Sozialgericht Münster, 20 — S 20 P 42/19

Zwischen den Beteiligten ist im Streit, ob die Klägerin einen Anspruch auf den Entlastungsbetrag gemäß § 45b SGB XI hat.

Die 1987 geborene Klägerin, die bei der Beklagten versichert ist, ist geistig behindert. Sie bewohnt eine Wohnung außerhalb einer stationären Einrichtung und ist in einer Werkstatt für behinderte Menschen beschäftigt. Seit Januar 2017 bezieht sie von der Beklagten Pflegegeld nach Pflegegrad 2.

In der Zeit vom 17. bis 24.07.2017 nahm die Klägerin an einer von der Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung im Kreis T. (im Folgenden: Lebenshilfe) organisierten Ferienfreizeit auf Mallorca teil und wurde hierbei von Mitarbeitern der Lebenshilfe gepflegt und betreut. Die Klägerin beantragte bei der Beklagten für die Ferienfreizeit Leistungen der Verhinderungspflege gemäß § 39 SGB XI sowie den Entlastungsbetrag gemäß § 45b SGB XI und übersandte ein Schreiben der Lebenshilfe vom 25.07.2017, wonach die Gesamtkosten für die Ferienfreizeit pro Teilnehmer bei 1.610,00 € lagen, wovon auf die pflegerischen Leistungen ein Betrag von 966,00 € und auf tagesstrukturierende Maßnahmen, Betreuung, Unterkunft und Anleitung ein Betrag von 644,00 € entfiel.

Leistungen der Verhinderungspflege gewährte die Beklagte in der beantragten Höhe, wobei insoweit, soweit ersichtlich, kein schriftlicher Bescheid erging. Mit Bescheid vom 19.10.2017 lehnte die Beklagte die Gewährung des Entlastungsbetrages mit der Begründung ab, dass insoweit eine Erstattung für Leistungen im Ausland ausgeschlossen sei. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 14.02.2019 zurück.

Am 08.03.2019 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie den Anspruch auf Gewährung des Entlastungsbetrages weiterverfolgt. Sie ist der Auffassung, dass die Voraussetzungen für die Gewährung des Entlastungsbetrages gemäß § 45b SGB XI erfüllt seien und kein Ruhen des Anspruchs gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI eingetreten sei.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der vom 19.10.2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.02.2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI während einer Ferienfreizeit im Ausland zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Ablehnung des Entlastungsbetrages für rechtmäßig.

Das Gericht hat eine schriftliche Auskunft bei der Lebenshilfe eingeholt.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt (Schreiben jeweils vom 06.05.2020).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

Die Klage, über die das Gericht mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig.

Sie ist statthaft als Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1, 4 SGG), wobei die Anfechtungsklage auf Aufhebung des Bescheides vom 19.10.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.02.2019 (§ 95 SGG) und die Leistungsklage auf Gewährung des Entlastungsbetrages gerichtet ist. Wie sich aus der Klageschrift ergibt, wird der Erlass eines Grundurteils beantragt, was gemäß § 130 Abs. 1 Satz 1 SGG zulässig ist.

Die Klage ist auch begründet. Der Bescheid vom 19.10.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.02.2019 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf den Entlastungsbetrag, dieser Anspruch ruht nicht.

Rechtsgrundlage für den Anspruch auf den Entlastungsbetrag ist § 45b SGB XI. Anwendbar ist § 45b SGB XI in der vom 01.01.2017 bis 31.12.2018 geltenden Fassung (a.F.), weil die Kosten, deren Erstattung die Klägerin begehrt, in diesem Zeitraum angefallen sind.

Nach § 45b Abs. 1 Satz 1 SGB XI a.F. haben Pflegebedürftige in häuslicher Pflege Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 € monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags (Satz 2 der Vorschrift). Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen nach Satz 3 der Vorschrift, zu denen Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI gehören (§ 45b Abs. 1 Satz 3 Nr. 4 SGB XI a.F.). Der Anspruch auf den Entlastungsbetrag entsteht, sobald die in Abs. 1 Satz 1 genannten Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, ohne dass einer vorherigen Antragstellung bedarf (§ 45b Abs. 2 Satz 1 SGB XI a.F.). Die Leistung kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden (§ 45b Abs. 2 Satz 3 SGB XI a.F., jetzt § 45b Abs. 1 Satz 5 SGB XI).

