Anhang III 32007R0737

Der Antrag ist auf Papier zu stellen und per Einschreiben an die Europäische Kommission, GD Gesundheit und Verbraucherschutz, Referat E3, B-1049 Brüssel, Belgien, zu senden. Der Antrag ist gemäß dem folgenden Muster zu stellen: MUSTER 1. Angaben zum Antragsteller 1.1. Name und Anschrift des Herstellers einschließlich Name der natürlichen Person, die für den Antrag und weitere Verpflichtungen aus der vorliegenden Verordnung verantwortlich ist: 1.1.1. a) Telefon: b) Telefax: c) E-Mail: · 1.1.2. a) Ansprechpartner: b) Ansprechpartner: · · 2. Angaben zur Identifizierung des Wirkstoffs 2.1. Von der ISO vorgeschlagener oder angenommener „common name“ sowie gegebenenfalls Angabe der vom Hersteller produzierten Varianten wie Salze, Ester oder Amine. 2.2. Chemische Bezeichnung (IUPAC- und CAS-Nomenklatur): 2.3. (Etwaige) CAS-, CIPAC- und EWG-Nummern: 2.4. Summenformel und Strukturformel, Molekularmasse: 2.5. Gehalt an reinem Wirkstoff in g/kg bzw. g/l: 2.6. Klassifizierung und Kennzeichnung des Wirkstoffs gemäß Richtlinie 67/548/EWG (Auswirkungen auf Gesundheit und Umwelt). Der Antragsteller versichert, dass die am … (Datum) eingereichten Angaben richtig sind und der Wahrheit entsprechen. Unterschrift (des Handlungsbevollmächtigten des unter Punkt 1.1. genannten Unternehmens) …