Landessozialgericht für das Saarland, 2. Senat — L 2 U 52/09 WA

Die Beteiligten streiten um die Anerkennung von Gonarthrosen wie eine Berufskrankheit (Wie-BK) nach § 9 Abs. 2 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII).

Der 1947 geborene Kläger war nach einer Ausbildung von April 1962 bis November 1966 zum Maler und Lackierer – mit Unterbrechung durch den Wehrdienst – bis August 1969 im erlernten Beruf beschäftigt. Von August 1969 bis August 1970 absolvierte er erfolgreich die Meisterschule und war anschließend als mitarbeitender Malermeister im eigenen Unternehmen selbständig tätig. Bei der Beklagten und ihrer Rechtsvorgängerin, der Südwestlichen Bau-Berufsgenossenschaft (im Folgenden: BG), war er als Unternehmer unfallversichert. Während seiner Tätigkeit führte er etwa zu jeweils gleichen Teilen Maler-, Lackier-, Anstrich- und Bodenbelagsarbeiten im Innenbereich sowie Anstrich- und Verputzarbeiten im Außenbereich aus. Seit ca. Anfang 2004 ruhte der Betrieb und wurde 2005 abgemeldet. Seit 2003 bezog der Kläger vom Rentenversicherungsträger eine Berufsunfähigkeitsrente, ab 01.01.2008 die vorgezogene Altersrente.

Am 20.02.2004 erstattete der Orthopäde Dr. B. bei der BG eine Berufskrankheitenanzeige. Der Kläger leide unter massiven Schmerzen beider Knie, die er auf die Bodenbelags-, Maler- und Lackierarbeiten zurückführe. Erstmals seien die Beschwerden im Dezember 2002 aufgetreten. Ab dem 29.09.2003 habe der Kläger die Arbeit eingestellt.

Die BG zog Befundberichte der behandelnden Ärzte bei und holte eine Stellungnahme (vom 07.10.2004) ihres Technischen Aufsichtsdienstes (TAD) ein.

Mit zwischenzeitlich rechtskräftigem Bescheid vom 16.03.2005 (Widerspruchsbescheid vom 14.12.2005) lehnte sie die Anerkennung eines Meniskusschadens als Berufskrankheit (BK) nach Nr. 2102 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung (BKV) ab, da die Meniskuserkrankung nicht auf die berufliche Belastung zurückzuführen sei. Inwieweit die Kniegelenksarthrose als Berufskrankheit anerkannt werden könne, werde noch geprüft.

Mit Bescheid vom 27.06.2005 lehnte die BG die Anerkennung der Gonarthrose des Klägers als Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 1 SGB VII und auch die Anerkennung wie eine Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII ab. Die Gonarthrose gehöre nicht zu den in der Berufskrankheitenliste genannten Erkrankungen. Eine Anerkennung als Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 1 SGB VII könne daher nicht erfolgen. Die Anerkennung dieser Erkrankung wie eine Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII sei gegenwärtig nicht möglich. Derzeit prüfe die Bundesregierung, ob neue Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft darüber vorlägen, dass bestimmte Personengruppen in erheblich höherem Maße als die übrige Bevölkerung an einer Gonarthrose erkrankten, und ob deswegen die Liste der Berufskrankheiten zu ergänzen sei. Bei dieser Sachlage gehe das Bundessozialgericht (BSG) davon aus, dass die Unfallversicherungsträger der Entscheidung der Bundesregierung nicht dadurch vorgreifen dürften, dass sie Anerkennungen aussprächen (so genannte Sperrwirkung). Die Gonarthrose des Klägers könne somit weder nach § 9 Abs. 1 noch nach § 9 Abs. 2 SGB VII als Berufskrankheit anerkannt werden.

Der Widerspruch des Klägers wurde mit Widerspruchsbescheid vom 14.12.2005 zurückgewiesen. Die beim Kläger festgestellte Arthrose an beiden Kniegelenken (Gonarthrose) sei nicht in der Berufskrankheitenliste aufgeführt. Hierzu werde auf die Erläuterungen im Bescheid vom 27.06.2005 verwiesen. Zwischenzeitlich sei im Oktober 2005 durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung eine Empfehlung für eine Berufskrankheit Gonarthrose durch kniebelastende Tätigkeiten ab einer bestimmten Dosis (Kniestunden) bekannt gegeben worden. Urheber dieser Empfehlung einschließlich Begründung sei der das Ministerium beratende ärztliche Sachverständigenbeirat, Sektion Berufskrankheiten. Diese - für die BG nicht rechtsverbindliche - Empfehlung enthalte jedoch keine schlüssige biomechanische Erklärung dazu, wie kniende Tätigkeiten das Gelenk schädigen könnten. Die Empfehlung stütze sich vielmehr auf Studien, deren Beweiskraft in der medizinischen Wissenschaft bestritten werde. Die Empfehlung könne daher nicht als neue wissenschaftliche Erkenntnis im Sinne von § 9 Abs. 2 SGB VII gelten.

