Sozialgericht Münster, 25 — S 25 P 427/23

Die Klägerin wendet sich gegen die Aufhebung des Pflegerades 2 zum 01.03.2023.

Die 2001 geborene Klägerin leidet unter anderem an einer leichten Intelligenzminderung sowie einer Sprachentwicklungsstörung. Sie besuchte die Förderschule, wurde im Anschluss in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderung beschäftigt und ist - nach Absolvierung eines Praktikums - aktuell als Hilfskraft in einem Altenheim tätig. Seit dem Jahr 2011 erhielt sie von der Beklagten Leistungen der Pflegeversicherung, welche zum 01.01.2017 auf Grund von Überleitungsvorschriften in den Pflegegrad 2 nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) überführt wurden. Sie lebt mit ihren fünf Geschwistern und ihrer Mutter in einem Einfamilienhaus.

Im Februar 2022 erfolgte ein Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI. In dem der Beklagten mit Einverständnis der Klägerin im Anschluss übersandten Beratungsvermerk ist die Absolvierung des Praktikums im Altenheim vermerkt. Die Pflege- und Betreuungssituation wurden als sichergestellt und nicht verbesserungsbedürftig eingeschätzt.

Die Beklagte beauftragte daraufhin den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung der Klägerin. Der Gutachter des MD kam gelangte nach einem Telefoninterview mit der Klägerin sowie nach Auswertung der Akten im April 2022 zu der Einschätzung, dass kein Pflegegrad mehr vorliege (3,75 gewichtete Punkte): „Aufgrund der Förderung der Antragstellerin und der fest bestehenden Tagestruktur ist eine Verbesserung der Ressourcen und Fähigkeiten im Rahmen der Selbstversorgung der Versicherten erkennbar. Nach heutigem strukturiertem Telefoninterview konnte eine pflegegradrelevante Reduzierung des Hilfebedarfes festgestellt werden. Daher wird zum heutigen Tag kein Pflegegrad empfohlen.“

Mit Schreiben vom 07.04.2022 informierte die Beklagte die Klägerin über das Ergebnis der MD-Begutachtung und kündigte die Einstellung von Pflegleistungen zum 30.04.2022 an. Unter dem 26.04.2022 erließ die Beklagte sodann einen Aufhebungsbescheid nach § 48 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X).

Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch. Eine Verbesserung ihres Gesundheitszustandes sei nicht eingetreten; der Pflegegrad 2 sei weiterhin zu gewähren. Im Übrigen sei die telefonische Erhebung durch den MD unzureichend.

Die Beklagte beauftragte daraufhin den MD mit einer Begutachtung im häuslichen Umfeld. Der MD führte im Februar 2023 einen Hausbesuch durch und gelangte zu der Einschätzung, dass die Voraussetzungen für einen Pflegegrad nicht vorlägen (3,75 gewichtete Punkte, Gutachten vom 13.02.2023, Pflegefachkraft S. Lehnert): „Unumstritten benötigt die Versicherte Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung sowie Impulsgaben bei den grundpflegerischen Verrichtungen. Der Unterstützungsbedarf im hauswirtschaftlichen Bereich fließt nicht die Punktwertung des Gutachtens ein. Aktuell erreicht der Hilfebedarf jedoch nicht das Ausmaß eines Pflegegrades.“

Mit Änderungsbescheid vom 20.02.2023 änderte die Beklagte das Ende der Leistungen auf den 28.02.2023. Im Übrigen wurde der Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22.03.2023 als unbegründet zurückgewiesen.

Im Rahmen der hiesigen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Im Alltag benötige Sie fortlaufend und umfänglich Unterstützung durch die Familie. In jüngerer Vergangenheit sei zudem eine Herzerkrankung diagnostiziert worden. Die Anstellung im Altenheim habe sie mit Hilfe einer Sozialpädagogin erhalten, um eine bessere Integration in alltägliche Abläufe zu erreichen.

