BSG, 9. Senat — B 9 V 37/21 B

I. Der Kläger begehrt in der Hauptsache die Feststellung eines bei ihm diagnostizierten Guillain-Barré-Syndroms (GBS) als Impfschaden infolge einer Kombinationsimpfung am 18.4.2011 mit Covaxis (Chargen-Nr C3007AC) gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis sowie die Gewährung einer Beschädigtenrente nach dem Infektionsschutzgesetz iVm dem Bundesversorgungsgesetz.

Der Beklagte lehnte den Antrag des Klägers vom 14.10.2011 nach Beiziehung medizinischer Unterlagen und Einholung eines Gutachtens des Neurologen M vom 7.5.2012 unter Berücksichtigung eines vom Kläger eingeholten Gutachtens von H1 vom 10.9.2012 sowie einer gutachtlichen Stellungnahme von D vom 15.5.2013 ab (Bescheid vom 22.6.2012; Widerspruchsbescheid vom 7.10.2013).

Im Klageverfahren hat das SG nach Beiziehung weiterer Befundberichte der behandelnden Ärzte und Einholung eines Gutachtens des Facharztes für Neurologie H2 vom 19.3.2016 die Klage abgewiesen, weil ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der beim Kläger nachgewiesenen Hepatitis E-Virusinfektion als Auslöser des GBS wahrscheinlicher sei als ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dem GBS und der Impfung (Urteil vom 26.7.2017).

Das LSG hat im Berufungsverfahren auf Antrag des Klägers Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens des Facharztes für Innere Medizin P vom 20.8.2020 und von Amts wegen durch Einholung eines Gutachtens des Facharztes für Neurologie B vom 27.4.2021. Dieser wurde auf Antrag des Klägers zur Erläuterung seines Gutachtens nochmals in der mündlichen Verhandlung vom 30.9.2021 angehört.

Das LSG hat die Berufung des Klägers unter Bezugnahme auf das erstinstanzliche Urteil des SG zurückgewiesen und zur weiteren Begründung ua ausgeführt, dass es nach den überzeugenden Ausführungen auch des Sachverständigen B an der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen der streitgegenständlichen Impfung und der Erkrankung des Klägers fehle. B habe den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand dargelegt, wonach aktuelle Auswertungen und Metaanalysen keinen Beleg mehr für einen Kausalzusammenhang zwischen einer Diphtherie-, Tetanus- und Pertussis-Impfung und einem GBS lieferten. Soweit der Kläger auf einen plausiblen zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten des GBS und der durchgeführten Impfung verweise, könne dies nicht überzeugen. B habe darauf hingewiesen, dass der hier vorliegende Abstand von 51 Tagen zwischen der Impfung und dem Auftreten des GBS ungewöhnlich lang sei, worauf auch bereits der im Verwaltungsverfahren gehörte Sachverständige M abgestellt habe. Aus der Registrierung unerwünschter Wirkungen von Impfstoffen in internationalen Datenbanken könne nicht der Rückschluss gezogen werden, es gäbe einen kausalen Zusammenhang zwischen Impfung und Erkrankung, auch wenn ein zeitlicher Zusammenhang vorliege. Hier komme hinzu, dass nach den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen B und H2, die bei dem Kläger in zeitlichem Zusammenhang mit dem GBS gesicherte Hepatitis E-Infektion als wahrscheinlicher Auslöser des GBS anzusehen sei. Zum Zeitpunkt des Auftretens des GBS sei bei dem Kläger eine Hepatitis E nachweisbar gewesen. Der fehlende Nachweis von Virus-RNA im Blut bei gleichzeitig nachweisbaren Antikörpern im Serum zusammen mit dem Nachweis von Virus-RNA im Stuhl ließen einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Hepatitis E und dem Auftreten des GBS wahrscheinlich erscheinen. Dies habe B auch in der mündlichen Verhandlung nochmals wiederholt und überzeugend ausgeführt. Soweit P von einer Induktion von Impfschäden durch den Impfstoff als Adjuvantien beigegebene Aluminiumverbindungen ausgehe, entspreche dieser wissenschaftliche Standpunkt nicht der herrschenden medizinischen Lehrmeinung. Vielmehr ergebe sich aus der Übersichtsarbeit von Weißer/Heymans/Keller-Stanislawski (in Bulletin zur Arzneimittelsicherheit, Ausgabe 3, September 2015, S 7 ff), dass es kein Signal für aluminiumbedingte Toxizität nach Impfungen gebe. Hinsichtlich des Adjuvans Aluminiumhydroxid sei nach den STIKO-Hinweisen vom Juni 2007 (Epidemiologisches Bulletin Nr 25 S 232) die Aluminium-Exposition im Vergleich zu derjenigen über Trinkwasser, Lebensmittel oder Medikamente gering und liege deutlich unter der Menge, die täglich ein Leben lang ohne gesundheitsschädliche Wirkungen aufgenommen werden könne. Für die in den Blutkreislauf gelangten Mengen Aluminium aus Impfstoffen sei ein systemisches Toxizitätsrisiko auszuschließen. Impfbedingte neurologische Schadensvermutungen bei Menschen durch das Adjuvans Aluminium in Impfstoffen seien daher reine Spekulation. Schließlich scheide ein Anspruch des Klägers auch nach den Maßstäben der sog "Kann-Versorgung" bereits deshalb aus, weil die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs hier aufgrund der konkreten Umstände des Einzelfalls nicht vorliege, insbesondere wegen des ungewöhnlich langen Zeitintervalls zwischen der Impfung und dem Auftreten des GBS und der im zeitlichen Zusammenhang mit dem GBS gesicherten Hepatitis E-Infektion, die als Auslöser des GBS wahrscheinlich sei (Urteil vom 30.9.2021).

Gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG wendet sich der Kläger mit seiner Beschwerde und rügt als Verfahrensmangel ausschließlich eine Verletzung seines Anspruchs auf rechtliches Gehör.

II. Die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers ist unzulässig. Die Begründung genügt nicht den gesetzlichen Anforderungen. Der Kläger hat den von ihm geltend gemachten Verfahrensmangel (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG) nicht ordnungsgemäß bezeichnet (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG).

1. Wird eine Nichtzulassungsbeschwerde darauf gestützt, dass ein Verfahrensmangel iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliege, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen könne, müssen für die Bezeichnung des Verfahrensmangels (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dargetan werden. Darüber hinaus ist die Darlegung erforderlich, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsansicht - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung der Entscheidung besteht. Gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG kann der geltend gemachte Verfahrensmangel allerdings nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 Satz 1 SGG und auf eine Verletzung des § 103 SGG nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Diese Anforderungen verfehlt die Beschwerdebegründung des Klägers.

Der Kläger trägt vor, das Urteil des LSG verstoße gegen seinen Anspruch auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG, § 62 SGG). Die Entscheidung des LSG überrasche, indem sie auf der fehlerhaften Rechtsauffassung beruhe, die Ansicht des B entspreche dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Zudem habe das LSG das Vorbringen des Klägers in seine Erwägungen nicht vollständig miteinbezogen. Die Arbeitsergebnisse der STIKO würden im Epidemiologischen Bulletin veröffentlicht und stellten den jeweils aktuellen Stand der Wissenschaft dar. In der Ausgabe Nr 25/2007 des vom RKI herausgegebenen Epidemiologischen Bulletins seien unter Ziff 34 (S 228) zu den Komplikationen beim "TdaP-Impfstoff" (zur Auffrischungsimpfung gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis) unter Komplikationen Erkrankungen des peripheren Nervensystems ausdrücklich genannt. Dort heiße es: "Die bei der Diphtherie- und Tetanus-Impfung bzw. der TdaP-Impfung in Einzelfällen beschriebenen Komplikationen des peripheren Nervensystems (Neuritiden, Neuropathie, Guillain-Barré-Syndrom) oder vorrübergehende Thrombozytopenie sind auch nach Gaben dieses Kombinationsimpfstoffs nicht auszuschließen, bisher aber nicht beobachtet worden." In den aktuellen Empfehlungen im Epidemiologischen Bulletin Nr 34/2021 verweise das RKI nunmehr hinsichtlich der Komplikationen auf Aufklärungsmerkblätter, die auf der Homepage des RKI abgerufen werden könnten. In dem aktuellen Merkblatt heiße es: "Wie auch nach Gabe anderer tetanus- und diphtheriehaltiger Impfstoffe wurde beim TdaP-ITV-Impfstoff in Einzelfällen über im allgemeinen vorübergehende Erkrankungen des Nervensystems berichtet (meist der peripheren Nervensystems, z. B. Mono- und Polyneuritiden, Neuropathie)." Danach halte die STIKO das Auftreten von