Sozialgericht Köln, 31 — S 31 KR 1003/24

Der Kläger begehrt die Versorgung mit bzw. die Übernahme der Kosten für die Anschaffung einer Ganzkörperorthese `Exopulse Mollii Suit´ (im Folgenden auch: `Mollii Suit´).

Bei dem am 00.00.1965 geborenen, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten Kläger ist Multiple Sklerose ((ED 1993) (chronisch progredient) mit vorherrschend schubförmigem Verlauf) mit hierdurch bedingter Tetraparese diagnostiziert. Unter Vorlage einer Verordnung seines behandelnden Neurologen Dr. N. vom 21.5.2024 und eines Kostenvoranschlages des Sanitätshauses Z. vom 27.5.2024 beantragte der Kläger die Versorgung mit der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´.

Mit streitgegenständlichem Bescheid vom 10.6.2024 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab. Zur Begründung verwies die Beklagte darauf, dass der diagnostische bzw. therapeutische Nutzen nachgewiesen werden müsse, damit eine Leistung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden könne. Dies beurteile der Gemeinsame Bundesausschuss. Die Behandlung mit einem Mollii Suit sei eine neue Methode, die bisher noch nicht bewertet worden sei. Deshalb könne die Beklagte die Kosten für das Hilfsmittel nicht übernehmen.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein und verwies zur Begründung auf die guten Erfahrungen mit dem Hilfsmittel und die hierdurch bewirkten Verbesserungen seines Zustandes.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18.7.2024 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Auf die Begründung wird Bezug genommen.

Hiergegen richtet sich die am 12.9.2024 zum Sozialgericht Köln erhobene Klage.

Zur Begründung verweist der Kläger unter anderem darauf, dass die Versorgung mit dem begehrten Mollii Suit zu wesentlichen Gebrauchsvorteilen für ihn und zu einer deutlichen Verbesserung hinsichtlich seiner bestehenden Behinderung führe. Es handele sich bei dem Mollii Suit um ein Hilfsmittel zum unmittelbaren Behinderungsausgleich, sodass eine fehlende positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses keine Sperrwirkung gemäß § 135 SGB V entfalten könne. Das Hilfsmittel diene vorliegend nicht dem Versorgungsziel des Erfolgs der Krankenbehandlung, denn es sei nicht erkennbar, dass das Tragen des Mollii Suit im Rahmen einer ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt werden solle. Die Verordnung des Mollii suit erfolge vorliegend nicht zu Therapiezwecken.

Eine klinische Studie, die im September 2024 im „European Journal of Pain“ veröffentlicht worden sei, zeige im Übrigen, dass der Mollii Suit signifikante und klinisch relevante Verbesserungen bei Schmerzen, Fatigue, Krankheitsauswirkungen und Lebensqualität sogar bei von Fibromyalgie Betroffenen bewirke.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 10.6.2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.7.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm „im Rahmen der Hilfsmittelversorgung einen „Exopulse Mollii Suit Ganzkörperanzug“ zu bewilligen bzw. die Kosten für einen „Exopulse Mollii Suit Ganzkörperanzug“ zu übernehmen“.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist die Beklagte im Wesentlichen auf die Ausführungen im angegriffenen Widerspruchsbescheid.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichtes beim behandelnden Neurologen Dr. N.. In seinem Befundbericht führt Dr. N. unter anderem aus, dass die Behandlung der beim Kläger infolge der Multiple Sklerose vorliegenden progredienten Tetraparese bislang lediglich symptomatisch erfolge durch Physiotherapie und Ergotherapie. Der Mollii Suit erreiche eine Besserung der Mobilität auch im Rollstuhl. Zudem könne der Kläger besser ins Stehen mobilisiert werden. Die schmerzhafte Spastik werde reduziert, Kontrakturen vermieden. Der Erfolg der Behandlung werde im Rahmen der regelmäßig-klinischen Visite evaluiert und monitorisiert. Zudem solle durch das Hilfsmittel eine weitreichende Behinderung mit vollständigem Verlust der Selbstständigkeit vorgebeugt werden. Die spastische Tetraparese solle zudem ausgeglichen werden.

