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Freie Heilfürsorge der Polizeivollzugsbeamten Ambulante ärztliche Versorgung
über die ambulante ärztliche Versorgung der, Polizeivollzugsbeamten des Landes Nordrhein-Westfalen im Rahmen der freien Heilfürsorge
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Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein und die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe stellen gemäß § 75 Abs. 3 SGB V sicher:
1.1
Die ambulante ärztliche Versorgung der Polizeivollzugsbeamten des Landes Nordrhein-Westfalen (nachfolgend Anspruchsberechtigte genannt) sowie deren stationäre ärztliche Versorgung, soweit diese nicht durch den Pflegesatz abgegolten ist (belegärztliche Behandlung),
1.2
die Untersuchung von Bewerbern für den Polizeivollzugsdienst durch Ärzte mit Gebietsbezeichnung, die von Polizeiärzten im Rahmen der Untersuchung (gezielte Auftragsleistung, Konsiliaruntersuchung) auf Polizeidiensttauglichkeit/-fähigkeit veranlasst werden,
1.3
die Untersuchung (gezielte Auftragsleistung, Konsiliaruntersuchung) oder Begutachtung von Polizeivollzugsbeamten durch Ärzte mit Gebiets-, Teilgebiets- bzw. Zusatzbezeichnung, die von Polizeiärzten veranlasst werden,
- zum Zwecke der Feststellung der Dienst-/Verwendungsfähigkeit oder
- aus arbeitsmedizinischen oder fürsorgeärztlichen Gründen.
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Die Kassenärztlichen Vereinigungen übernehmen im Lande Nordrhein-Westfalen die Gewähr dafür, dass die ärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht.
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Dem Anspruchsberechtigten ist die ärztliche Behandlung zu gewähren, die zur Erkennung, Heilung oder Linderung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst notwendig ist.
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Die ärztliche Versorgung umfasst die Behandlung im Krankheitsfall nach Maßgabe der Verordnung über die freie Heilfürsorge der Polizeivollzugsbeamten (FHVOPol) in der jeweils gültigen Fassung.
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Zur ambulanten ärztlichen Versorgung nach Abs. 2 gehören auch Mutterschaftsvorsorgeleistungen, Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei Frauen und Männern, die tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie und Verhaltenstherapie. Zur ambulanten ärztlichen Versorgung gehören nicht Sonstige Hilfen und Impfleistungen.
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Für die Durchführung von Leistungen nach Abs. 2 und 3 finden die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen verabschiedeten Richtlinien in der jeweils gültigen Fassung sinngemäß Anwendung, soweit sie
für diesen Vertrag von Bedeutung sind. Dies sind insbesondere
- Arzneimittel-Richtlinien
- Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien
- Krankentransport-Richtlinien
- Mutterschafts-Richtlinien f
- die Anwendung der Psychotherapie-Richtlinien erfolgt i. V. mit den Psychotherapie-Vereinbarungen
Die Bestimmungen der FHVOPol bleiben im übrigen unberührt.
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Die ärztliche Versorgung nach diesem Vertrag obliegt allen zur Kassenpraxis zugelassenen und ermächtigten Ärzten. Darüber hinaus können an diesem Vertrag niedergelassene in das Arztregister eingetragene Nichtkassenärzte sowie an der kassenärztlichen Versorgung ermächtigte Institute teilnehmen, sofern sie durch Annahme des Behandlungsausweises (§§4 und 5) diesen Vertrag als für sich verbindlich anerkennen. Ist die Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung eingeschränkt, so gilt dies auch für diesen Vertrag.
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Die Anspruchsberechtigten haben die freie Wahl unter den nach Absatz l berechtigten Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen.
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Der Anspruchsberechtigte hat dem Arzt vor Beginn der Behandlung einen Behandlungsausweis auszuhändigen; er ist in Ausnahmefällen unverzüglich - spätestens innerhalb von 10 Tagen - nachzureichen.
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Der Behandlungsausweis ist auf ein Kalendervierteljahr befristet Erstreckt sich die ärztliche Behandlung auf mehr als ein Kalendervierteljahr, so ist für jedes Quartal ein neuer Behandlungsausweis erforderlich.
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Zur Durchführung der Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei Frauen oder Männern hat der Anspruchsberechtigte dem Arzt einen Berechtigungsschein und zur Durchführung von Mutterschaftsvorsorgeleistungen einen Mutterschaftsvorsorgeschein auszuhändigen.
Der Arzt kann, wenn erforderlich, den Anspruchsberechtigten zur Durchführung bestimmter ärztlicher Leistungen oder zur Weiterbehandlung an nach § 3 dieses Vertrages teilnehmende Ärzte, ärztlich geleitete Einrichtungen oder sonstige berechtigte Stellen überweisen. Hierfür können die für die vertragsärztliche Versorgung üblichen Vordrucke verwendet werden. Die Überweisung zu einem anderen Arzt desselben Arztgebietes ist nur in Ausnahmefällen zulässig.
