Anlage 1a JArbSchUV

(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 44)

– vom Personensorgeberechtigtenauszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben; dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen –

UBS-IDName, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Berufliche Tätigkeit Arbeitgeber mit Anschrift Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen) Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat) Name und Anschrift des Arztes

Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.

Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn.

(Datum)(Unterschrift des Personensorgeberechtigten)(Unterschrift des Jugendlichen)__________