Nach § 45b Abs. 1 Satz 1 SGB XI a.F. haben Pflegebedürftige in häuslicher Pflege Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 € monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags (Satz 2 der Vorschrift). Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen nach Satz 3 der Vorschrift, zu denen Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI gehören (§ 45b Abs. 1 Satz 3 Nr. 4 SGB XI a.F.). Der Anspruch auf den Entlastungsbetrag entsteht, sobald die in Abs. 1 Satz 1 genannten Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, ohne dass einer vorherigen Antragstellung bedarf (§ 45b Abs. 2 Satz 1 SGB XI a.F.). Die Leistung kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden; wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden (§ 45b Abs. 2 Satz 3 SGB XI a.F., jetzt § 45b Abs. 1 Satz 5 SGB XI).

Die Leistungsvoraussetzungen nach § 45b SGB XI a.F. liegen vor.

Die Klägerin ist pflegebedürftig (§§ 14, 15 SGB XI) und befindet sich in häuslicher und nicht in vollstationärer Pflege. Die von der Lebenshilfe im Rahmen der Ferienfreizeit vom 17. bis 24.07.2017 erbrachten Leistungen dienten (zumindest auch) der Entlastung pflegender Angehöriger oder vergleichbar Nahestehender. Dies ergibt sich daraus, dass die Klägerin in der Ferienfreizeit nicht von der regelmäßigen Pflegeperson begleitet wurde. Die Klägerin hat Leistungen nach § 45b Abs. 1 Satz 3 Nr. 4 SGB XI a.F. in Anspruch genommen. Zu den erfassten Angeboten gehören Familienentlastende Dienste (§ 45a Abs. 1 Satz 5 SGB XI), die pflegebedürftige Personen beispielsweise bei der Freizeitgestaltung unterstützen (Waldhorst-Kahnau in jurisPK-SGB XI, 2. Auflage 2017, § 45a Rn. 20). Das maßgebliche Landesrecht (vgl. § 45a Abs. 3 SGB XI) sieht ausdrücklich die Betreuung in Gruppen im Rahmen von Ferien- und Freizeitangeboten vor (§ 9 Abs. 5 Anerkennungs- und Förderungsverordnung NRW). Das Angebot der Lebenshilfe war landesrechtlich anerkannt.

Der Anspruch nach § 45b SGB XI a.F. ruht nicht nach § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI.

Nach dieser Vorschrift ruht der Anspruch auf Leistungen, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält (Satz 1). Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI weiter zu gewähren (Satz 2). Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthalts begleitet (Satz 3). § 34 SGB XI ist anwendbar auf den Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI (vgl. Padé in jurisPK-SGB XI, 2. Auflage 2017, § 34 Rn. 23). Hiervon ist auch in den Gesetzgebungsmaterialien ausgegangen worden (BT-Drucksache 16/7439, Seite 63, 64).

Der Anspruch auf den Entlastungsbetrag ruht bei einem vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen nicht, wenn - wie hier - die Personen, die die Leistungen nach § 45b Abs. 1 Satz 3 SGB XI erbringen, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthalts begleiten. Dies ergibt sich zwar nicht aus einer Auslegung des § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI (zur Verhinderungspflege: BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 P 4/14 R - juris Rn. 20), wohl aber aus einer analogen Anwendung von Satz 2 und 3 der Vorschrift. Die analoge Anwendung einer Regelung setzt eine (unbewusste) planwidrige Regelungslücke und eine vergleichbare Interessenlage voraus (vgl. BSG, Urteil vom 14.12.2017 - B 8 SO 16/16 R - juris Rn. 21). Diese Voraussetzungen sind hier gegeben.