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Krankenhauspflege kann verordnet werden, wenn Art oder Schwere der Krankheit stationäre Unterbringung erfordern oder aus diagnostischen Gründen eine stationäre Beobachtung unumgänglich ist.
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Die Kostenübernahmeerklärung gegenüber dem Krankenhaus bleibt dem Dienstvorgesetzten des Anspruchsberechtigten vorbehalten. Der Anspruchsberechtigte hat diese zusammen mit dem Verordnungsblatt für Krankenhauspflege dem Krankenhaus auszuhändigen. In Notfällen ist die Kostenübernahmeerklärung unverzüglich nachzureichen.
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Die Vergütung erfolgt nach Einzelleistungen. Für die Abrechnung ambulanter ärztlicher Leistungen ist der Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (E-GO) in der jeweils gültigen Fassung maßgebend. Die Abrechnung und Bewertung stationärer belegärztlicher Leistungen richtet sich nach der hierüber zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem VdAK/ AEV getroffenen Vereinbarung.
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Gemäß § 75 Abs. 3 SGB V werden die .nach Abs. l in Rechnung gestellten Leistungen mit dem von den Ersatzkassen jeweils gezahlten Punktwert vergütet.
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Die Zahlung von Wegegeld und/oder Wegepauschale sowie die Erstattung von Kosten richtet sich nach den Sätzen, die zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung - ggf. der jeweiligen KV - und den Ersatzkassen vereinbart sind.
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Ärztliche Leistungen, die in ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen und sonstigen berechtigten Stellen ausgeführt werden, werden in der Höhe vergütet, wie sie zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung und den jeweiligen Instituten für Versicherte der Ersatzkassen vereinbart worden sind.
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Auskünfte, die die Polizeibehörden/-einrichtungen zur ordnungsgemäßen Erledigung ihrer Aufgaben bei der Gewährung der freien Heilfürsorge der Anspruchsberechtigten benötigen, sind gebührenfrei. Hierunter fällt nicht die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung; diese wird nach Nr. 71 E-GO vergütet.
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Der Arzt darf für eine Leistung, die nach diesem Vertrag vergütet wird, von dem Anspruchsberechtigten oder einem anderen Kostenträger keine weitere Vergütung . fordern.
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Eine Überprüfung der Honorarforderung sowie der Verordnungsweise des Arztes im Hinblick auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung der Anspruchsberechtigten kann der Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen oder eine von ihm bestimmte Stelle binnen sechs Monaten nach Rechnungslegung bei dem von der Kassenärztlichen Vereinigung errichteten Prüfungsausschuss beantragen. Die Prüfanträge sind zu begründen. Die Prüfung erfolgt in sinngemäßer. Anwendung der für die Ersatzkassen geltenden Prüfvereinbarung.
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Gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses steht dem betroffenen Arzt und dem Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen oder einer von ihm bestimmten Stelle das Widerspruchsrecht beim Prüfungsausschuss zu. Wird dem Widerspruch durch den Prüfungsausschuss nicht abgeholfen, ist die Beschwerde an den Beschwerdeausschuss zur Entscheidung weiterzuleiten.
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Die Prüfungsausschüsse -und die Beschwerdeausschüsse bestehen aus je 4 Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und einem vom Land benannten Arzt. Den Vorsitz führt jeweils ein von der Kassenärztlichen Vereinigung benanntes Mitglied. Die Ausschüsse sind beschlussfähig, wenn der Vorsitzende und mindestens zwei weitere Mitglieder anwesend sind.
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Die Ärzte reichen am Ende eines jeden Kalendervierteljahres ihre Abrechnung bei der für ihren Praxissitz zuständigen Verwaltungsstelle der Kassenärztlichen Vereinigung innerhalb einer von dieser festgesetzten Frist ein. Für die Abrechnung der ärztlichen Leistungen sind im übrigen die für die Ersatzkassen geltenden Bestimmungen entsprechend anzuwenden.
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Als Rechnung erhält die vom Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen bestimmte Stelle, die .auf dem Behandlungs-/Überweisungsschein als Kostenträger eingetragen ist, eine Zusammenstellung der für die Anspruchsberechtigten erbrachten, nach § 7 bewerteten und nach sachlicher und rechnerischer Richtigstellung anerkannten ärztlichen Leistungen. Dieser Rechnung sind die ärztlichen Forderungsnachweise (Behandlungsscheine) beizufügen.
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Die von der vom Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen bestimmten Stelle entrichtete Vergütung wird an die Ärzte nach Maßgabe der von den Ärzten abgerechneten nach sachlicher und rechnerischer Richtigstellung anerkannten Leistung unter Abzug der nach dem Satzungsrecht der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung zulässigen Abzüge gezahlt.
