der Zeit vom 29.09.2021 bis zum 30.11.2021 eine Kommunikation und Beratung hinsichtlich des streitigen Krankengeldanspruchs gegeben habe, ergebe sich aus den Schreiben der Beklagten vom 07.10.2021 und 09.11.2021. Auch am 11.11.2021 sei von Fr. Dr. X. (Praxis Dr. C.) die Arbeitsunfähigkeit wegen einer Erkrankung der HWS/BWS festgestellt worden. Die Bescheinigung habe sie jedoch nicht mitgenommen, da die Beklagte den Krankengeldanspruch abgelehnt habe.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen ist.
Die Kammer konnte gemäß § 105 SGG durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Beteiligten zuvor gehört wurden, der Sachverhalt geklärt ist und die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist.
Durch die Annahme der Anerkenntnisse bezüglich der Gewährung von Krankengeld für die Zeiträume 13.10.2021 bis 15.10.2021 und 12.11.2021 bis 26.11.2021 ist das Verfahren insoweit erledigt (vgl. 101 Abs. 2 SGG).
Bezüglich des noch streitgegenständlichen Zeitraums 16.10.2021 bis 11.11.2021 ist die zulässige Klage unbegründet. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht gemäß § 54 Abs. 2 SGG in ihren Rechten, da sie keinen Anspruch auf Gewährung von Krankengeld im (noch) streitigen Zeitraum hat.
Gemäß § 44 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an (§ 46 Abs. 1 S. 1 SGB V). Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage (§ 46 Abs. 1 S. 2 SGB V). Für Versicherte, deren Mitgliedschaft nach § 192 Absatz 1 Nummer 2 vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld abhängig ist, bleibt der Anspruch auf Krankengeld auch dann bestehen, wenn die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nicht am nächsten Werktag im Sinne von Satz 2, aber spätestens innerhalb eines Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird (§ 46 Abs. 1 S. 3 SGB V). Der Anspruch auf Krankengeld ruht jedoch solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 S. 3 ärztlich festgestellt wurde (§ 49 Abs. 1 Nr. 8 SGB V).
Gemessen an diesen rechtlichen Vorgaben stand der Klägerin kein Krankengeldanspruch im Zeitraum 16.10.2021 bis 11.11.2021 zu, da es an einer rechtzeitigen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rechtssinne fehlte.
Der Anspruch der Klägerin auf Gewährung von Krankengeld war wegen der Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses zum 30.09.2021 gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V vom Bestand des Anspruchs auf Krankengeld abhängig. Der Krankengeldanspruch und das Versicherungsverhältnis bestanden gemäß § 46 Abs. 1 S. 3 SGB V im streitigen Zeitraum grundsätzlich fort, da die Arbeitsunfähigkeit wegen einer Erkrankung der Halswirbelsäule unstreitig innerhalb eines Monats nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wurde. Für den streitigen Zeitraum fehlt es nach der Überzeugung der Kammer allerdings an einer ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, was gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 8 SGB V ein Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld bedingt.
Nach der Rechtsprechung des BSG ist eine ärztliche "Feststellung" der AU kein bloßer rein praxisinterner Vorgang, der lediglich in den den Patienten betreffenden ärztlichen Behandlungsunterlagen (formlos) festgehalten werden müsste. Erforderlich ist vielmehr ein Akt mit Außenwirkung, der über eine lediglich irgendwie geäußerte innere Überzeugungsbildung des Arztes hinausgeht und in Form eines entsprechenden Schriftstücks ("Bescheinigung") nach außen hin - vor allem gegenüber der als leistungspflichtig in Anspruch genommenen Krankenkasse - beweissicher zu dokumentieren ist (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 22/15 R Rn. 18). Für die Zeit vom 16.10.2021 bis zum 11.11.2021 fehlt es an einer solchen Dokumentation nach außen hin. Die Feststellung der AU der behandelnden Ärzte im Befundbericht vom 31.07.2023 erfolgte nicht rechtzeitig i.S. des § 49 Abs. 1 Nr. 8 SGB V. Erst am 12.11.2021 erfolgte eine Feststellung der AU bis zum 26.11.2021 in der entsprechenden Form.
Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin ist den sie behandelnden Ärzten kein Fehler unterlaufen, der der Beklagten zuzurechnen wäre. Sowohl bei der ärztlichen Feststellung als auch bei der Meldung handelt es sich um eine - grundsätzlich verschuldensunabhängige - Obliegenheit des Versicherten, der die Folgen einer nicht herbeigeführten ärztlichen Feststellung oder verspätetet eingereichten Bescheinigung zu tragen hat (Sonnhoff/Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 46 SGB V (Stand: 05.01.2024), Rn. 44). Hat der Versicherte jedoch alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan, um seine Ansprüche zu wahren, ist mithin die ärztliche Fehlbeurteilung ausschließlich dem vertragsärztlichen Verantwortungsbereich zuzuordnen, so ist dieser Umstand von der Krankenkasse zu vertreten (Sonnhoff/Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 46 SGB V (Stand: 05.01.2024), Rn. 48). Nach der Rechtsprechung des BSG steht dem Krankengeldanspruch eine nachträgliche ärztliche AU-Feststellung nicht entgegen, wenn
1. der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, indem er einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt persönlich aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert hat, um
(a) die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krg zu erreichen, und
(b) dies rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw. -erhaltenden zeitlichen Grenzen für den Krg-Anspruch erfolgt ist,
2. er an der Wahrung der Krg-Ansprüche durch eine (auch nichtmedizinische) Fehlentscheidung des Vertragsarztes gehindert wurde (z.B. eine irrtümlich nicht erstellte AU-Bescheinigung), und
3. er - zusätzlich - seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 22/15 R Rn. 34).
Vorliegend fehlt es an einer Fehlentscheidung der behandelnden Ärzte. Dass die Klägerin den Orthopäden Dr. G. im Zeitraum 16.10.2021 bis 11.11.2021 aufsuchte und dieser aufgrund einer Fehlentscheidung die Feststellung einer AU ablehnte, ist weder ersichtlich noch so von der Klägerin vorgetragen worden. Die Klägerin behauptet lediglich, dass eine AU-Feststellung erfolgt sei. Dem steht entgegen, dass für diesen Zeitraum keine von Dr. G. ausgestellten AU-Bescheinigungen vorliegen. Eine andere Beurteilung ist auch bzgl. der Praxis Dres. C. nicht gerechtfertigt. Aus den übersandten Unterlagen geht hervor, dass die Klägerin nach dem 13.10.2021 erst wieder am 11.11.2021 in der Praxis vorstellig wurde. Nach der ärztlichen Dokumentation wurde sie zutreffender Weise darüber informiert, dass in dieser Praxis keine Korrektur der von Dr. G. erstellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen erfolgen könne. Darüber hinaus wurde abgelehnt, die vom 13.10.021 bis zum 15.10.2021 ausgestellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung um die Diagnose eines Karpalsyndroms zu ergänzen. Eine Ausstellung einer aktuellen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für die Zeit ab dem 11.11.2021 lehnte die Klägerin am 11.11.2021 ab. Es gab daher auch keine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen im streitigen Zeitraum, die die behandelnden Ärzte für die Klägerin an die Beklagte hätten übermitteln können. Ein der Beklagten zurechenbares ärztliches Fehlverhalten ist damit insgesamt nicht ersichtlich, so dass ein Anspruch auf Auszahlung des Krankengelds für den Zeitraum 16.10.2021 bis 11.11.2021 nach Maßgabe der vorstehend dargestellten Rechtsprechung des BSG nicht angenommen werden kann.
Die Klägerin kann sich auch nicht mit Erfolg auf eine Beratungspflichtverletzung der Beklagten berufen. Auch wenn man mit dem Vortrag der Klägerin annehmen würde, dass die Beklagte sie bereits vor dem Bescheid vom 22.11.2021 darüber informierte, dass nach ihrer Rechtsauffassung für die Zeit ab dem 13.10.2021 kein Anspruch auf Krankengeld mehr bestand, kann daraus eine rechtlich relevante Beratungspflichtverletzung der Beklagten nicht abgeleitet werden. Es ist die Obliegenheit der Klägerin, ihre Arbeitsunfähigkeit feststellen zu lassen. Auch bei Ablehnung einer Krankengeldzahlung durch die Krankenkasse ist es Aufgabe des Versicherten, seine Arbeitsunfähigkeit zur Wahrung seiner Rechte weiterhin feststellen zu lassen, da er die Einschätzung seiner Krankenkasse - so wie es auch die Klägerin letztlich getan hat - nicht akzeptieren muss.
Mangels Hauptanspruch besteht auch kein Zinsanspruch.