BSG, 3. Senat — B 3 KR 8/20 B

I. Das LSG hat mit Urteil vom 21.11.2019 auf die Berufung der beklagten Krankenkasse das stattgebende Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen, mit der die Klägerin einen Anspruch auf Kostenerstattung für eine in 2016 selbst beschaffte Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) iHv 1312,24 Euro geltend gemacht hat.

Das LSG hat im Wesentlichen ausgeführt: Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 Satz 1 Alt 2 SGB V für einen Kostenerstattungsanspruch seien nicht erfüllt, weil der Klägerin kein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel nach § 33 Abs 1 Satz 1 Var 1 SGB V zustehe. Dieser scheitere daran, dass es sich bei der zahnärztlichen Therapie einer mittelgradigen Schlafapnoe mit einer UPS um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) iS des § 135 Abs 1 SGB V handele, für die eine erforderliche positive Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) bisher nicht vorliege. Ein Bewertungsverfahren werde zwar derzeit durchgeführt, sei aber noch nicht abgeschlossen. Die Voraussetzungen für einen ausnahmsweisen Leistungsanspruch trotz fehlender GBA-Empfehlung lägen nicht vor.

Gegen die Nichtzulassung der Revision durch das LSG im vorgenannten Urteil hat die Klägerin Beschwerde eingelegt und beruft sich auf eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache, eine Abweichung des LSG vom BSG sowie einen Verfahrensmangel des LSG (§ 160 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGG).

II. Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG vom 21.11.2019 ist als unzulässig zu verwerfen (§ 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 SGG).

Nach § 160 Abs 2 SGG ist die Revision nur zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr 1), die Entscheidung des LSG von einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr 2) oder wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann (Nr 3). Eine allgemeine Überprüfung des Rechtsstreits in dem Sinne, ob das LSG in der Sache "richtig" entschieden hat, erfolgt im Verfahren der Nichtzulassungsbeschwerde nicht. Keinen der in § 160 Abs 2 SGG abschließend aufgeführten Zulassungsgründe hat die Klägerin in der Begründung der Beschwerde schlüssig dargelegt oder bezeichnet (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG).

1. Die Darlegung einer grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) erfordert die Formulierung einer bestimmten abstrakten Rechtsfrage, der in dem Rechtsstreit eine grundsätzliche, über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung beigemessen wird (vgl BSG vom 22.8.1975 - 11 BA 8/75 - BSGE 40, 158 = SozR 1500 § 160a Nr 11). Die abstrakte Rechtsfrage ist klar zu formulieren, um an ihr die weiteren Voraussetzungen für die Revisionszulassung nach § 160 Abs 2 Nr 1 SGG prüfen zu können (Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 7. Aufl 2016, IX. Kap, RdNr 181). Eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache ist gegeben, wenn zu erwarten ist, dass die Revisionsentscheidung die Rechtseinheit in ihrem Bestand erhalten oder die Weiterentwicklung des Rechts fördern wird. Daher ist aufzuzeigen, ob und inwieweit zu der aufgeworfenen Frage bereits Rechtsgrundsätze herausgearbeitet worden sind und in welchem Rahmen noch eine weitere Ausgestaltung, Erweiterung oder Änderung derselben durch das Revisionsgericht zur Entscheidung des vorliegenden Rechtsstreits erforderlich erscheint (vgl Krasney/Udsching, aaO, IX. Kap, RdNr 65 f). Es ist aufzuzeigen, dass die Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse erforderlich (Klärungsbedürftigkeit) und die Klärung durch das Revisionsgericht zu erwarten (Klärungsfähigkeit) ist (vgl BSG vom 16.12.1993 - 7 BAr 126/93 - SozR 3-1500 § 160a Nr 16). Hierfür ist eine substantielle Auseinandersetzung mit den einschlägigen oberstgerichtlichen Entscheidungen ebenso erforderlich wie die Darlegung, dass sich aus diesen keine ausreichenden Anhaltspunkte für die Beantwortung der aufgeworfenen Rechtsfrage ergeben (vgl BSG vom 21.1.1993 - 13 BJ 207/92 - SozR 3-1500 § 160 Nr 8).

Diesen Darlegungsanforderungen wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht. Als grundsätzlich klärungsbedürftig erachtet sie die Frage, "ob eine Protrusionsschiene durch eine Krankenkasse erstattungsfähig ist oder nicht" und formuliert hierzu als Teilfragen: "a. Ist eine UPS eine 'neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 I SGB V? b. Ist bei einer UPS eine Empfehlung nach § 135 I SGB V erforderlich?".

