BSG, 6. Senat — B 6 KA 11/20 B

I. Zwischen den Beteiligten sind noch Erstattungen für Leistungen der Drogensubstitution als Bestandteil eines Vertrages zur Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) zwischen der klagenden Krankenkasse und dem beigeladenen HÄV für die Quartale 2/2010 bis 4/2010 streitig.

Der Beklagte, der als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, nahm in den Jahren 2009 und 2010 (Kündigung des Vertrages durch die Klägerin) an der HzV teil. Nachdem die Gebührenordnungspositionen (GOP) 01950 bis 01952 bei Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zunächst gesondert gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) abgerechnet werden konnten, änderten die Vertragspartner den HzV-Vertrag mit Wirkung vom 1.1.2010 dahingehend, dass diese GOP in der Grundpauschale für eigene Versicherte enthalten waren.

Für das Quartal 4/2010 machte die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft (HÄVG), die als Dienstleister insbesondere für die Abrechnung eingesetzt ist, gegenüber dem Beklagten eine "Absetzung KV-Leistungen" in Höhe von 11 931,84 Euro geltend, in der auch Erstattungen für Substitutionsleistungen enthalten waren, die der Beklagte in den Quartalen 1/2010 bis 4/2010 weiterhin bei der KÄV abgerechnet hatte. Der Beklagte beglich die Forderung nicht, sondern berief sich darauf, dass die Vertragsänderung zum 1.1.2010 ihm nicht bekannt gewesen sei. Der Infobrief Nr 10 vom 22.12.2009 habe zwar auf eine Änderung des EBM-Ä-Ziffernkranzes hingewiesen, nicht aber darauf, dass Substitutionsleistungen nunmehr Bestandteil der Pauschalvergütung seien.

Nach Abtretung der Forderung durch den beigeladenen BHÄV machte die klagende Krankenkasse - unter Berücksichtigung eines Sicherungseinbehalts - einen Betrag in Höhe von 9306,11 Euro im Klageweg geltend. Das SG hat der Klage lediglich in Höhe von 908,31 Euro hinsichtlich anderer GOP stattgegeben, sie jedoch im Übrigen (8397,80 Euro) abgewiesen. Die Vertragsänderung zum 1.1.2010 betreffend die GOP 01950 bis 01952 EBM-Ä sei gegenüber dem Beklagten nicht wirksam geworden. Das LSG hat auf die Berufung der Klägerin den Beklagten verurteilt, an die Klägerin weitere 6349,55 Euro zu zahlen. Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch habe als Schadensersatzanspruch aus eigenem Recht seine Rechtsgrundlage in § 15 Abs 4 Satz 5 HzV-Vertrag in Verbindung mit § 280 Abs 1 BGB. Bezogen auf das Quartal 1/2010 liege allerdings keine Pflichtverletzung vor. Denn die von der Klägerin und dem Beigeladenen mit Wirkung zum 1.1.2010 vereinbarte Änderung des HzV-Vertrages, die Substitutionsleistungen nach den GOP 01950 bis 01952 zum Gegenstand der HzV machte, sei gegenüber dem Beklagten in diesem Quartal nicht wirksam geworden. Es habe an der nach § 7 Abs 2 Satz 1 HZV-Vertrag erforderlichen schriftlichen Mitteilung der Änderung durch den Beigeladenen gefehlt. Den betroffenen Hausärzten habe nach § 7 Abs 2 Satz 2 HzV-Vertrag ein Sonderkündigungsrecht zugestanden. Erst wenn der Hausarzt nicht schriftlich innerhalb der Kündigungsfrist von sechs Wochen (§ 7 Abs 2 Satz 4 HzV-Vertrag) kündige, hätten die Änderungen als genehmigt gegolten (§ 7 Abs 2 Satz 5 HzV-Vertrag). Der Infobrief Nr 10 vom 22.12.2009 habe lediglich über neue Vergütungsleistungen (Abrechnungsmöglichkeiten) informiert und suggeriert, dass Änderungen des EBM-Ä-Zifferkranzes nur im Hinblick auf diese neuen Vergütungspositionen vorgenommen worden seien. Der teilnehmende Hausarzt sei auch nicht verpflichtet, sich ohne Anlass jederzeit über die aktuellen Vergütungsregelungen zu informieren. Für ihn habe erst im Zusammenhang mit der Abrechnung der Leistungen für das Quartal 1/2010 ab dem 1.4.2010 ein Anlass bestanden, in Erfüllung seiner Verpflichtung nach § 6 Abs 1 Satz 2 HzV-Vertrag die aktuelle Fassung des Vertrages zu studieren. Ab dem Quartal 2/2010 sei der Beklagte jedoch nach den Grundsätzen von Treu und Glauben (§ 242 BGB) so zu behandeln, als sei er über die Vertragsänderung hinreichend informiert gewesen. Im Zuge der Abrechnung für das Quartal 1/2010 sei er - auch im Hinblick auf die von dem Beigeladenen mitgeteilten Änderungen - aus § 6 Abs 1 Satz 2 HzV-Vertrag verpflichtet gewesen, sich über die aktuellen Vergütungsregelungen, ggf auch über das Internet, zu informieren. In Erfüllung dieser Verpflichtung hätte ihm auffallen müssen, dass es Änderungen im Ziffernkranz gegeben habe, die einer weiteren Abrechnung der GOP 01950 bis 01952 gegenüber der KÄV entgegenstünden. Soweit er nicht die aktuelle Fassung herangezogen habe, sei er so zu stellen, als habe er Kenntnis gehabt (Urteil vom 11.3.2020).

