Anhang 5 32005D0371

Text von Bild [Emblem Albaniens] ........................................................................ ........................................................................ ....................................................................... (Ort und Datum) (Bezeichnung der ersuchenden Behörde) Aktenzeichen: ......................................................................... An ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ (Bezeichnung der ersuchten Behörde) RÜCKÜBERNAHMEERSUCHEN nach Artikel 7 des Abkommens vom 14 April 2005 zwischen der Europäischen Gemeinschaft und der Republik Albanien über die Rückübernahme von Personen mit unbefugtem Aufenthalt A. ANGABEN ZUR PERSON 1. Vollständiger Name (Familiennamen unterstreichen): .............................................................................................. 2. Geburtsname: .............................................................................................. 3. Geburtsdatum und -ort: ......................................................................................................................................... Fotografie 4. Name des Vaters, Name der Mutter: ......................................................................................................................................... 5. Geschlecht und Personenbeschreibung (Größe, Augenfarbe, besondere Kennzeichen usw.): ......................................................................................................................................... 6. Aliasnamen (frühere Namen, andere Namen, die verwendet werden/unter denen die Person bekannt ist): ......................................................................................................................................... 7. Staatsangehörigkeit und Sprache: ......................................................................................................................................... 8. Familienstand: verheiratet ledig geschieden verwitwet falls verheiratet, Name des Ehegatten: ......................................................................................................................................... gegebenenfalls Namen und Alter der Kinder: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 9. Letzte Anschrift im ersuchenden Staat: ......................................................................................................................................... Text von Bild B. BESONDERE UMSTÄNDE IN BEZUG AUF DIE ZU ÜBERSTELLENDE PERSON 1. Gesundheitszustand (z. B. Hinweis auf eine besondere medizinische Betreuung, lateinischer Name einer Infektionskrankheit): ......................................................................................................................................... 2. Hinweis auf eine besonders gefährliche Person (z. B. Verdacht auf eine schwere Straftat, aggressives Verhalten): ......................................................................................................................................... C. BEIGEFÜGTE BEWEISMITTEL 1. ............................................................. (Art des Dokuments) ................................................................. (Seriennummer, Ausstellungsdatum und -ort) ............................................................. (Ausstellende Behörde) ................................................................. (Ende der Gültigkeitsdauer) 2. ............................................................. (Art des Dokuments) ................................................................. (Seriennummer, Ausstellungsdatum und -ort) ............................................................. (Ausstellende Behörde) ................................................................. (Ende der Gültigkeitsdauer) 3. ............................................................. (Art des Dokuments) ................................................................. (Seriennummer, Ausstellungsdatum und -ort) ............................................................. (Ausstellende Behörde) ................................................................. (Ende der Gültigkeitsdauer) 4. ............................................................. (Art des Dokuments) ................................................................. (Seriennummer, Ausstellungsdatum und -ort) ............................................................. (Ausstellende Behörde) ................................................................. (Ende der Gültigkeitsdauer) D. BEMERKUNGEN ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ...................................................... (Unterschrift der ersuchenden Behörde) (Siegel/Stempel)