Erkrankungen des peripheren Nervensystems, zu denen auch das GBS gehöre, bei tetanus- und diphtheriehaltigen Impfstoffen für so wahrscheinlich, dass sie auch im aktuellen Merkblatt auf das GBS als Impfkomplikation hinweise. Die Ansicht des B stehe im Widerspruch zu dem von der STIKO gefundenen Arbeitsergebnis. Die von P vorgenommene Kausalitätsbewertung entspreche entgegen der Ansicht des LSG sehr wohl der herrschenden medizinischen Lehrmeinung. Entgegen der überraschenden Rechtsauffassung des LSG spreche auch der Zeitabstand von 51 Tagen zwischen der Impfung und dem Auftreten des GBS nicht gegen einen möglichen Kausalzusammenhang. Auch andere Auslöser wie die flüchtige Durchfallsymptomatik oder die Hepatitis E schieden im Falle des Klägers aus. Mit dem von P aufgezeigten zeitlichen Verlauf und der zeitlichen PCR-Nachweisbarkeit im Serum und im Stuhl habe sich B auch in der mündlichen Verhandlung in keiner Weise auseinandergesetzt. Bereits H2 habe die Latenzzeit von 51 oder 52 Tagen für einen zeitlichen Zusammenhang zwischen Impfung und GBS als plausibel angesehen. Das LSG habe sich mit der gesamten Thematik zur zeitlichen PCR-Nachweisbarkeit und den zeitlichen Schlussfolgerungen des P in seinem Gutachten nicht beschäftigt. Das LSG habe das Vorbringen des Klägers und von P zur zeitlichen Nachweisbarkeit und zum Vorliegen einer Hepatitis E nicht mit in seine Erwägungen einbezogen. Anderenfalls hätte es erkannt, dass die Hepatitis E-Infektion nicht als wahrscheinlicher Auslöser des GBS angesehen werden könne.

Mit diesem Vorbringen hat der Kläger eine Gehörsverletzung nicht hinreichend bezeichnet.

Eine Verletzung rechtlichen Gehörs (Art 103 Abs 1 GG, § 62 SGG) ist anzunehmen, wenn das Gericht seiner Pflicht, das Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in seine Erwägungen miteinzubeziehen, nicht nachgekommen ist oder sein Urteil auf Tatsachen und Beweisergebnisse stützt, zu denen sich die Beteiligten nicht haben äußern können (vgl BSG Beschluss vom 1.4.2021 - B 9 V 45/20 B - juris RdNr 7 mwN). Eine allgemeine Verpflichtung des Gerichts, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Tatsachen- und Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gründe zuvor mit den Beteiligten zu erörtern, gibt es aber nicht. Sie wird weder durch den allgemeinen Anspruch auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG, § 62 SGG) noch durch die Regelungen zu richterlichen Hinweispflichten (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 Satz 2 SGG) begründet. Denn die tatsächliche und rechtliche Würdigung ergibt sich regelmäßig erst aufgrund der abschließenden Beratung (BSG Beschluss vom 24.6.2021 - B 13 R 44/21 B - juris RdNr 6 mwN). Etwas anderes gilt aber bei einer Überraschungsentscheidung. Diese liegt dann vor, wenn das Urteil auf Gesichtspunkte gestützt wird, die bisher nicht erörtert worden sind, und dadurch der Rechtsstreit eine unerwartete Wendung nimmt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht (vgl BVerfG <Kammer> Beschluss vom 3.5.2021 - 2 BvR 1176/20 - juris RdNr 21 und 28; BVerfG Beschluss vom 19.5.1992 - 1 BvR 986/91 - BVerfGE 86, 133 - juris RdNr 36; BSG Beschluss vom 7.11.2017 - B 13 R 153/17 B - juris RdNr 14).