Die hiergegen gerichtete Klage hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) mit Gerichtsbescheid vom 29.05.2006 abgewiesen. In den Gründen hat es ausgeführt, eine Anerkennung der Erkrankung als Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 1 SGB VII könne bereits deshalb nicht erfolgen, weil die Erkrankung des Klägers – Gonarthrose – nicht in die Liste der Berufskrankheiten aufgenommen sei. Aber auch eine Anerkennung der Erkrankung als Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII habe aus den Gründen der angefochtenen Bescheide nicht erfolgen können. Von einer weiteren Darlegung der Entscheidungsgründe hat das SG gemäß § 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) abgesehen, da es in allen Punkten den Ausführungen der angefochtenen Bescheide folge.

Gegen diesen ihm am 06.06.2006 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 06.07.2006 Berufung eingelegt.

Nachdem die Beklagte angeboten hatte, auf den Einwand der Sperrwirkung zu verzichten und das Vorliegen einer Wie-BK erneut zu prüfen, wurde das Verfahren auf Antrag der Beteiligten zum Ruhen gebracht.

Die Beklagte holte daraufhin weitere Stellungnahmen (vom 18.09.2007 und 01.02.2008) des TAD ein, die ergaben, dass der Kläger während 33 Jahren beruflicher Tätigkeit ca. 14.810 Stunden (so genannte Kniestunden) kniebelastend tätig gewesen sei.

Des Weiteren holte die Beklagte ein Gutachten (vom 12.11.2008) bei Prof. Dr. H. ein. Dieser diagnostizierte beim Kläger eine mäßiggradige innenseitige Kniegelenksarthrose rechts entsprechend Grad II der Einteilung nach Kellgren sowie eine massive innenseitige Arthrose mit weitgehendem Aufbrauch des Gelenkknorpels im Bereich der Hauptbelastungszone sowie eine deutliche Retropatellararthrose am linken Kniegelenk (Arthrosegrad III). Eine kniebelastende Tätigkeit sei durch die Untersuchungen des arbeitstechnischen Dienstes belegt. Am linken Kniegelenk sei das femoro-tibiale Gelenk in der Hauptbelastungszone auf der Knieinnenseite massiv von der Arthrose betroffen mit einer vollständigen Aufhebung der Knorpelüberdeckung. Die Abnahme der Knorpeldicke im femoro-patellaren Gelenk finde sich zunehmend bei höheren Beugungsgraden. Die konstitutionelle Minderbelastbarkeit des Knorpels führe mit zunehmendem Lebensalter zu Arthrosen, die dann üblicherweise an den das Gewicht tragenden Skelettabschnitten und an den kleinen Gelenken der Hand aufträten. Die Röntgenaufnahme des Beckens und die Röntgenaufnahmen der linken Hand zeigten unauffällige Befunde. Die Veränderungen am Fußskelett im Bereich des Großzehengrundgelenkes entsprächen einem Hallux rigidus, der ein eigenständiges Krankheitsbild und nicht mit einer verminderten Knorpelqualität assoziiert sei. Alle übrigen Abschnitte des Fußskeletts seien frei von Arthrosen. Nach den vorliegenden Befunden könne man davon ausgehen, dass eine Arthrose der Kniegelenke (links deutlich mehr als rechts) vorliege und die übrigen Gelenke keine arthrotischen Veränderungen aufwiesen. Dass das erhöhte Körpergewicht (91 kg bei einer Größe von 173 cm, der Body-Maß-Index betrage 30,43) bei kniebelastenden Tätigkeiten zu einer deutlich höheren Belastung führe, sei in der wissenschaftlichen Begründung aufgeführt. Die Koppelung an den Body-Maß-Index bei der Auswirkung auf die Kniebelastung berücksichtige lediglich den Faktor Gewicht, weniger den Faktor Größe (Hebelarm/Länge Femur) und werde damit nur einem Teilaspekt des Problems gerecht. Konstitutionell bestehe beim Kläger ein beidseitiges O-Bein, das wenig ausgeprägt sei und bei sonstiger guter Knorpelkonstitution nicht zu einer so ausgeprägten Schädigung des Gelenkknorpels führen könne, wie dies am inneren Condylus des linken Kniegelenkes geschehen sei.

