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| Herrn/Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| (Vorname, Familienname – gegebenenfalls abweichender Geburtsname) | |
| geboren am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| wird gemäß § 10 Absatz 5 der Bundesärzteordnung die Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs für die Tätigkeit, die zum Abschluss der ärztlichen Ausbildung in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . erforderlich ist, für die Zeit vom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . widerruflich erteilt. | |
| Die Erlaubnis ist beschränkt auf eine nicht selbständige und nicht leitende Tätigkeit unter Aufsicht, Anleitung und Verantwortung von Ärztinnen und Ärzten, die eine Approbation oder eine unbeschränkte Berufserlaubnis besitzen. | |
| Die Tätigkeit darf nur in/an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . verrichtet werden. | |
| Siegel | |
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , den . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur) |
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