Dies hat der Kläger jedoch nicht schlüssig vorgetragen. Er zeigt in seiner Beschwerdebegründung nicht auf, wieso er angesichts der Entscheidungen des Beklagten und des SG, der im Verfahren eingeholten schriftlichen Sachverständigengutachten und auch nach dem Ergebnis der Befragung des Sachverständigen B in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG nicht damit rechnen musste, dass das Berufungsgericht den vom ihm geltend gemachten Anspruch auf Anerkennung und Entschädigung des Impfschadens verneinen würde. Im Kern seines Vorbringens rügt der Kläger, dass das LSG seiner Ansicht und den seine Argumentation stützenden Ausführungen des Sachverständigen P hinsichtlich der Bewertung des Kausalzusammenhangs des GBS mit der hier in Rede stehenden Impfung nicht gefolgt ist. Er kritisiert, dass sich das LSG bei seiner Entscheidungsfindung auf die Sachverständigen H2 und B gestützt hat, die nach Ansicht des Berufungsgerichts übereinstimmend und überzeugend ausgeführt haben, dass die bei dem Kläger in zeitlichem Zusammenhang mit dem GBS gesicherte Hepatitis E-Infektion als wahrscheinlicher Auslöser des GBS anzusehen ist, weil der fehlende Nachweis von Virus-RNA im Blut bei gleichzeitig nachweisbaren Antikörpern im Serum zusammen mit dem Nachweis von Virus-RNA im Stuhl einen ursächlichen Zusammenhang zwischen der Hepatitis E-Infektion und dem Auftreten des GBS als wahrscheinlich erscheinen lassen. Tatsächlich wendet der Kläger sich mit seinem Vorbringen gegen die Auswertung und Würdigung der vorliegenden Sachverständigengutachten durch das LSG gegen dessen Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 Satz 1 SGG). Hierauf kann eine Nichtzulassungsbeschwerde gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 2 SGG aber weder unmittelbar noch mittelbar gestützt werden (stRspr; zB BSG Beschluss vom 1.4.2021 - B 9 V 45/20 B - juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 1.7.2020 - B 9 SB 5/20 B - juris RdNr 10). Dass der Kläger die Entscheidung des LSG in der Sache für falsch hält, kann ebenfalls nicht Gegenstand einer Nichtzulassungsbeschwerde sein (vgl BSG Beschluss vom 21.3.2016 - B 9 SB 81/15 B - juris RdNr 6 mwN). Im Übrigen gewährleistet der Anspruch auf rechtliches Gehör nur, dass der Kläger mit seinem Vortrag "gehört", nicht jedoch "erhört" wird. Der Kläger behauptet nicht, vom LSG daran gehindert worden zu sein, im Berufungsverfahren alle ihm wichtig erscheinenden Gesichtspunkte vorzutragen und in der mündlichen Verhandlung die aus seiner Sicht maßgeblichen Fragen an den Sachverständigen B zu stellen. Die Gerichte werden durch Art 103 Abs 1 GG aber nicht dazu verpflichtet, der Rechtsansicht eines Beteiligten zu folgen (BSG Beschluss vom 28.9.2018 - B 9 V 22/18 B - juris RdNr 11 mwN).

2. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

3. Die Verwerfung der danach nicht formgerecht begründeten und somit unzulässigen Beschwerde erfolgt gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 SGG durch Beschluss ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG. Kaltenstein Röhl Othmer