Anlage 1 KraftstoffLBV

An◄ Antragsbearbeitende BehördeFamilienname und Vorname des Fahrzeughalters◄ Antragsberechtigt ist der Fahrzeughalter.Straße und Haus-Nr.◄PLZ, Ort, Zustellpostamt◄ Für jedes Fahrzeug ist ein gesonderter Antrag zu stellen.Nicht vom Antragsteller auszufüllen!EingangsdatumBearbeitungsdatum

Antrag nicht selbständig Tätiger, nicht Berufstätiger sowie selbständig Tätiger, soweit der geltendgemachte Kraftstoffbedarf mit der selbständigen Tätigkeit nicht im Zusammenhang steht, auf Zuteilung von Kraftstoff-BezugscheinenZutreffendes bitteausfüllen bzw. [x] ankreuzen! für Fahrten zur Arbeitsstelle/Ausbildungsstellefür Fahrten in Ausübung einer nichtselbständigen Tätigkeitfür Fahrten zur Erfüllung öffentlicher Aufgabenfür Fahrten Behinderterfür Härtefälle□ Abschn. 1□ Abschn. 2□ Abschn. 3□ Abschn. 4□ Abschn. 5◄Der angekreuzte Grund ist mit einer Ziffer versehen. Der mit gleicher Ziffer versehen Abschnitt ist im folgenden einsprechend auszufüllen.

Bitte beachten!Der Antrag wird gestellt für die Versorgungsperiode beginnend amNur zulässig, wenn Antragsteller den Kraftstoffbedarf für die weiteren Versorgungsperioden bei der Antragstellung bereits absehen kann und nicht mit Veränderungen rechnet. Dennoch nach Antragstellung eintretende Veränderungen, die den geltendgemachten Bedarf vermindern, sind unverzüglich anzuzeigen.Der Antrag soll auch für weitere Versorgungsperioden gelten, und zwar bis einschließlich Monat◄max. 12 Monate nach Beginn der ersten Versorgungsperiode

Art des FahrzeugsBenötigte Kraftstoffart:□ PKW□ Motorrad□ Mofa/Moped Klein-Kraftrad bis 50 ccm□ LKW□ Sonstige□ Benzin□ DieselHubraum ccmHubraum ccmVers.-KennzeichenHubraum ccmHubraum ccmAmtl. KennzeichenAmtl. KennzeichenAmtl. KennzeichenAmtl. Kennzeichen

[1] Fahrten zur Arbeitsstelle/AusbildungsstelleFahrzeugbenutzer:FahrzeughalterSonstige Fahrzeugbenutzer (Namen, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Zustellpostamt)□(Anschrift siehe oben)□Anschrift der Arbeits- bzw. Ausbildungsstelle (Namen, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Zustellpostamt)

Kürzeste Wegstrecke zwischenFahrzeit zwischen Wohnung und Arbeits- bzw. Ausbildungsstelle bei kürzester WegstreckeWohnung und Arbeits- bzw. AusbildungsstelleWohnung und öffentlichem VerkehrsmittelBestimmungsstation (öffentliches Verkehrsmittel) und Arbeits- bzw. Ausbildungsstellemit Fahrzeug, für das Bezugscheine beantragt werdenmit öffentlichen VerkehrsmittelnFahrten im Monat insgesamtkmkmkmStd.Std.Anzahl

Bei Pkw und Krafträdern: Warum ist ein Fußweg oder die Benutzung anderer Beförderungsmittel nicht möglich? (Bitte kurz begründen!)Bestätigung des Beschäftigungs- bzw. Ausbildungsverhältnisses und der Anzahl der monatlichen Fahrten durch Arbeitgeber bzw. Ausbildungsstelle:(Stempel, Datum und Unterschrift)

[2] Fahrten in Ausübung einer nichtselbständigen TätigkeitGenaue Bezeichnung der Beruflichen Tätigkeit:Arbeitgeber

Arbeitsbereich

Einsatzzwecke des Fahrzeugs

In Ausübung dieser Tätigkeit gefahrene Kilometer in den letzten 12 Monaten vor Beginn der ersten Versorgungsperiode. (Bei zwischenzeitlichem Fahrzeugwechsel ggf. auch mit dem früher benutzten Fahrzeug):Bitte beachten! Ein gegenüber dem bisherigen Bedarf erhöhter Bedarf kann grundsätzlich nicht anerkannt werden. ▲ Angabe der zukünftig zu fahrenden Kilometer, wenn geringerer Bedarf beseht, oder soweit wegen Neuaufnahme der Tätigkeiten für die Vergangenheit keine Angaben möglich sind:Wenn die Tätigkeiten erst innerhalb des genannten Zeitraumes (12 Monate) begonnen wurden, bitte den Zeitpunkt (Monat) zusätzlich nennen und die Kilometer pro Monat darauf abgestimmt eintragen:km insgesamtkm pro Monatab Monatkm pro Monat

Bei Pkw und Krafträdern: Warum ist ein Fußweg oder die Benutzung anderer Beförderungsmittel nicht möglich? (Bitte kurz begründen!)Bestätigung der Angaben in diesem Abschnitt durch den Arbeitgeber:(Stempel, Datum und Unterschrift)

[3] Fahrten zur Erfüllung öffentlicher AufgabenGenaue Bezeichnung dieser Aufgabe◄Erfolgen die Fahrten gleichzeitig in Ausübung einer nichtselbständigen Tätigkeit, so ist nur Abschnitt 2 auszufüllen.

Einsatzzwecke des Fahrzeugs

In Ausübung dieser Tätigkeit gefahrene Kilometer in den letzten 12 Monaten vor Beginn der ersten Versorgungsperiode. (Bei zwischenzeitlichem Fahrzeugwechsel ggf. auch mit dem früher benutzten Fahrzeug):Bitte beachten! Ein gegenüber dem bisherigen Bedarf erhöhter Bedarf kann grundsätzlich nicht anerkannt werden. ▲ Angabe der zukünftig zu fahrenden Kilometer, wenn geringerer Bedarf beseht, oder soweit wegen Neuaufnahme der Tätigkeiten für die Vergangenheit keine Angaben möglich sind:Wenn die Tätigkeiten erst innerhalb des genannten Zeitraumes (12 Monate) begonnen wurden, bitte den Zeitpunkt (Monat) zusätzlich nennen und die Kilometer pro Monat darauf abgestimmt eintragen:km insgesamtkm pro Monatab Monatkm pro Monat

Bei Pkw und Krafträdern: Warum ist ein Fußweg oder die Benutzung anderer Beförderungsmittel nicht möglich? (Bitte kurz begründen!)Bestätigung der Angaben in diesem Abschnitt durch die für die Erfüllung der öffentlichen Aufgabe zuständige Stelle:(Stempel, Datum und Unterschrift)

[4] Fahrten Behinderter, die wegen Art oder Schwere ihrer Behinderung auf die Benutzung eines Fahrzeugs angewiesen sindEhegatte (Vorname) ▼Kind (Vorname) ▼Sonst. Angehörige(r) im Hausstand des Antragstellers (Name) ▼□ Antragsteller□□□

Begründung, warum die genannte Person wegen Art oder Schwere der Behinderung auf die Benutzung eine Fahrzeugs angewiesen ist:Benutzt der Behinderte das Fahrzeug für die in den Abschnitten 1 bis 3 genannten Zwecke, so sind diese Abschnitte auszufüllen und die vorgegebenen Bestätigungen einzuholen.▼Nur soweit für sonstige Fahrtzwecke Kraftstoff benötigt wird, ist folgendes anzugeben!

Fahrtzwecke, für die der Kraftstoff benötigt wird:

Für diese Zwecke gefahrene Kilometer in den letzten 12 Monaten vor Beginn der ersten Versorgungsperiode. (Bei zwischenzeitlichem Fahrzeugwechsel ggf. auch mit dem früher benutzten Fahrzeug):Bitte beachten! Ein gegenüber dem bisherigen Bedarf erhöhter Bedarf kann grundsätzlich nicht anerkannt werden. ▲ Angabe der zukünftig zu fahrenden Kilometer, wenn geringerer Bedarf beseht, oder soweit wegen Neuaufnahme der Fahrten für die Vergangenheit keine Angaben möglich sind:Wenn die Fahrten erst innerhalb des genannten Zeitraumes (12 Monate) begonnen wurden, bitte den Zeitpunkt (Monat) zusätzlich nennen und die Kilometer pro Monat darauf abgestimmt eintragen:km insgesamtkm pro Monatab Monatkm pro Monat

[5] Kraftstoffbedarf in HärtefällenBei Antragstellung für eine VersorgungsperiodeBei Antragstellung für mehrere Versorgungsperioden:Angabe der zu fahrenden Kilometer, für die Kraftstoff benötigt wird (ggf. zusätzlich zu den in den Abschnitten 1 bis 4 angegebenen Kilometern)Durchschnittlich monatlich zu fahrende Kilometer, für die Kraftstoff benötigt wird (ggf. zusätzlich zu den in den Abschnitten 1 bis 4 angegebenen Kilometernkm ◄km monatlich◄

Genaue Angabe der Zwecke, für die der Kraftstoff benötigt wird und Begründung, warum Zuteilung aus zwingenden persönlichen oder wirtschaftlichen Gründen erforderlich ist, um eine unbillige Härte zu vermeiden:

Wenn dieser Antrag - z. B. in Härtefällen - einen früheren für die gleichen Zwecke und Zeiträume gesellten Antrag ergänzt, bitte Datum des früheren Antrages angeben.►Datum

Bemerkungen:

Anlagen: