Sozialgericht Münster, 6 — S 6 KR 1097/17
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Fahrkosten.
Der im Jahr 1965 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er leidet seit vielen Jahren unter einer Angst- und Panikstörung, weshalb er sich in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung in der D-B-Klinik in O. befand. In den Jahren 2011 und 2012 waren dem Kläger durch die Rechtsvorgängerin der Beklagten Fahrkosten zur ambulanten Behandlung erstattet worden.
Am 19.05.2017 beantragte er bei der Beklagten die Erstattung der Fahrkosten zur Institutsambulanz der D-B-Klinik. Diesem fügte er Bescheinigungen der Klinik über die Behandlungsdaten in den Jahren 2013 bis 2016 bei. Laut diesen befand er sich im Jahr 2013 an fünf Tagen in der Institutsambulanz (Bescheinigung vom 18.08.2014), im Jahr 2014 an 14 Tagen (Bescheinigung vom 10.03.2015), im Jahr 2015 an 15 Tagen (Bescheinigung vom 12.05.2017) und im Jahr 2016 an 17 Tagen (Bescheinigung vom 12.05.2017). In einer weiteren Bescheinigung vom 01.06.2017 bestätigte die den Kläger behandelnde Ärztin T., dass sich der Kläger in ihrer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung befinde. Bereits die Autofahrt habe therapeutischer Relevanz, da der Kläger unter anderem unter agoraphobischen Ängsten leide. Die Therapiegespräche sollten unbedingt fortgeführt werden. Die Rechtsvorgängerin der Beklagten beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur sozialmedizinischen Fallberatung. In seiner Stellungnahme vom 16.06.2017 stellte der MDK-Arzt A. fest, dass keine hohe Behandlungsfrequenz gemäß der Krankentransport-Richtlinie vorliege.
Mit Bescheid vom 21.06.2017 lehnte die Beklagte die Erstattung der Fahrkosten ab. Zur Begründung führte sie aus, dass die Krankenkasse in besonderen Ausnahmefällen nach vorheriger Genehmigung die Kosten für Fahrten zur ambulanten Behandlung übernehme. Voraussetzung sei unter anderem, dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt werde, das eine hohe Behandlungsfrequenz (maximal zweimal wöchentlich) über einen längeren Zeitraum aufweise. Beim Kläger liege keine hohe Behandlungsfrequenz bzw. eine vergleichbare Ausnahmeregelung vor. Hiergegen legte der Kläger durch seinen Bevollmächtigten am 28.07.2017 Widerspruch ein. Diesen begründete er damit, dass die konkrete Behandlungszahl nicht hinreichend in der Rechtsprechung geklärt sei. Unabhängig davon könne immer dann ein Fahrtkostenzuschuss gewährt werden, wenn dies für die Gesundheitsförderung unabdingbar und äußerst förderlich sei. Zudem verwies er auf einer Fahrtkostenerstattung für das Jahr 2010, welche mit Schreiben vom 28.01.2011 zugesagt worden sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 02.11.2017 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Der Antrag zur Übernahme von Fahrtkosten zu einer ambulanten Behandlung müsse vor Antritt der Fahrt genehmigt werden. Eine vorherige Genehmigung sei hier nicht erteilt worden. Es lägen auch nicht die Voraussetzungen von § 8 Abs. 3 der Krankentransport-Richtlinie vor. Ein Therapieschema mit einer hohen Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum sei weiterhin nicht ersichtlich. Es komme auch kein Vertrauensschutz zum Tragen.
