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| Herrn/Frau .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... | |
| (Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | |
| geboren am ................................................................................................................................................................. | in .............................................................................................................................................................. |
| wird gemäß § 10b der Bundesärzteordnung die Erlaubnis zur partiellen Berufsausübung erteilt. | |
| Die zulässige partielle Berufsausübung beschränkt sich auf folgende Tätigkeit(en) und Beschäftigungsstelle(n): | |
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
| Die partielle Berufsausübung erfolgt unter der Berufsbezeichnung des Staats, in dem die Berufsqualifikation erworben worden ist, sowie mit dem Hinweis auf den Namen dieses Staats und die oben genannte(n) Tätigkeit(en) und Beschäftigungsstelle(n), wie folgt: | |
| .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. | |
| Es wird auf die Pflicht hingewiesen, den Dienstleistungsempfängern eindeutig den Umfang der beruflichen Tätigkeit anzugeben (Artikel 4f Absatz 5 Satz 3 der Richtlinie 2005/36/EG). |
| ........................................................................................................................................................ | , den ..................................................................................................................................................................................... |
| ................................................................................................................................................................................................ | |
| Siegel | (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur) |
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