Des Weiteren bestehe eine ausgeprägte Arthrose am femoro-patellaren Gelenk des linken Kniegelenkes auf der Außenseite, wie sie üblicherweise hauptsächlich bei X-Beinstellungen auftrete und der Normalbelastung der Kniescheibenrückfläche bei einem O-Bein widerspreche. Sowohl die Begrenzung der Arthrose auf die Kniegelenke und die Form der arthrotischen Veränderungen (Betroffensein der inneren Seite des femoro-tibialen Gelenkes und Betroffensein der lateralen Gelenkfacette im femoro-patellaren Gelenk) sprächen für besondere Verhältnisse, die zu diesen Veränderungen geführt hätten. Weder aus der Vorgeschichte noch aus den Unterlagen sei eine andere Ursache als die kniebelastende Tätigkeit vorhanden. Nach seiner Einschätzung liege eine Berufskrankheit vor. Den Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) für beide Knie zusammen schätze er auf 10 vH ein. Der Gewerbearzt K. (gutachterliche Stellungnahme vom 15.04.2009) schloss sich der Auffassung des Gutachters Prof. Dr. H. an.

Die Beklagte holte hierzu beratungsärztliche Stellungnahmen (vom 05.01. und 13.05.2009) bei Dr. T. ein, der die Auffassung vertrat, der Kausalitätsauffassung von Prof. Dr. H. und des Gewerbearztes könne nicht gefolgt werden. Konkurrierende Ursachen würden verneint oder bagatellisiert, der zeitliche Ablauf der Gonarthroseentwicklung werde nicht kritisch gewürdigt, die unterschiedliche Ausprägung der umformenden Veränderungen mit eindeutiger Bevorzugung des linken Kniegelenkes werde nicht berücksichtigt. Nach aktuellem Wissensstand beginne bei entsprechender Kniebelastung der expositionsbedingte Knorpelschaden retropatellar und tibiofemoral medial und lateral, während im konkreten Fall eine relevante Arthrose lediglich für das linke mediale Tibiofemoralgelenk im Bereich der Hauptbelastungszone gesichert sei. Die zweifelsfreie einseitige Gonarthrose setze auch eine einseitige (hier linksseitige) Belastung voraus, für die sich in der Expositionsanalyse keinerlei Anhaltspunkte fänden. Bezüglich der geradezu dramatischen Beschleunigung des Gelenkknorpelverschleißes im Bereich des linken medialen Kniegelenkskompartimentes innerhalb weniger Monate sei er der Auffassung, dass sich eine solche Entwicklung ausschließlich durch die subtotale Entfernung des Innenmeniskus des Klägers am 27.03.2003 bei konstitutionell bedingter Minderwertigkeit des Gelenkknorpels schlüssig erklären lasse.

Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 10.06.2009 die Anerkennung der beidseitigen Gonarthrose des Klägers als Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 1 SGB VII sowie die Anerkennung wie eine Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII ab. Die bestehende Erkrankung gehöre nicht zu den in der Berufskrankheitenliste genannten Erkrankungen, so dass eine Anerkennung als Berufskrankheit nicht möglich sei. Der ärztliche Sachverständigenbeirat, Sektion Berufskrankheiten, habe empfohlen, in der Anlage zur BKV folgende neue Berufskrankheit aufzunehmen:

„Gonarthrose durch eine Tätigkeit im Knien oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungsdauer während des Arbeitslebens von mindestens 13.000 Stunden und einer Mindesteinwirkungsdauer von insgesamt einer Stunde pro Schicht.“

Diese Voraussetzungen für eine Anerkennung im Rahmen des § 9 Abs. 2 SGB VII lägen beim Kläger nicht vor. Zwar lägen bei ihm Gonarthrosen an beiden Kniegelenken – links ausgeprägter als rechts – vor, eine berufliche Verursachung sei aber nicht wahrscheinlich. Es lägen konkurrierende Ursachen im Sinne der wissenschaftlichen Begründung des ärztlichen Sachverständigenbeirats vor in Form einer O-Fehlstellung der Beinachsen, einer am 27.03.2003 arthroskopisch behandelten Innenmeniskuserkrankung links und eines erheblichen Übergewichts. Kernspintomographisch am 18.03.2003 gesichert habe am linken Kniehauptgelenk lediglich eine beginnende Knorpeldegeneration vorgelegen. Am 25.09.2003, 6 Monate nach dem operativen Eingriff, habe sich kernspintomographisch bereits ein hochgradiger Knorpelschaden gezeigt. Eine derart rasante Knorpeldegeneration lasse sich durch die berufliche Exposition nicht erklären, zumal nach der Arthroskopie eine verstärkte berufliche Kniebelastung nicht vorgelegen habe. Am rechten Knie hätten sich ein regelrechter Knorpelüberzug und eine geringe Höhenminderung des medialen Gelenkspaltes gezeigt, was einem Ausprägungsgrad Kellgren I bis II und keinesfalls einer massiven Gelenkzerstörung entspreche. Eine berufliche Verursachung sei bei konstanter beruflicher Tätigkeit, bei der nach ca. 33 Berufsjahren 14.800 Kniestunden erreicht worden seien, aufgrund konkurrierender Ursachen, dem Ablauf der rasanten Gonarthroseentwicklung links und der unterschiedlichen Ausprägung der umformenden Veränderungen bei eindeutiger Bevorzugung des linken Kniegelenkes alles in allem nicht wahrscheinlich.

Im wieder aufgenommenen Berufungsverfahren hat der Kläger sein Begehren auf Anerkennung der Gonarthrosen als Wie-BK gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII beschränkt.

Der Kläger verweist auf das Gutachten Prof. Dr. H. und vertritt weiterhin die Auffassung, dass seine Kniegelenksarthrosen durch die berufliche Tätigkeit verursacht sind.

Er beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 29.05.2006 und den Bescheid vom 27.06.2005 in der Fassung des Widerspruchs-bescheides vom 14.12.2005 sowie den Bescheid vom 10.06.2009 abzuändern und seine beidseitigen Gonarthrosen wie eine Berufskrankheit als Ver-sicherungsfall anzuerkennen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen und die Klage gegen den Bescheid vom 10.06.2009 abzuweisen.

Sie vertritt weiterhin die Auffassung, dass die Voraussetzungen für die Anerkennung der Gonarthrosen des Klägers als Wie-BK nicht erfüllt seien, und verweist auf eine weitere beratungsärztliche Stellungnahme (vom 20.08.2011) des Dr. T..

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten, der beigezogenen Gerichtsakte S 4 U 14/06 – L 2 U 99/06 (betreffend die BK-Nr. 2102 der Anlage 1 zur BKV) und der Verwaltungsakten (2 Bände) der Beklagten; der Inhalt der Beiakten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens von Amts wegen bei Prof. Dr. R. (vom 27.09.2010 nebst ergänzender Stellungnahmen vom 21.01.2011 und 04.02.2012) sowie auf Antrag des Klägers gemäß § 109 SGG bei Prof. Dr. H. (vom 27.07.2011). Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf die schriftlichen Gutachten nebst Stellungnahmen verwiesen.

Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nicht begründet. Die Klage gegen den Bescheid vom 10.06.2009, der gemäß §§ 153 Abs. 1, 96 Abs. 1 SGG Mitgegenstand des Verfahrens geworden ist, ist nicht begründet.

Streitgegenstand ist nur noch die Anerkennung der beidseitigen Gonarthrose des Klägers als Wie-BK gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII. Im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG (siehe Urteil vom 02.11.2008 – B 2 KN 1/08 U R), wonach ein Anspruch auf Anerkennung als Wie-BK gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII aufgrund des Vorrangs des Gesetzes durch die Aufnahme der Gonarthrose als Nr. 2112 in die BK-Liste durch die zweite Verordnung zur Änderung der BKV vom 11.06.2009, die erst ab dem Tag ihres Inkrafttretens am 01.07.2009 Rechtswirkungen entfaltet, nicht erlöschen würde, hat der Kläger sein Begehren auf die Anerkennung der Gonarthrosen als Wie-BK beschränkt.

Gegenstand des Verfahrens ist neben dem Bescheid vom 27.06.2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.12.2005 auch der Bescheid vom 10.06.2009 (§§ 153 Abs. 1, 96 Abs. 1 SGG). Mit dem Bescheid vom 27.06.2005 hat die Beklagte die Anerkennung der Gonarthrose als BK gemäß § 9 Abs. 1 SGB VII und die Anerkennung wie eine BK gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII abgelehnt. Dieselben Regelungen hat sie mit dem Bescheid vom 10.06.2009 getroffen. Die Verfügungssätze beider Bescheide sind identisch (zur Feststellung der Identität der Regelungsgegenstände durch Vergleich der getroffenen Verfügungssätze s. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, Kommentar, 9. Aufl. 2008, § 96 Rdnr. 4a). Zwar hat die Beklagte mit dem Bescheid vom 10.06.2009 den Ausgangsbescheid vom 27.06.2005 nicht ausdrücklich abgeändert oder ersetzt. Sie hat aber in dem Bescheid vom 10.06.2009 an der Ablehnung der Anerkennung einer BK und einer Wie-BK festgehalten, die Entscheidung somit bestätigt. § 96 SGG ist auch auf solche bestätigenden Verwaltungsakte anwendbar (s. BSG, Urteil vom 20.07.2005 – B 13 RJ 37/04 R Rdnr. 18 ff.). Über den während des Berufungsverfahrens ergangenen Bescheid vom 10.06.2009, der Kraft Gesetzes Mitgegenstand des Verfahrens geworden ist, entscheidet der Senat nicht als Berufungsgericht, sondern als erste Instanz (BSG aaO Rdnr. 22 mwN).

Gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII haben die Unfallversicherungsträger eine Krankheit, die nicht in der Rechtsverordnung bezeichnet ist oder bei der die dort bestimmten Voraussetzungen nicht vorliegen, wie eine Berufskrankheit als Versicherungsfall anzuerkennen, sofern im Zeitpunkt der Entscheidung nach neuen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft die Voraussetzungen für eine Bezeichnung nach Abs. 1 Satz 2 erfüllt sind.

Die sich aus dieser Vorschrift ergebenden Tatbestandsmerkmale für die Feststellung einer Wie-BK sind das Nichtvorliegen der Voraussetzungen für eine in der BKV bezeichnete Krankheit, das Vorliegen der allgemeinen Voraussetzungen für die Bezeichnung der geltend gemachten Krankheit als BK nach § 9 Abs. 1 S. 2 SGB VII nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie die individuellen Voraussetzungen für die Feststellung dieser Krankheit als Wie-BK im Einzelfall bei dem Versicherten (s. BSG, Urteil vom 27.04.2010 – B 2 U 13/09 R Rdnr. 9 mwN).

Die generellen Voraussetzungen für die Bezeichnung der Gonarthrose als Listen-BK waren mit der Anerkennungsempfehlung des ärztlichen Sachverständigenbeirats Berufskrankheiten, veröffentlicht mit Bekanntmachung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherheit vom 01.10.2005 im Bundesarbeitsblatt 10/2005 Seite 46 ff., gegeben (ebenso BSG, Urteil vom 02.12.2008 aaO bezüglich der Anerkennungsempfehlung zur späteren BK Nr. 4111). Als Maler und Bodenleger mit der vom TAD ermittelten beruflichen Kniebelastung von 14.810 so genannten „Kniestunden“ gehört der Kläger nach der Anerkennungsempfehlung, die für den Verordnungsgeber Grundlage für die Aufnahme der Gonarthrose als BK Nr. 2112 ab 01.07.2009 in die BK-Liste war, zur belasteten Personengruppe im Sinne des § 9 Abs. 1 S. 2 SGB VII. Die der Anerkennungsempfehlung zu Grunde liegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse waren auch neu im Sinne des § 9 Abs. 2 SGB VII, da sie bei der letzten Änderung der BKV im Jahr 2002 noch nicht vorlagen bzw. nicht geprüft wurden.

Dennoch kommt die Anerkennung der beidseitigen Gonarthrosen als Wie-BK nicht in Betracht, da beim Kläger die individuellen Voraussetzungen nicht gegeben sind. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sind die Gonarthrosen nicht hinreichend wahrscheinlich durch die kniebelastende Tätigkeit des Klägers verursacht.

Der Sachverständige Prof. Dr. R. führt in seinem Gutachten aus, beim Kläger sei eine Gonarthrose vollbeweislich gesichert. Anhand der Röntgenaufnahmen könne linksseitig ein Grad Kellgren IV, rechtsseitig ein Grad Kellgren III objektiviert werden.

Die Kniegelenksarthrose sei ähnlich wie das degenerative Bandscheibenleiden eine „Volkserkrankung“. Das Vorliegen einer Kniegelenksarthrose per se sei nicht spezifisch für eine spezielle äußere Einwirkung. Vielmehr entstehe eine Kniegelenksarthrose multifaktoriell, das heiße, es liege in der Regel ein Zusammenspiel verschiedener endogener, gelegentlich exogener Faktoren vor. Zu prüfen sei daher, ob die angeschuldigte äußere Einwirkung (berufliche Belastung) zumindest die Qualität eine rechtlich wesentlichen Mitursache erfülle.