Die Klägerin beantragt,

den Aufhebungsbescheid vom 26.04.2022 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 20.02.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.03.2023 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf die Ausführungen des MD sowie die Begründung der streitgegenständlichen Bescheide. Auch ein im Rahmen des hiesigen Klageverfahrens erneut eingeholtes MD-Gutachten vom 14.02.2024 bestätige die Aufhebungsentscheidung der Beklagten. Bei der mitgeteilten Symptomatik handele es sich um eine akute Behandlungssituation und nicht um einen therapieresistenten Dauerzustand. Im Übrigen seien die Angaben zu Pflegepersonen, Pflegeaufwand und Leistungsvermögen - insbesondere mit Blick auf die seitens der Geschwister und Mutter wegen ähnlicher Herabstufung bzw. Entziehung der Pflegegrade geführten Parallelverfahren - widersprüchlich. Die Anamnese geschehe zudem meist durch die Familienangehörigen und unter keiner nennenswerten Beteiligung bzw. Anwesenheit der Klägerin.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichts von dem klägerischen Hausarzt Dr. T.. Nach seiner Einschätzung bestehen insbesondere in den Bereichen Selbstversorgung und Selbstständigkeit berücksichtigenswerte Defizite. Das Gericht hat ferner Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens der Pflegfachkraft S. T. vom 08.08.2024. Die Sachverständige gelangt zu der Einschätzung, dass bei der Klägerin seit März 2023 durchgehend Pflegegrad 2 vorgelegen habe. Die Beobachtung der Klägerin sowie die ergänzenden Angaben der Angehörigen seien vor dem Hintergrund des ärztlich diagnostizierten Krankheitsbildes nachvollziehbar und schlüssig. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Bescheid vom 26.04.2022 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 20.02.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.03.2023 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz -SGG-). Die Beklagte hat die Gewährung von Leistungen nach dem Pflegegrad 2 zu Unrecht mit Ablauf des 28.02.2023 aufgehoben.

Rechtsgrundlage für die Aufhebung der Leistung ist § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X. Nach dieser Norm ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt.

Diese Voraussetzungen liegen nicht vor.

Der ursprüngliche Bescheid der Beklagten über die unbefristete Bewilligung von Pflegegeld ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, denn dieser Verwaltungsakt erschöpfte sich nicht in einem einmaligen Ge- oder Verbot oder in einer einmaligen Gestaltung der Rechtslage, sondern begründete oder veränderte inhaltlich ein auf Dauer angelegtes Rechtsverhältnis (vgl. bereits zum alten Recht: BSG, Urteil vom 07.07.2005 - B 3 P 8/04 R).

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist auch das Tatbestandsmerkmal einer wesentlichen Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen zu bejahen. Eine wesentliche Änderung im Sinne des § 48 Abs. 1 SGB X liegt dann vor, wenn die Behörde unter nunmehr objektiv gegebenen Verhältnissen den Verwaltungsakt nicht hätte erlassen dürfen. Maßgeblich hierfür ist der Vergleich der Verhältnisse, die der ursprünglichen Bewilligung des Pflegegeldes zu Grunde gelegen haben, mit jenen Verhältnissen, die zur Entziehung der Leistung geführt haben. Eine eventuell später erneut eintretende Änderung (bspw. erneute Verschlechterung des Gesundheitszustandes) ist demgegenüber für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Aufhebungsentscheidung unerheblich. Hierbei ist auf das der Bewilligung und auch der Entziehung der Leistung zugrunde liegende materielle Recht abzustellen (LSG NRW, Urteil vom 18.02.2021 - L 5 P 126/20). Vorliegend richtet sich die Bewilligung und Entziehung nach dem ab dem 01.01.2017 in Kraft getretenen Zweiten Pflegestärkungsgesetz (BT-Drs. 18/5926). Die Beklagte hat mit Bescheid vom 10.12.2016 unter Anwendung der gesetzlichen Überleitungsvorschriften die Bewilligung von Pflegeleistungen nach der bis zum 31.12.2016 geltenden Rechtslage in die neue Rechtslage ab dem 01.01.2017 überführt und damit Pflegeleistungen nach der neuen Rechtslage (weiter-) bewilligt.