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Die Honorarforderungen werden von den Kassen-ärztlichen Vereinigungen auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit geprüft und erforderlichenfalls berichtigt.
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Nachträgliche Berichtigungsansprüche hat die vom Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen bestimmte Stelle innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungslegung geltend zu machen. Über den Antrag entscheidet die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung durch Verwaltungsbescheid, der gegenüber dem Arzt und der vom Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen bestimmten Stelle ergeht. Vorherige einseitige Berichtigungen der Vergütung durch die vom Innenminister desLandes Nordrhein-Westfalen bestimmte Stelle sind nicht zulässig.
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Die Antragstellung berechtigt bis zur rechtskräftigen Entscheidung über den Antrag nicht zur Aufrechnung oder Zurückbehaltung von Zahlungen. Evtl. Honorarberichtigungen bzw. Regressbeträge sind mit der Vergütung zu verrechnen.
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Solange gemäß Abs. 2 eine Berichtigung der Abrechnung geltend gemacht oder gemäß § 8 eine- Prüfung auf Wirtschaftlichkeit beantragt werden kann, gelten die Leistungen der vom Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen bestimmten Stelle als Vorauszahlung.
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Die Vergütung wird vierteljährlich, und zwar nach Eingang der Rechnung fällig.
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Die vom Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen bestimmte Stelle leistet bis zum 1. jedes Monats eine Abschlagszahlung auf das Honorar für vorangegangenen Monat an die für sie zuständige Verwaltungsstelle (Bezirksstelle) der Kassenärztlichen Vereinigung. Die monatliche Abschlagszahlung beträgt 25°/o der Honorarsumme des zuletzt abgerechneten ersten Kalendervierteljahres.
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Überzahlungen werden als Vorauszahlungen für das folgende Vierteljahr verrechnet.
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Erfüllt ein Arzt die ihm aus diesem Vertrag obliegenden Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß, so ahndet die Kassenärztliche Vereinigung solche Vertragsverletzungen mit den ihr zustehenden Disziplinarmitteln.
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Wegen gröblicher Verletzung seiner Pflichten kann ein Arzt auch von der Teilnahme an diesem Vertrag ausgeschlossen werden. Über den Ausschluss entscheidet der Vorstand der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung.
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Ist ein Verfahren wegen einer Vertragsverletzung auf Veranlassung des Innenministers des Landes Nordrhein-Westfalen anhängig geworden, so ist diesem eine Mitteilung über den Ausgang des Verfahrens zuzuleiten. Über das Ergebnis eines Disziplinarverfahrens gegen einen Arzt ist der Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen auch dann zu benachrichtigen, wenn ohne seine Anregung ein Disziplinarmittel wegen Verletzung, dieses Vertrages verhängt worden ist.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden den Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen über Änderungen des Arzt-/Ersatzkassenvertrages, soweit sie diesen Vertrag berühren, unterrichten.
Dieser Vertrag tritt mit Wirkung vom 1. Januar 1989 in Kraft. Er kann mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres gekündigt werden.
Zum gleichen Zeitpunkt tritt der Vertrag vom 7. 11. 1983 außer Kraft.
Düsseldorf/Dortmund, den 25.4.1989
PROTOKOLLNOTIZ
zum Vertrag zwischen
dem Land Nordrhein-Westfalen,
vertreten durch den Innenminister
und
der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein,
der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe,
vertreten durch ihre Vorstände
über die ambulante ärztliche Versorgung der Polizeivollzugsbeamten des Landes Nordrhein-Westfalen im Rahmen der freien Heilfürsorge
Wird durch die Bekanntmachung zu Artikel 77 Abs. 2 GRG oder durch rechtskräftige letztinstanzliche Entscheidung die Fortgeltung der Besitzstandsregelung nach Artikel 2 § 10 Abs. l KVKG bestätigt, werden auf die vom Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen bestimmte Stelle gezahlten Vergütungen für das 1. Quartal 1989 und ggf. die folgenden Quartale Nachzahlungen in Höhe von 24% geleistet Die Nachvergütung errechnet sich aus der Differenz zwischen dem Punktwert, der für das 3. Quartal 1987 für die Angestellten-Ersatzkassen ermittelt worden ist (11,67 Pf), und dem der zur gleichen Zeit nach dem Vertrag zwischen dem Innenminister des Landes Nordrhein-Westfalen und den Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe gegolten hat (14,63 Pf). Dabei wurde die Erweiterung des Leistungsbereichs durch das GRG in § 75 Abs. 3 Satz 3 SGB V berücksichtigt
Düsseldorf/Dortmund, den 25.4.1989
MBl. NRW. 1989 S. 1578.