Die Beurteilung konzentriere sich auf 4 Themenkomplexe:

1. Belastungskonformes Schadensbild 2. Zeitliche Korrelation zwischen Belastung und Schadensentwicklung 3. Beurteilung konkurrierender Ursachen (Risikofaktoren) 4. Beurteilung anderer Lokalisationen des Bewegungsapparates

ad 1. – belastungskonformes Schadensbild:

Nach logischen Erwägungen sei es geradezu zwingend, dass eine äußere mechanische Einwirkung eine räumlich anatomische Verteilung von Gewebsschäden nach sich ziehe, die sich dieser Einwirkung zuordnen ließen, d.h.: eine mechanische äußere Einwirkung, die relevant sei, solle die Schäden dort machen, wo sie einwirke.

Am Kniegelenk erfolge die Übertragung der Gewichtskraft und damit die Gewebebeanspruchung im Alltag in einer anderen Gelenkstellung als während der beruflichen Belastung durch Knien und Hocken. Die Belastung des Kniegelenkes im Alltag sei geprägt durch den aufrechten Gang bzw. das aufrechte Stehen. Lediglich beim Treppensteigen, allerdings nur in den Endphasen der Bewegung, in denen bereits die Belastung reduziert sei, seien Beugewinkel bis zu 90° üblich. Beim Gehen und Stehen sei der maximalen Beanspruchung am Schienbeinkopf von vorne nach hinten gesehen eher das mittlere bis hintere Drittel ausgesetzt, am Oberschenkel der vordere Bereich der Oberschenkelrolle, der zwischen 10° und 40° Beugestellung in Kontakt zum Unterschenkel stehe. Das ergebe sich einfach daraus, dass die Hauptlastübertragung beim Gehen und Stehen eben in diesen Kniebeugestellungen erfolge. In der klinischen Terminologie habe sich deshalb für dieses Areal des Oberschenkelknochens der Begriff „Hauptbelastungszone“ herausgebildet (im Gutachten schematisch zeichnerisch dargestellt). Die Belastung bezogen auf unterschiedliche Anteile des Kniegelenkes sehe in Beugestellung völlig anders aus. In Kniebeugestellung beim Knien bzw. in Hockstellung liege die Lastübertragung am Unterschenkelknochen etwas weiter hinten als in Streckung oder strecknahen Positionen (Stand und aufrechter Gang). Grundsätzlich sollte daher das Maximum der Schäden am Schienbein eher im hinteren Drittel des Schienbeinkopfes liegen. Bezogen auf den inneren und äußeren Gelenkanteil des Kniegelenkes ganz entscheidend mit Blick auf ein belastungskonformes Schadensbild sei aber, dass hinsichtlich der Oberschenkelgelenkflächen völlig andere Zonen die Last übertrügen. Die Bereiche, die in der Hocke oder im Knien die Last vom Oberschenkel auf den Unterschenkel übertrügen, seien weit entfernt von den so genannten Hauptbelastungszonen am Oberschenkel. Diese Areale lägen sehr viel weiter hinten (ebenfalls schematisch dargestellt). Zusammengefasst heiße dies mit Blick auf die beiden Gelenkkompartimente zwischen Oberschenkel- und Unterschenkelknochen (inneres Gelenk zwischen Oberschenkel und Unterschenkel = mediales Femorotibialgelenk und äußeres Gelenk zwischen Oberschenkel und Unterschenkel = laterales Femorotibialgelenk), dass vor allem die Schadensverteilung an den Oberschenkelrollen hier eindeutig den Unterschied mache.

Ein Sonderfall sei das Gelenk zwischen Kniescheibenrückfläche und Kniescheibengleitlager. In Steckstellung sowie in leichter Beugestellung, so wie sie beim aufrechten Gang und im Stand vorkomme, sei dieses Gelenk eher gering belastet. Insbesondere in der tiefen Hocke, fraglich im Knien, sei dieses Gelenk deutlich stärker belastet, wobei in der tiefen Hocke gleichsinnig sowohl die Kniescheibenrückfläche als auch das Kniescheibengleitlager belastet seien.

Da für die Anerkennung eines Kausalzusammenhanges ein belastungskonformes Schadensbild Voraussetzung sei und die berufliche Belastung die so genannte Hauptbelastungszone am Oberschenkel nicht beanspruche, dafür aber die hinteren Anteile der Knorpelüberzüge am Schienbein besonders stark beansprucht würden, heiße dies für den Vergleich der Knorpelschäden in der Hauptbelastungszone (wiederum schematisch dargestellt):

Konstellation I:

Belastungskonform sei eine deutlich höhergradigere Knorpelschädigung im Bereich des Schienbeinplateaus (hier wirkten berufliche Belastung und Alltagsbelastung) als im Bereich der Hauptbelastungszone des Oberschenkels (weil hier die berufliche Belastung überhaupt nicht einwirke).