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG macht der Beklagte die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie Verfahrensfehler geltend (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 3 SGG).

II. Die Beschwerde des Beklagten hat keinen Erfolg.

1. Soweit der Beklagte die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, ist die Beschwerde bereits unzulässig, weil ihre Begründung nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht.

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfG Beschluss vom 14.6.1994 - 1 BvR 1022/88 - BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG Beschluss vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 5) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern die mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl BSG Beschluss vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10). Zudem muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Dem wird die Beschwerde des Beklagten nicht gerecht.

Der Beklagte formuliert schon keine konkreten Rechtsfragen. Nur indirekt lässt sich der Beschwerdebegründung entnehmen, dass er es für grundsätzlich klärungsbedürftig hält, ob "ein Arzt, der in einem Informationsschreiben unzureichend über Änderungen von Vergütungspositionen informiert wurde, letztlich eben doch, bevor er ein Quartal abrechnet, im Internet nachschauen müsste - und dies auch ohne konkreten Anlass -, ob sich nicht doch etwas bei den Gebührenbestimmungen geändert habe" (S 3 Abs 4 der Beschwerdebegründung) bzw, ob "ein Arzt, der nicht ausreichend über Gebührenstreichungen informiert wurde, nur Vertrauensschutz bis zu dem Zeitpunkt genießt, bis er das 1. Quartal, für das die Gebührenänderung vorgenommen wurde, abrechnet oder nicht vielmehr auch darüber hinaus Vertrauensschutz genießen muss" (S 3 Abs 6 der Beschwerdebegründung).

Damit, ob sich diese Fragen möglicherweise bereits aufgrund der vorliegenden Rechtsprechung des BSG beantworten lassen, setzt sich der Beklagte nicht einmal im Ansatz auseinander (vgl etwa zum HzV-Vertrag als Normsetzungsvertrag BSG Urteil vom 21.3.2018 - B 6 KA 59/17 R - BSGE 125, 233 = SozR 4-2400 § 89 Nr 7, RdNr 43; BSG Urteil vom 12.2.2020 - B 6 KA 25/18 R - juris RdNr 16, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 73b Nr 4 vorgesehen). Zudem geht der Beklagte nicht darauf ein, inwiefern es sich dabei um Rechtsfragen handelt, die nach Maßgabe des Bundesrechts zu entscheiden sein könnten. Soweit der Beklagte sich mit seinen Rechtsfragen auf eine ungenügende Information durch den beigeladenen HÄV über die zum 1.1.2010 erfolgten Änderungen im EBM-Ä-Ziffernkranz bezieht, nimmt er lediglich die entsprechenden Regelungen des HzV-Vertrages (§ 6 Abs 1 Satz 2, § 7 Abs 2 HzV-Vertrag) und deren Auslegung durch das LSG in Bezug. Damit bezeichnet er jedoch keine Norm des Bundesrechts, auf deren Verletzung allein eine Nichtzulassungsbeschwerde im Hinblick auf die grundsätzliche Bedeutung einer zu entscheidenden Rechtsfrage gestützt werden könnte (vgl § 162 SGG). Es handelt sich vielmehr um Landesrecht, dessen Auslegung grundsätzlich den Gerichten des Landes vorbehalten und dem BSG nicht zugänglich ist. Dass ein Umstand vorliegt, der die Bindungswirkung ausnahmsweise entfallen lässt (s hierzu BSG Beschluss vom 23.3.2011 - B 6 KA 74/10 B - juris RdNr 11), hat der Beklagte nicht dargelegt. Insbesondere hat der Beklagte nicht geltend gemacht, dass identische Vorschriften in anderen regionalen HzV-Vereinbarungen enthalten sind und diese Übereinstimmung auf einer bewussten Angleichung der Regelungen durch den jeweiligen Normgeber beruht (vgl BSG Beschluss vom 28.2.2020 - B 6 KA 31/19 B - juris RdNr 13).