Es besteht im Hinblick auf die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen der Leistungsanspruch nach § 45b SGB XI bei einem Auslandsaufenthalt ruht, eine planwidrige Regelungslücke. § 45b SGB XI ist zum 01.01.2002 eingeführt worden, § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI war bereits damals in der bis heute geltenden Fassung in Kraft. In den Gesetzgebungsmaterialien wird zwar, wie ausgeführt, davon ausgegangen, dass § 34 SGB XI auf die Leistung nach § 45b SGB XI Anwendung findet (BT-Drucksache 16/7439, Seite 63, 64). Hieraus ergibt sich aber noch nicht, dass der Gesetzgeber die Absicht hatte, das Ruhen des Leistungsanspruchs nach § 45b SGB XI ausnahmslos für jeden Auslandsaufenthalt anzuordnen. Für das Vorliegen einer planwidrigen Regelungslücke spricht vor allem, dass der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI (bis 31.12.2016: Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen) als Annexleistung zu den sonstigen Leistungen für Versicherte in häuslicher Pflege ausgestaltet ist (vgl. BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 P 1/15 R - juris Rn. 20). Aus dem Annexcharakter leitet das BSG ab, dass beispielsweise die - hier nicht einschlägige - Ruhensregelung nach § 34 Abs. 2 SGB XI auf die Leistung nach § 45b SGB XI entsprechend anzuwenden ist (BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 P 1/15 R - juris Rn. 23).

In Bezug auf die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen einerseits die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI und andererseits der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI bei einem Auslandsaufenthalt zu gewähren sind, besteht eine vergleichbare Interessenlage. Die Ruhensregelung in § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI beruht auf den mangelnden Umsetzungs- und Kontrollmöglichkeiten der Leistungsträger im Ausland (BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 P 4/14 R - juris Rn. 27). Auf der anderen Seite ist den Regelungen in § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 und 3 SGB XI der Wille des Gesetzgebers zu entnehmen, die Leistungen bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten nur wegen der Schwierigkeiten der Gewährung der Sachleistung im Ausland einzuschränken (BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 P 4/14 R - juris Rn. 28). Daher wird die Pflegesachleistung erbracht, wenn die Pflegekraft den Pflegebedürftigen den während des Auslandsaufenthalts begleitet. Die Gewährung des Entlastungsbetrages nach § 45b SGB XI ist bei einem Auslandsaufenthalt mit ähnlichen Schwierigkeiten verbunden wie die Gewährung der Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI). Es handelt sich bei dem Entlastungsbetrag zwar nicht um eine Sachleistung im Sinne von § 4 Abs. 1 Satz 1 SGB XI, sondern um eine Kostenerstattung (BSG, Beschluss vom 21.07.2016 - B 3 SF 1/16 R - juris Rn. 14). Wesentlich ist aber, dass auch beim Entlastungsbetrag besondere Anforderungen an die Leistungserbringer bestehen und sich hieraus - ähnlich wie bei der Pflegesachleistung - besondere Kontrollanforderungen an die Leistungsträger ergeben. Der im Rahmen des § 45b SGB XI geforderten Qualitätssicherung (§ 45b Abs. 1 Satz 2 SGB XI) ist aber bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt Genüge getan, wenn die Person, die die Leistungen erbringen, den Pflegebedürftigen begleiten.

Da sich bereits aus dem nationalen Recht ergibt, dass der Leistungsanspruch der Klägerin nach § 45b SGB XI a.F. nicht ruht, bedarf es keiner weiteren Prüfung, ob ein Ruhen mit gemeinschaftsrechtlichen Vorgaben (insbesondere VO (EG) Nr. 883/2004) vereinbar wäre (zur gemeinschaftsrechtlichen Koordinierung von Pflegeleistungen: BSG, Urteil vom 20.04.2016 - B 3 P 4/14 R - juris Rn. 33 ff.; Kaeding, ZESAR 2019, 206; Bokeloh, ZESAR 2020, 165).

Über die Höhe des Entlastungsbetrages hat die Beklagte zu entscheiden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Berufung ist gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG zulassungsbedürftig und wird gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen. Die Rechtsfrage, ob der Leistungsanspruch nach § 45b SGB XI bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt ruht, wenn der Pflegebedürftige von den die Leistungen erbringenden Personen begleitet wird, hat grundsätzliche Bedeutung.