Nach § 14 Abs. 1 SGB XI in der seit dem 01.01.2017 gültigen Fassung sind pflegebedürftig im Sinne des SGB XI solche Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können.

Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für sechs Monate, und mit mindestens der im § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. Maßgeblich sind nach § 14 Abs. 2 SGB XI für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten die in den 6 folgenden Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

Mobilität

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Selbstversorgung

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Nach § 15 SGB XI erhalten Pflegebedürftige nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Pflegegrad, welcher mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstrumentes ermittelt wird. Dieses ist in 6 Module gegliedert, die den 6 Bereichen in § 14 Abs. 2 SGB XI entsprechen. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten gegliedert. Jedem Punktebereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der Gewichtung der Module nach § 15 Abs. 2 SGB XI gewichteten Punkte zugeordnet. Mobilität wird mit 10 % gewichtet, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 %, Selbstversorgung mit 40 %, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 % und Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 %. Zur Ermittlung des Pflegegrades sind nach § 15 Abs. 3 SGB XI die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem Punktebereich und den sich daraus gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen (§ 15 Abs. 3 S. 4 SGB XI):

ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Im maßgeblichen Zeitpunkt der Leistungsaufhebung im Februar 2023 lagen die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 bei der Klägerin jedoch unverändert vor.

Die Kammer stützt diese Feststellung auf das Gutachten der Sachverständigen T. in Zusammenschau mit den Angaben des behandelnden Hausarztes Dr. T..

Die Gutachterin T. führt schlüssig und widerspruchsfrei aus, dass die von der Klägerin bzw. deren Angehörigen geschilderten und im Rahmen der Begutachtung sichtbaren Beeinträchtigungen „ anhand der Befunderhebung und des vorliegenden Gutachtens vom 10.11.2011 nachvollziehbar sind.“ Die Bewertung der einzelnen Module in den vorliegenden MD-Gutachten sei hingegen „ nicht nachvollziehbar. “ Die unterschiedliche Bewertung der Module 2, 3, 4 und 6 wird im Anschluss differenziert gegenübergestellt und begründet.

Im Modul 1 - Mobilität - haben sowohl die Gutachterin T. als auch der MD uneingeschränkte Selbständigkeit attestiert (0 gewichtete Punkte).

Im Modul 2 - kognitive und kommunikative Fähigkeiten - hat der MD die Fähigkeit der Klägerin, Sachverhalte und Informationen zu verstehen, als größtenteils vorhanden erachtet (1 Einzelpunkt - 0 gewichtete Punkte). Weitere Einschränkungen stellte der MD in Modul 2 nicht fest. Dagegen hat die Sachverständige T. die örtliche Orientierung, das Steuern von mehrschichtigen Alltagshandlungen, das Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben sowie das Erkennen von Risiken und Gefahren jeweils als größtenteils vorhanden eingestuft; die zeitliche Orientierung, das Erinnern an wesentliche Ereignisse sowie das Mitteilen elementarer Bedürfnisse seien jeweils nur in geringem Maße vorhanden. Daraus ergeben sich 11 Einzelpunkte und 11,25 gewichtete Punkte.

Im Modul 3 - Verhaltensweisen und psychische Problemlagen - wird eine Trauerreaktion wegen des Todes des Vaters beschrieben, die nach Einschätzung des MD jedoch einen behandlungsbedürftigen Akut- und gerade keinen Dauerzustand darstelle (0 Einzelpunkte - 0 gewichtete Punkte). Die Sachverständige T. hingegen berücksichtigt autoaggressives Verhalten (häufig) sowie Ängste (täglich) und Antriebslosigkeit (täglich), was zu 13 Einzelpunkten und 11,25 gewichteten Punkten führt.