Eigenständige Darlegungen zur Klärungsbedürftigkeit und Klärungsfähigkeit dieser Rechtsfragen lassen sich der Beschwerdebegründung nicht entnehmen. Sie beschränkt sich insoweit im Wesentlichen unter Hinweis auf das stattgebende Urteil des SG auf die Darlegung der vom LSG abweichenden Rechtsauffassung der Klägerin. Insbesondere fehlt eine Darstellung der und Auseinandersetzung mit der bereits vorliegenden Rechtsprechung des BSG zur Frage des Anspruchs auf ein Hilfsmittel, dessen Anwendung eine NUB darstellt, und zur Erforderlichkeit einer Empfehlung des GBA, auf die sich das LSG zudem gestützt hat (BSG Urteil vom 8.7.2015 - B 3 KR 5/14 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 47; s dazu auch BSG Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 51).

2. Für die Bezeichnung einer Abweichung (Divergenz) ist aufzuzeigen, mit welchem genau bezeichneten entscheidungserheblichen abstrakten Rechtssatz die angefochtene Entscheidung des LSG von welchem ebenfalls genau bezeichneten entscheidungserheblichen abstrakten Rechtssatz des BSG im Grundsätzlichen abweicht. Eine Abweichung liegt nicht schon vor, wenn die angefochtene Entscheidung nicht den Kriterien entsprechen sollte, die das BSG aufgestellt hat, weil die Unrichtigkeit einer Entscheidung im Einzelfall nicht die Zulassung einer Revision wegen Abweichung rechtfertigt. Erforderlich ist vielmehr, dass das LSG diesen Kriterien widersprochen und über den Einzelfall hinausgehende andere rechtliche Maßstäbe entwickelt hat. Nicht die - behauptete - Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern die fehlende Übereinstimmung im Grundsätzlichen vermag die Zulassung der Revision wegen Abweichung zu begründen. Die Beschwerdebegründung muss deshalb erkennen lassen, dass das LSG dem BSG im Grundsätzlichen widersprochen und von den bezeichneten rechtlichen Aussagen des BSG abweichende, dh mit diesen unvereinbare eigene rechtliche Maßstäbe entwickelt hat (vgl zB BSG vom 25.9.2002 - B 7 AL 142/02 B - SozR 3-1500 § 160a Nr 34; Krasney/Udsching, aaO, IX. Kap, RdNr 196 mwN).

Diese Voraussetzungen erfüllt die Beschwerdebegründung nicht, weil weder Rechtssätze des BSG noch Rechtssätze des LSG, mit denen es eigene rechtliche Maßstäbe entwickelt hat, in ihr bezeichnet werden. Vielmehr beschränkt sich die Begründung insoweit darauf, dass das SG auf eine Entscheidung des BSG (Urteil vom 28.9.2006 - B 3 KR 28/05 R - BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2) Bezug genommen und das LSG sich hiermit nicht auseinandergesetzt habe und deshalb vom BSG abgewichen sei. Diesem Vorbringen lassen sich indes widerstreitende Rechtssätze des BSG und des LSG nicht entnehmen.

3. Auch die Geltendmachung eines Verfahrensmangels, auf dem iS des § 160 Abs 2 Nr 3 Halbsatz 1 SGG die angefochtene Entscheidung des LSG beruhen kann, ist der Beschwerdebegründung nicht zu entnehmen. Soweit die Klägerin geltend macht, das LSG habe in seiner Terminmitteilung auf die Beiziehung ua einer Akte der Beklagten hingewiesen und es sei ihr unbekannt geblieben, um was es sich dabei handele, kann dem zwar noch die Rüge einer Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör entnommen werden. Doch es ist dem Beschwerdevorbringen nicht zu entnehmen, dass und warum die Entscheidung des LSG auf einer Gehörsverletzung beruhen könnte. Zu Ausführungen hierzu bestand insbesondere deshalb Anlass, weil der Prozessbevollmächtigte der Klägerin an dem Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem LSG teilgenommen hat, sich dem Protokoll über diese aber nicht entnehmen lässt, dass er auf eine Klärung der Frage hingewirkt hat. Mit einer Gehörsrüge ist jedoch darzulegen, dass vom Rügenden selbst alle zumutbaren Möglichkeiten genutzt worden seien, um sich rechtliches Gehör zu verschaffen (vgl dazu nur Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 160a RdNr 16d).

4. Die Verwerfung der unzulässigen Beschwerde erfolgt in entsprechender Anwendung des § 169 Satz 3 SGG ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter.

5. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

6. Die Kostenentscheidung beruht auf entsprechender Anwendung von § 193 SGG.