2. Soweit der Beklagte seine Beschwerde auf einen Verfahrensfehler stützt (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG), ist sie unbegründet.

Ein Verfahrensmangel in Form einer Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (Art 103 Abs 1 GG, §§ 62, 128 Abs 2 SGG) liegt nicht vor. Dass das LSG seine Entscheidung überraschend auf einen Gesichtspunkt gestützt hat, mit dem der Beklagte nicht rechnen konnte, ist nicht ersichtlich. Eine Überraschungsentscheidung ist nach ständiger Rechtsprechung des BVerfG (vgl BVerfG Beschluss vom 29.5.1991 - 1 BvR 1383/90 - BVerfGE 84, 188, 190; BVerfG Beschluss vom 19.5.1992 - 1 BvR 986/91 - BVerfGE 86, 133, 144 f; BVerfG Urteil vom 14.7.1998 - 1 BvR 1640/97 - BVerfGE 98, 218, 263; BVerfG <Kammer> Beschluss vom 7.10.2009 - 1 BvR 178/09 - juris RdNr 8; vgl zuletzt BVerfG <Kammer> Beschluss vom 17.9.2020 - 2 BvR 1605/16 - NJW 2021, 50 = juris RdNr 15) wie auch des BSG (BSG Urteil vom 12.12.1990 - 11 RAr 137/89 - SozR 3-4100 § 103 Nr 4 S 23; BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 44/08 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 17) nicht bereits dann anzunehmen, wenn einer der Beteiligten eine andere Entscheidung des Gerichts erwartet hat. Voraussetzung ist vielmehr, dass das Gericht einen bis dahin nicht erörterten rechtlichen oder tatsächlichen Gesichtspunkt zur Grundlage seiner Entscheidung macht und damit dem Rechtsstreit eine Wende gibt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen Verfahrensverlauf selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht. Der Anspruch auf rechtliches Gehör soll verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Rechtsauffassungen, Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht äußern konnten (BSG Urteil vom 17.2.2016 - B 6 KA 6/15 R - BSGE 120, 254 = SozR 4-2500 § 119 Nr 2, RdNr 24 mwN; BSG Beschluss vom 16.5.2018 - B 6 KA 4/18 B - juris RdNr 5).

Anhaltspunkte für eine solche Überraschungsentscheidung bestehen hier nicht. Soweit der Beklagte rügt, dass das LSG auf Seite 11 seines Urteils (vgl juris RdNr 57) darauf abgestellt habe, dass die Änderungen der Vergütungsregelungen im HzV-Vertrag erst ab dem 1.4.2010 abrechnungstechnisch in eine entsprechend geänderte Abrechnungssoftware eingearbeitet gewesen seien - auf diesen Gesichtspunkt hätten sich die Beteiligten weder in der ersten noch in der zweiten Instanz bezogen -, verkennt er, dass das LSG auf die Abrechnungssoftware lediglich im Zusammenhang mit der (zu seinen Gunsten) abgewiesenen Klageforderung abstellt, worauf der beigeladene BHÄV zutreffend hinweist. Die Verurteilung für Erstattungsforderungen ab dem Quartal 2/2010 stützt das LSG demgegenüber auf eine Verpflichtung des Beklagten aus § 6 Abs 1 Satz 2 HzV-Vertrag, sich über die aktuellen Vergütungsregelungen, auch im Hinblick auf die vom Beigeladenen mitgeteilten Neuerungen, zu informieren. Die Frage, ob den an der HzV teilnehmenden Vertragsarzt eine Obliegenheit trifft, sich über die jeweils geltenden Abrechnungsbestimmungen auf dem Laufenden zu halten, auch wenn ein Infobrief diese nicht im Einzelnen ausdrücklich nennt, machte gerade den Kern des Rechtsstreits zwischen den Beteiligten aus. Im Ergebnis rügt der Beklagte damit nur eine aus seiner Sicht falsche Entscheidung des LSG, wie sich aus seinen Ausführungen, er halte "diese Gedankenführung des LSG für abwegig", ergibt.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Beklagte die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen ist nicht veranlasst, da dieser keinen eigenen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG Urteil vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

4. Die Festsetzung des Streitwerts für das Beschwerdeverfahren beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht dem Betrag, zu dessen Zahlung der Beklagte vom LSG verurteilt wurde.