Am 28.11.2017 hat der Kläger Klage erhoben, mit der er sein Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung hat er ausgeführt, dass er sich in einer engmaschigen Betreuung durch die D-B-Klinik befinde. Er sei aufgrund seiner Erkrankung nicht in der Lage, jeden vereinbarten Behandlungstermin einzuhalten, da er teilweise gesundheitsbedingt außerstande sei, die Fahrt von insgesamt 108 km durchzuführen. Er sei auf die Übernahme der Kosten angewiesen, da er lediglich eine Rente wegen Erwerbsminderung erhalte. Da die Rechtsvorgängerin der Beklagten bereits Einverständnis bezüglich der Kostenerstattung erteilt habe, habe es keines gesonderten Antrags bedurft. Aufgrund der Erstattungen von Fahrkosten in der Vergangenheit habe der Kläger darauf vertrauen dürfen, dass auch die Fahrten zu den Behandlungen in den Jahren 2013 bis 2016 erstattet werden würden, ohne jeweils vorher um eine Einverständniserklärung zu bitten.
Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
1. den Bescheid der Beklagten vom 21.06.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2017 – zugegangen am 03.11.2017 – aufzuheben,
2. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1.095,60 € nebst Zinsen nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen,
3. der Beklagten die Kosten des Rechtsstreits aufzuerlegen.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung wiederholt sie ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid und vertieft diese. Dass in der Vergangenheit Fahrkosten erstattet worden seien, zuletzt im Februar 2012 für das Jahr 2011, begründe kein anderes Ergebnis. Finanzielle Schwierigkeiten des Klägers müssten unberücksichtigt bleiben.
Das Gericht hat die Beteiligten vor der Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört und ihnen Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten Bezug genommen, welche vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.
Das Gericht konnte gemäß § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind hierzu gehört worden.
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.
Der Kläger ist durch den angefochtenen Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 02.11.2017 nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 S. 1 SGG, da er rechtmäßig ist. Denn der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung von Fahrkosten für die Fahrten zur ambulanten Behandlung in den Jahren 2013 bis 2016 und damit auch keinen Anspruch auf die geltend gemachten Zinsen.
Als Anspruchsgrundlage kommt allein § 60 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Betracht. Ein Rückgriff auf die Regelungen des § 13 Abs. 3 SGB V ist entbehrlich (dazu ausführlich Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 28.07.2008 – B 1 KR 27/07 R –, Rn. 16, juris).
Der Kläger kann für die Fahrten zu den ambulanten Behandlungen in der Institutsambulanz der D-B-Klinik in O. keine Fahrkosten nach § 60 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 8 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten (Krankentransport-Richtlinie – KrTr-RL) beanspruchen. Nach § 60 Abs. 1 S. 3 SGB V übernimmt die Krankenkasse Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 S. 1 SGB V ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 12 SGB V festgelegt hat.
Ein besondere Ausnahmefall nach § 8 Abs. 3 KrTr-RL liegt nicht vor. Danach kann die Fahrt zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „BI“ oder „H“ oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 bei der Verordnung vorlegen. Die Krankenkasse genehmigen verordnete Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach Satz 1 besitzen, wenn diese von einer der Kriterien nach Satz 1 vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen. Trotz expliziter Nachfrage des Gerichts ist nichts dazu vorgetragen worden, ob ein Schwerbehindertenausweis mit einem der oben genannten Merkzeichen oder die Einstufung in einen Pflegegrad vorliegt. Es ist auch nicht ersichtlich, dass der Kläger von einer vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen wäre.
