Anlage 4 BWO

(zu § 19 Absatz 2)

Bundeswahlordnung · Sechster Abschnitt

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 596; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Rückseite der Wahlbenachrichtigung

Wahlscheinantrag (Wahlscheinantrag bitte bei der Gemeindebehörde abgeben oder bei Postversand im frankierten Umschlag absenden)
		Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern durch Briefwahl oder in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises wählen wollen. Bei Wahl in einem Wahlraum muss dann der Wahlschein vorgelegt werden.		Für amtliche Vermerke
An die Gemeindebehörde.......... .......... .......... ..........
Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins
für die umseitig angegebene Wahl..........
(Nachstehende Angaben bitte in Druckschrift)
Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins ⃞ für mich			⃞ als Vertreter für nebenstehend genannte Person. Eine schriftliche Vollmacht oder beglaubigte Abschrift zum Nachweis meiner Berechtigung zur Antragstellung füge ich diesem Antrag bei. Die Vollmacht kann mit diesem Formular erteilt werden (siehe 1. Kästchen unten).
Familienname: ..........
Vornamen: ..........
Geburtsdatum: ..........
Anschrift: ..........
.......... (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen
⃞ soll an meine obige Anschrift geschickt werden.
⃞ soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden:
.......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, ggf. Staat)
⃞ wird abgeholt.
	.......... (Datum) (Unterschrift des Wahlberechtigten oder – bei Vertretung – des Bevollmächtigten)
	Vollmacht des Wahlberechtigten
	Ich bevollmächtige3)
	⃞ zur Stellung des Antrags auf Erteilung eines Wahlscheins
	⃞ zur Abholung des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen
	.......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)
	Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden.
	.......... (Datum)(Unterschrift des Wahlberechtigten)
	Erklärung des Bevollmächtigten (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen)
	Hiermit versichere ich , (Name, Vorname)
	dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der Empfangnahme vertrete und bestätige den Erhalt der Unterlagen.
	(Datum)(Unterschrift des Bevollmächtigten)