Konstellation II:

Bereits nicht mehr belastungskonform sei ein gleiches Schädigungsausmaß im Bereich der Hauptbelastungszone des Knorpels der Oberschenkelrollen und des Knorpels des Schienbeinplateaus (weil in der Hauptbelastungszone des Oberschenkels die berufliche Belastung ja nicht wirke, sondern nur am Schienbein, spreche ein gleiches Schadensausmaß eher für endogene Ursachen).

Konstellation III:

Eindeutig nicht belastungskonform und geradezu als Beleg gegen einen besonderen Einfluss der beruflichen Belastung könne gelten, wenn das Schadensausmaß im Bereich der Hauptbelastungszone des Oberschenkels (wo die berufliche Belastung nicht einwirke) höher sei als im Bereich der Knorpelüberzüge des Unterschenkels (wo berufliche Belastung und Alltagsbelastung additiv einwirkten).

Der Vergleich der Hauptbelastungszonen am Oberschenkel und am Unterschenkel (Femurrolle/Schienbeinkopf) sei beim Vorliegen eines Arthroskopieberichtes, der hinsichtlich der Verteilung von Knorpelschäden aussagekräftiger als Röntgenaufnahmen oder Kernspintomographie sei, die Grundlage der Einschätzung.

Weitere Teilaspekte eines belastungskonformen Schadensbildes seien:

Das Ausmaß der Knorpelschäden an Kniescheibenrückfläche und im korrespondierenden Gleitlager müsse hinsichtlich des Schweregrades etwa den Veränderungen im übrigen Gelenk entsprechen (weil Kniescheibenrückfläche und Gleitlager bei Hocken und Knien besonders stark belastet seien).

Ein recht gleichmäßiges Betroffensein des inneren und äußeren Gelenkes zwischen Oberschenkel und Unterschenkel (mediales und laterales Femorotibialgelenk) wäre belastungskonform. Ein unikompartimentelles Betroffensein, insbesondere nur des inneren Gelenkabschnittes, spreche dagegen eher für eine belastungsunabhängig entstehende Arthrose. Die so genannte anteromediale Kniegelenksarthrose (innerer Gelenkabschnitt und Patella) sei die mit Abstand häufigste Arthrosekonstellation des Kniegelenkes.

Knien und Hocken belasteten in der Regel beide Beine gleichmäßig. Belastungskonform sei ein etwa ähnlicher Schweregrad der Arthrose auf beiden Seiten. Eine stark auf ein Kniegelenk bezogene Arthrose spreche eher für die Bedeutung anderer Ursachen und Faktoren.

Zusammengefasst könnten praxisrelevant hinsichtlich eines belastungskonformen Schadensbildes folgende Vorgaben gemacht werden:

Hauptkriterien seien die Schadensrelation im Bereich der Hauptbelastungszone Oberschenkelrolle und Schienbeinkopf sowie die Schadensausprägung der Gelenkflächen Kniescheibenrückfläche und Kniescheibengleitlager; Hilfskriterien die Schadensverteilung zwischen innerem und äußerem Kniegelenkskompartiment sowie Schädigungsausmaß beider Kniegelenke im Vergleich.

Bezüglich des linken Kniegelenkes ergebe sich im vorliegenden Fall aus dem Arthroskopiebericht des Dr. Tr. vom 27.03.2003 hinsichtlich der zu prüfenden Schadenslokalisationen:

1. Gelenk zwischen Kniescheibenrückfläche und Kniescheibengleitlager: Kniescheibenrückfläche: unauffällig Kniescheibengleitlager: keine Erwähnung (bei Nichterwähnung müsse von unauffälligem Knorpel ausgegangen werden) 2. Innerer Gelenkanteil: Hauptbelastungszone Oberschenkelrolle: Flächenhafter zweitgradiger Knorpelschaden Hauptbelastungszone innerer Schienbeinkopf: Flächenhafter zweitgradiger Knorpelschaden 3. Äußerer Gelenkanteil: Hauptbelastungszone Oberschenkelrolle: unauffällig Hauptbelastungszone äußerer Schienbeinkopf: unauffällig

Zu dem Hilfskriterium des Seitenvergleichs könne Stellung genommen werden anhand der Röntgenaufnahmen aus dem Jahr 2008. Hier zeige sich am rechten Kniegelenk eine Höhenminderung des inneren Gelenkspaltes in der Spezialaufnahme nach Rosenberg um 1/3. Am linken Kniegelenk sei in der Rosenberg-Projektion der innere Gelenkspalt jedoch aufgehoben. Zusammengefasst zeige sich also ein erhebliches asymmetrisches Schadensausmaß zwischen rechts und links mit deutlich höherem Schädigungsgrad links.