Das Gericht hat die Beteiligten mit Schreiben vom 13.1.2025 zu der beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, welche zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung vorgelegen hat.

1.

Das Gericht konnte vorliegend gemäß § 105 SGG durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hinsicht besondere Schwierigkeiten aufweist.

2.

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 10.6.2024 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.7.2024 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten gemäß § 54 Abs. 2 S. 1 SGG. Der Kläger hat zur Überzeugung der Kammer keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die bzw. Versorgung mit der Ganzkörperorthese `Mollii Suit.´

Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V sind vorliegend nicht erfüllt.

Rechtsgrundlage für die begehrte Versorgung mit der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V . Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Ein Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel besteht nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen.

Der bei der Beklagten versicherte Kläger hat aufgrund der bei ihm vorliegenden Multiplen Sklerose und Tetraparese gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, die nach Satz 2 Nr. 3 auch die Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst.

Bei der begehrten Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ handelt es sich um eine sächliche medizinische Leistung und damit um ein Hilfsmittel. Es besteht kein Ausschluss als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens oder durch Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 4 SGB V .

Die Versorgung mit der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ ist zur Überzeugung der Kammer (führend) auf das Versorgungsziel der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V) ausgerichtet.

Ein Hilfsmittel dient diesem Versorgungsziel dann, wenn es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um den mit ärztlicher Behandlung und weiteren Therapien erreichten Zustand zu unterstützen oder zu sichern (vgl. BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 5/14 R - juris, Rn. 20 , m.w.N.). So liegt der Fall hier.

Das begehrte Hilfsmittel steht vorliegend in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer ärztlichen Behandlung und durch das Hilfsmittel wird ein therapeutisches Wirkprinzip verfolgt. Dies folgt für die Kammer zum einen aus dem Attest des behandelnden Neurologen Dr. N.. In diesem ist ausgeführt, Versorgungsziel seien u.a. eine Reduktion der schmerzhaften Spastik und eine Vermeidung von Kontrakturen.

Die übrigen seitens des behandelnden Arztes benannten Versorgungsziele und die Ausführungen des Leistungserbringers zur Wirkung der begehrten Orthese - Besserungen der Rumpfstabilität sowie der Motorik und Beweglichkeit der Arme - im Kostenvoranschlag vom 27.5.2024 stehen dem nicht entgegen. Diese Wirkungen sind Folge der Einwirkung des Hilfsmittels auf die Muskulatur des Patienten: Dies hebt der Hersteller des Mollii Suit, das Unternehmen H. Y., hervor: Danach nutzt die Orthese die Technik der „Neuromodulation“. „Bei dem Anzug wird eine sanfte Stimulation der betroffenen Muskelgruppen durch elektrische Signale bewirkt. Es hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz dabei hilft, durch Spastik gestörte Muskelsignale zurückzusetzen und Muskelgruppen neu zu synchronisieren, die nicht mehr so zusammenarbeiten, wie sie sollten.“ Der Anzug dient damit nicht dem Ersatz ausgefallener Körperfunktionen in konkreten Alltagssituationen, sondern wirkt über eine sukzessive Besserung der Muskulatur. Dies kommt dadurch zum Ausdruck, dass der Anzug nicht zur Ausübung einer gezielten Bewegung getragen wird, sondern nach den Empfehlungen des Herstellers über 1 Stunde alle zwei Tage, um nachhaltig zu wirken.

Sofern ein Hilfsmittel (auch) den Erfolg einer Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V sichern soll und dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V steht, ist nach höchstrichterlicher Rechtsprechung Voraussetzung für den Anspruch des Versicherten nach § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den GBA anerkannt worden ist. Insofern hat das BSG zur Geltung des Methodenvorbehalts betont (BSG, Urt. v. 14.6.2023 - B 3 KR 8/21 R, Rn. 15, 19):

„Einbezogen in diesen Methodenbewertungsvorbehalt ist jedenfalls jedes Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, bei dem Anlass zur Beurteilung durch den GBA besteht, ob dem Hilfsmittel ein Behandlungskonzept zugrunde liegt, das den Anforderungen nach § 2 Abs 1 Satz 3, § 12 Abs 1 SGB V iVm § 135 Abs 1 SGB V genügt (... ). Das gilt bei einem in diesem Sinne untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbundenen Hilfsmittel regelmäßig auch dann, wenn mit ihm neben kurativen oder präventiven Zwecken weitere Versorgungsziele zu verfolgen sind, wie insbesondere solche, die im Sinne der vom Senat fortgeführten Rechtsprechung dem unmittelbaren Behinderungsausgleich zuzuordnen sind.

(...)

Im Sinne dieser Unterscheidung dürfen Hilfsmittel auch zum Behinderungsausgleich zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur abgegeben werden, wenn Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und die Versorgung dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügt. Wirft das in Bezug auf Nutzen, Risiken und Wirtschaftlichkeit beim Behinderungsausgleich vergleichbar neue Fragen auf wie beim Einsatz zu Behandlungszwecken, kann das im Hinblick auf den Bewertungsvorrang des GBA für die zur ambulanten Versorgung zuzulassenden Methoden nur einheitlich von ihm beurteilt werden. Soweit hierzu Feststellungen zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu treffen sind, obliegen diese deshalb mindestens bei jedenfalls auch zu kurativen oder präventiven Zwecken bestimmten Hilfsmitteln ausschließlich dem GBA und weder dem verordnenden Arzt noch der in Anspruch genommenen Krankenkasse, wenn sie in medizinischer Hinsicht wesentliche, bisher nicht geprüfte Neuerungen im Vergleich zu in der ambulanten Versorgung etablierten Therapien betreffen.“

Der Begriff der „Behandlungsmethode“ beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zu Grunde liegt, das diese von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. „Neu“ ist eine Behandlungsmethode regelmäßig dann, wenn sie bislang nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten ist ( BSG, Urteil vom 8. Juli 2015 - B 3 KR 6/14 R - juris, Rn. 35 ).

Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe ist jedenfalls die Durchführung der Technik der Neuromodulation mithilfe der Ganzkörperorthese `Mollii Suit´ anstatt etwa der gezielten Elektrostimulation bei spastischen und/oder schlaffen Lähmungen durch den behandelnden Arzt (EBM-Ä Ziff. 02512) als i.d.S. neue Behandlungsmethode einzustufen (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 5.1.2017 - L 5 KR 116/16 ; nachgehend BSG, Beschl. v. 19.9.2017 - B 3 KR 8/17 B ; vgl. auch BSG, Urt. v. 8.7.2015 - B 3 KR 6/14 R ). An einer Empfehlung des GBA für diese Behandlungsmethode mangelt es. Diese ist in Anlage I (Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden) der Richtlinie des GBA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung nicht ersichtlich enthalten.

Ein Ausnahmefall, in dem eine Behandlungsmethode ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des GBA zur Versorgung in der GKV zuzulassen ist, liegt zur Überzeugung der Kammer nicht vor.

So liegt ein Systemversagen nicht vor. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse kann ausnahmsweise bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde („Systemversagen“). Hierfür ist vorliegend nichts ersichtlich.

Auch um einen sogenannten Seltenheitsfall, in dem sich eine Krankheit und ihre Behandlung einer systematischen Erforschung entzieht und bei dem eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkassen in Betracht zu ziehen wäre ( BSG, Urt. v. 27.3.2007 - B 1 KR 17/06 R ), handelt es sich vorliegend nicht. Die bei dem Kläger vorliegende Krankheit ist keine i.d.S. seltene Erkrankung.

Der Kläger kann sich auch nicht auf § 2 Abs. 1a SGB V berufen. Nach § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Nach den konkreten Umständen des Falles muss bereits drohen, dass sich ein voraussichtlich tödlicher Krankheitsverlauf innerhalb überschaubaren Zeitraums mit Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird; Ähnliches kann für den nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gelten. Hiervon kann vorliegend nicht ausgegangen werden.

3.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG entsprechend.