Anlage EUGewSchVG

(Fundstelle: BGBl. I 2014, 1969 - 1971)

Die in diesem Formblatt enthaltenen Daten sind vertraulich zu behandeln. 1Nähere Angaben zu der gefährdenden Person1.1Familienname:1.2Vorname(n):1.3Ggf. Geburtsname oder früherer Name:1.4Ggf. Aliasname(n):1.5Geschlecht:1.6Staatsangehörigkeit:1.7Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden):1.8Geburtsdatum:1.9Geburtsort:1.10Anschrift:1.11Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt):2Nähere Angaben zu der geschützten Person2.1Familienname:2.2Vorname(n):2.3Ggf. Geburtsname oder früherer Name:2.4Geschlecht:2.5Staatsangehörigkeit:2.6Geburtsdatum:2.7Geburtsort:2.8Anschrift:2.9Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern bekannt):3Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung3.1Die Anordnung wurde erlassen am:3.2Aktenzeichen (sofern vorhanden):3.3Behörde, die die Anordnung erlassen hat3.3.1Offizielle Bezeichnung:3.3.2Anschrift:4Behörde, die für die Vollstreckung einer Schutzmaßnahme zuständig ist, die eventuell im ausführenden Staat erlassen worden ist4.1Offizielle Bezeichnung:4.2Zu kontaktierende Person4.2.1Name:4.2.2Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang):4.2.3Vollständige Anschrift:4.2.4Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):4.2.5Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):4.2.6E-Mail:4.2.7Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:5Verstoß gegen das/die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten5.1Der Verstoß betrifft das/die folgende(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) (Mehrfachwahl möglich):–ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält oder die sie aufsucht;–ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme – auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln – mit der geschützten Person;–ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung;–andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staates nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt.5.2Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere Umstände):5.3Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes ergriffen wurden:5.4Mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat:5.5Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten, und Beschreibung dieser Erkenntnisse:6Nähere Angaben zu der im vollstreckenden Staat zu kontaktierenden Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt werden sollen6.1Familienname:6.2Vorname(n):6.3Anschrift:6.4Telefonnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):6.5Faxnummer (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer):6.6E-Mail:6.7Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können:7Unterzeichnender7.1Name:7.2Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): Datum:Unterschrift des Vertreters der das Formblatt ausstellenden Behörde zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts des Formblatts:(Gegebenenfalls) Dienststempel: