Anlage 1 JArbSchUV

(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 43)

– vom Personensorgeberechtigtenauszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben; dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen –

UBS-IDName, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Beabsichtigte berufliche Tätigkeit Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)

Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.

Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen.

(Datum)(Unterschrift des Personensorgeberechtigten)(Unterschrift des Jugendlichen)__________