Anlage WpAV

(Fundstelle: BGBl I 2018, 1759 - 1761)

1. Angaben zum EmittentenName: LEI:Straße, Haus-Nr.: PLZ: Ort:2. Grund der Mitteilung (mehrere Angaben möglich) ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Aktien mit Stimmrechten ⃞ Erwerb bzw. Veräußerung von Instrumenten ⃞ Änderung der Gesamtzahl der Stimmrechte ⃞ Sonstiger Grund:3. Angaben zum MitteilungspflichtigenNatürliche Person (Vorname, Nachname): Juristische Person:Geburtsdatum: Registrierter Sitz, Staat: ,4. Namen der Aktionäre mit 3 % oder mehr Stimmrechten, wenn abweichend von 3. 5. Datum der Schwellenberührung: 6. GesamtstimmrechtsanteileAnteil Stimmrechte (Summe 7.a.)Anteil Instrumente (Summe 7.b.1. + 7.b.2.)Summe Anteile (Summe 7.a. + 7.b.)Gesamtzahl der Stimmrechte nach § 41 WpHGneu % % %letzte Mitteilung % % %7. Einzelheiten zu den Stimmrechtsbeständena. Stimmrechte (§§ 33, 34 WpHG)ISINabsolutin %direkt (§ 33 WpHG)zugerechnet (§ 34 WpHG)direkt (§ 33 WpHG)zugerechnet (§ 34 WpHG) % % % %Summe %b.1. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 1 WpHGArt des InstrumentsFälligkeit/ VerfallAusübungszeitraum/ LaufzeitStimmrechte absolutStimmrechte in % % % %Summe %b.2. Instrumente i. S. d. § 38 Abs. 1 Nr. 2 WpHGArt des InstrumentsFälligkeit/ VerfallAusübungszeitraum/ LaufzeitBarausgleich oder physische AbwicklungStimmrechte absolutStimmrechte in % % % %Summe %8. Informationen in Bezug auf den Mitteilungspflichtigen (bitte Zutreffendes ankreuzen) ⃞ Mitteilungspflichtiger (3.) wird weder beherrscht noch beherrscht Mitteilungspflichtiger andere Unternehmen, die Stimmrechte des Emittenten (1.) halten oder denen Stimmrechte des Emittenten zugerechnet werden. ⃞ Vollständige Kette der Tochterunternehmen, beginnend mit der obersten beherrschenden Person oder dem obersten beherrschenden Unternehmen:UnternehmenStimmrechte in %, wenn 3 % oder höherInstrumente in %, wenn 5 % oder höherSumme in %, wenn 5 % oder höher % % % % % % % % % % % %9. Bei Vollmacht gemäß § 34 Abs. 3 WpHG (nur möglich bei einer Zurechnung nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 WpHG) Datum der Hauptversammlung: Gesamtstimmrechtsanteile (6.) nach der HauptversammlungAnteil StimmrechteAnteil InstrumenteSumme Anteile % % %10. Sonstige Informationen: ............................................., Datum, Unterschrift ..............................................................