Es kann vorliegend dahinstehen, ob die Voraussetzungen gemäß § 8 Abs. 2 KrTr-RL erfüllt sind. Denn der Kläger hat die Fahrten jedenfalls nicht vorher durch die Krankenkasse genehmigen lassen. Nach § 9 S. 1 KrTr-RL bedürfen Fahrten nach § 8 der Richtlinie einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG (vom 16.7.2015, BGBl I 1211) wurde § 60 Abs. 1 S. 4 SGB V eingefügt. Der Gesetzgeber hat damit Krankentransporte zu einer ambulanten Behandlung klar unter einen Genehmigungsvorbehalt gestellt. Nach der Rechtsprechung des BSG galt der vormals in Satz 3 aufgeführte allgemeine Genehmigungsvorbehalt nur für Fahrten zur ambulanten Behandlung in den durch den GBA in seinen Richtlinien geregelten Fällen; nicht jedoch für die Beförderungen nach Abs. 2 Nr. 1 bis 4 ( Dettling-Kuchler in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 108. EL September 2020, § 60 Rn. 27). Aufgrund der Gesetzesänderung steht nunmehr die Übernahme von Fahrkosten nach Satz 3 und nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 für Fahrten zur ambulanten Behandlung grundsätzlich unter dem Vorbehalt einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Für die Übernahme von Fahrkosten nach § 60 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. § 8 KrTR-RL bestand ein Genehmigungsvorbehalt wegen § 9 KrTr-RL aber auch schon vor der Gesetzesänderung. Die Genehmigung muss also vor der Fahrt erteilt werden (vgl. Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 20.10.2011 – L 9 KR 212/11 B ER –, juris). Bei einer Dauerbehandlung ist es allerdings nicht erforderlich, jede einzelne Fahrt zu genehmigen; es kann auch eine Genehmigung aller im Rahmen einer konkreten Behandlungsmaßnahme notwendigen Fahrten erfolgen ( Dettling-Kuchler , a. a. O., Rn. 26). Unstreitig wurde dem Kläger keine vorherige Genehmigung erteilt. Er hat die Übernahme der Fahrkosten auch nicht vor Fahrantritt beantragt, sondern – zum Teil – erst Jahre später.
Es besteht auch kein Anspruch auf Erstattung der Fahrkosten aus § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 4 SGB V. Danach übernimmt die Krankenkasse die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 S. 1 SGB V ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a oder § 115b, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung. Für diese Regelung gilt der Genehmigungsvorbehalt ausdrücklich nicht. Vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung ist im Rechtssinne „an sich geboten“, wenn eine aus medizinischer Sicht eigentlich notwendige stationäre Behandlung aus besonderen Gründen ambulant vorgenommen wird (vgl. BSG, Urteil vom 13.12.2016 – B 1 KR 2/16 R, Rn. 22, juris). Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger eigentlich aus medizinischen Gründen einer stationären Krankenhausbehandlung bedurft hätte, sind weder vorgetragen worden noch ersichtlich.
Etwas anderes ergibt sich hier auch nicht aus der dem Kläger seitens der Rechtsvorgängerin der Beklagten (BKK ALP plus) mit Schreiben vom 28.01.2011 mitgeteilten Fahrkostenübernahme. In dem Schreiben werden ausdrücklich Fahrkosten zur ambulanten Behandlung in der D-B-Klinik in der Zeit vom 07.01.2010 bis 06.12.2010 übernommen. Es lässt sich dem Schreiben keine Übernahme von Fahrkosten auch für die Zukunft entnehmen. Nähere Umstände über die Fahrkostenübernahme in diesem Einzelfall und etwaige Gründe dafür werden nicht mitgeteilt und lassen sich auch nicht mehr ermitteln, da der Beklagten darüber keine Unterlagen mehr vorliegen und auch der Kläger keine weiteren Angaben zu den damaligen Umständen machen konnte. So lässt sich etwa auch nicht mehr feststellen, ob der Kläger damals die Übernahme der Fahrkosten vor Fahrtantritt beantragt hatte oder nicht. Dasselbe gilt in Bezug auf das seitens des Klägers vorgelegte Schreiben der Rechtsvorgängerin der Beklagten vom 26.01.2012. Auch in diesem wird lediglich mitgeteilt, dass Fahrkosten zur ambulanten Behandlung in Höhe von 412,56 € übernommen werden können. Eine etwaige Genehmigung der Fahrkostenübernahme auch für die Zukunft ist dem Schreiben nicht zu entnehmen.
In den beiden Schreiben liegt auch keine Zusicherung im Sinne des § 34 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Eine Zusicherung ist nach der Legaldefinition in § 34 Abs. 1 S. 1 SGB X eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen oder zu unterlassen. Sie bedarf zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform. Die Zusicherung dient dazu, dem Adressaten Gewissheit über das zukünftige Handeln der Behörde bei Erlass eines Verwaltungsaktes zu verschaffen. Aus einer wirksamen Zusicherung ergibt sich ein Rechtsanspruch auf die zugesagte Regelung ( Engelmann in Schütze, SGB X, 9. Aufl. 2020, § 34 Rn. 3). Aus den oben genannten Schreiben ergibt sich eindeutig nicht die Zusage, einen zukünftigen Verwaltungsakt, der auf die Übernahme von Fahrkosten gerichtet ist, zu erlassen. Erforderlich ist, dass sich die Zusicherung auf einen bestimmten Verwaltungsakt richtet. Zum einen muss sich daraus der Wille der Behörde ergeben, sich zu einem zukünftigen Tun oder Unterlassen zu verpflichten; zum anderen muss sich die Erklärung auf einen konkreten Sachverhalt beziehen ( Engelmann , a. a. O. Rn. 5). Beides ist hier nicht der Fall.
Eine Übernahme der Kosten für die streitgegenständlichen Fahrten kommt auch nicht unter dem Aspekt eines Vertrauensschutzes in Betracht. Die Regelungen der §§ 45, 47 SGB X finden keine Anwendung, da die Beklagte mit dem Bescheid vom 21.06.2017 keinen Verwaltungsakt aufgehoben hat. Auch besteht kein Vertrauensschutz nach Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz aufgrund einer vermeintlich geänderten Verwaltungspraxis der Beklagten. Eine Selbstbindung aufgrund einer früheren Verwaltungspraxis kann nur im Rahmen eines der Verwaltung eingeräumten Beurteilungsspielraums oder Ermessens eintreten. § 60 SGB V räumt der Krankenkasse aber bereits keinen derartigen Spielraum bei der Beurteilung der Frage ein, ob Fahrkosten übernommen werden oder nicht. Zudem kann wegen des Vorrangs des Gesetzes nur eine rechtmäßige Praxis eine Selbstbindung begründen („keine Gleichheit im Unrecht“).
Soweit der Kläger geltend macht, dass er finanziell nicht in der Lage sei, die Fahrkosten zu tragen, ist darauf hinzuweisen, dass finanzielle Aspekte im Rahmen des Anspruchs auf Fahrkostenerstattung nicht berücksichtigungsfähig sind. Ziel des Gesetzgebers war es, die Fahrkostenerstattung generell auf zwingende medizinische Gründe zu beschränken. Lediglich finanzielle Gründe sollten nicht mehr zu einer Übernahme der Fahrkosten führen (vgl. BT-Drucks. 15/1525, S. 77, S. 94 f.; BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 20/05 R, Rn. 13, juris).
Der Kläger kann sein Begehren auch nicht auf den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Eine Pflichtverletzung der Beklagten dergestalt, dass sie ihre Beratungspflicht aus § 14 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) verletzt hätte, ist nicht ersichtlich. Ohne Anlass war die Beklagte nicht gehalten, den Kläger darauf hinzuweisen, dass es einer vorherigen Genehmigung der Fahrkostenübernahme bedarf. Darüber hinaus lässt sich – wie bereits ausgeführt – nicht mehr ermitteln, unter welchen konkreten Umständen die Erstattung der Fahrkosten in der Vergangenheit erfolgt ist und ob sich – wie der Kläger meint – an der Praxis der Beklagten überhaupt etwas geändert hat. Wie sich aus dem Telefonvermerk vom 27.04.2017 in der Verwaltungsakte der Beklagten ergibt, erkundigte sich der Kläger an diesem Tag nach der Erstattung der Fahrkosten. Zuletzt waren ihm im Jahr 2012 Fahrkosten erstattet worden. Ein vorheriges Beratungsersuchen des Klägers und eine daraufhin erfolgte fehlerhafte Beratung seitens der Beklagten lässt sich weder dem Vortrag der Beteiligten noch den Akten entnehmen.