Im Modul 4 - Selbstversorgung - erachtet der MD das Duschen und Baden einschließlich des Haarewaschens als nur noch überwiegend selbständig (1 Einzelpunkt - 0 gewichtete Punkte). Die Sachverständige T. bewertet darüber hinaus das Waschen des Oberkörpers, die Körperpflege im Bereich des Kopfes, das Waschen des Intimbereichs, die mundgerechte Nahrungszubereitung sowie die Nutzung der Toilette als jeweils überwiegend selbstständig, was 7 Einzelpunkte und 10 gewichtete Punkte ergibt.

Im Modul 5 - Bewältigung von und Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen vergeben sowohl der MD als auch die Sachverständige T. 0 Einzelpunkte und damit 0 gewichtete Punkte.

Im Modul 6 - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte - hat der MD die Gestaltung des Tagesablaufs und die Anpassung an Veränderungen, das Ruhen und Schlafen sowie die Vornahme von in die Zukunft gerichteten Planungen jeweils als nur noch überwiegend selbständig erachtet (3 Einzelpunkte - 3,75 gewichtete Punkte). Die Sachverständige T. hingegen erachtet die Gestaltung des Tagesablaufs und die Anpassung an Veränderungen, das Ruhen und Schlafen sowie die Vornahme von in die Zukunft gerichteten Planungen als jeweils überwiegend unselbstständig und bewertet zusätzlich die Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes als überwiegend selbstständig (7 Einzelpunkte - 11,25 gewichtete Punkte).

Diese Einschätzungen werden im Wesentlichen durch den Befundbericht des behandelnden Hausarztes Dr. T. bestätigt. Die Klägerin ist diesem auf Grund regelmäßiger Konsultationen bekannt und seiner medizinischen Einschätzung nach ebenfalls in einem Umfang eingeschränkt, der einen Pflegegrad im vorstehenden Sinne begründen könnte.

Die Kammer hat keine Anhaltspunkte, die Feststellungen der gerichtlichen Sachverständigen in Zusammenschau mit dem hausärztlichen Befundbericht in Zweifel zu ziehen. Dabei verkennt die Kammer nicht, dass die Sachverständige deutlich von den Einschätzungen des MD abweicht. Allerdings ist die Vergabe der Einzelpunkte in den jeweiligen Modulen seitens der Sachverständigen nahtlos und nachvollziehbar aufgeschlüsselt. Der Einwand der Beklagten, die Bewertung basiere auf teilweiser unkritischer Übernahme der von den Angehörigen der Klägerin getätigten Angaben, verfängt nicht. Zum einen ist es im Rahmen der Begutachtung von Personen mit psychischen Erkrankungen nicht unüblich, dass zumindest Teile der Anamnese und Kommunikation über Dritte erfolgen. Zum anderen erachtet die Sachverständige die Angaben auf Grund des gezeigten Verhaltens der Klägerin als plausibel. Soweit die Beklagte auf widersprüchliche Angaben der Angehörigen und Ermittlungsergebnisse in Parallelverfahren betreffend deren Pflegegerade verweist, vermag dies ebenfalls nicht durchgreifende Zweifel zu begründen. Im Rahmen einer Aufhebungsentscheidung nach § 48 SGB X - wie der vorliegenden - ist nämlich zu beachten, dass die Beklagte die Beweislast für Rechtswidrigkeit der ursprünglichen Bewilligung von Pflegegrad 2 trägt (zur Beweislast im Rahmen von § 48 SGB X vgl. BSG, Urteil vom 15.06.2016 - B 4 AS 41/15 R, mwN.) - diesen Beweis vermochte sie bisher nicht zu führen. Darüber hinaus wird - soweit die Beklagte ausdrücklich auf die Ermittlungsergebnisse der Parallelverfahren verweist - darauf hingewiesen, dass die dort eingeholten MD-Gutachten - explizit im Fall der Schwester B. B. - von derselben MD-Gutachterin erstellt wurden und in weiten Passagen sowie der Gesamtbewertung nicht nur inhaltlich, sondern sogar wortlautgleich sind. Dies mindert deren Aussagekraft zusätzlich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Da die Klägerin mit ihrem Begehren obsiegt, ist die Beklagte zur Tragung der außergerichtlichen Kosten der Klägerin verpflichtet.