Anhand der Befundtatsachen lasse sich beim Kläger ein belastungskonformes Schadensbild im dargestellten Sinne nicht nachvollziehen. Sämtliche Haupt- und Nebenkriterien sprächen gegen die Annahme eines belastungskonformen Schadensbildes.

Hauptkriterien:

Im inneren Gelenkkompartiment sei die Hauptbelastungszone der Oberschenkelrolle (durch die berufliche Belastung aus den genannten Gründen überhaupt nicht beansprucht, lediglich durch Gehen und Stehen beansprucht) in genau gleichem Umfang verändert wie der Gelenkknorpel am inneren Schienbeinplateau (durch berufliche Belastung und Alltagsbelastung beansprucht). Bereits aus dieser Gegenüberstellung lasse sich eine besondere Bedeutung der beruflichen Belastung nicht nachvollziehen.

Auch das zweite Hauptkriterium sei nicht erfüllt. Wie dargestellt müssten die tiefe Hocke und das Knien auch zu einer erheblichen Beanspruchung des Gelenkes zwischen Kniescheibe und Kniescheibenrückfläche führen. Dieser Anteil des Kniegelenkes sei vor allem in der Hocke um ein Vielfaches stärker beansprucht als im aufrechten Stand und Gang. Im vorliegenden Fall werde dieser Anteil des Kniegelenkes aber als unauffällig befundet und dies nach einer „Einwirkungszeit“ von 33 Jahren. Bereits dieser Teilaspekt sei mit der Qualifizierung der beruflichen Belastung als rechtlich wesentlicher Teilursache nicht vereinbar.

Nebenkriterien:

Die Schadensverteilung konzentriere sich, zumindest nach arthroskopischem Befund 2003, ausschließlich auf das innere Gelenkkompartiment. Das äußere Gelenkkompartiment werde als völlig unauffällig bezeichnet. Dies sei typisch für einen Knorpelschaden bei vorliegendem O-Bein als relevantem Ursachenfaktor. Nach 33 Jahren Einwirkung einer beruflichen Belastung, die auch nennenswert das äußere Gelenkkompartiment beanspruchen müsse, sei diese Verteilung untypisch.

Im Jahr 2008 habe sich anhand der Röntgenspezialaufnahmen nach Rosenberg ein deutlich asymmetrisches Betroffensein des rechten und linken Kniegelenkes gezeigt. Das linke Kniegelenk zeige keinen radiologischen Gelenkspalt mehr, während der radiologische Gelenkspalt rechts um nur 1/3 gemindert sei. Es sei davon auszugehen, dass die berufliche Belastung beide Kniegelenke etwa gleich beansprucht habe. Diese Asymmetrie sei ebenfalls durch eine berufliche Beanspruchung nicht zu erklären.

In der Summe sprächen somit alle Einzelaspekte gegen das Vorliegen eines belastungskonformen Schadensbildes.

ad 2. – zeitliche Korrelation zwischen Belastung und Schadensentwicklung:

Auch der zeitliche Verlauf spreche gegen die Annahme, dass die berufliche Belastung eine rechtlich wesentlich Teilursache sei. Ein äußerer Ursachenfaktor sei dann möglicherweise relevant, wenn er eher frühzeitig, spätestens nach 10 bis 15 Jahren eine relevante altersvorauseilende Schädigung mache. Je länger die berufliche Einwirkung angedauert habe und je geringer im Vergleich dazu die objektivierbaren Schäden seien, und dies bei zunehmendem Lebensalter, um so eher gewinne der Faktor „Lebensalter“ an Bedeutung.

Im vorliegenden Fall habe im Jahr 2003, also nach 33 Jahren beruflicher Einwirkung „nur“ ein Knorpelschaden Grad II ausschließlich im Bereich der Hauptbelastungszonen der inneren Oberschenkelrolle und des inneren Schienbeinplateaus vorgelegen. Grad II sei eine leichte bis allenfalls mittelgradige Schädigung, bei der die Gelenkoberfläche zwar aufgebrochen sei, die Knorpelschäden aber nicht weit in die Tiefe in Richtung Knochen reichten. Nach 33 Jahren potentieller Einwirkung wäre ein Knorpelschaden Grad II ungewöhnlich gering. Ein Knorpelschaden Grad II sei aber für einen Menschen jenseits des 50. Lebensjahres wiederum sehr typisch, so dass hier aus dem zeitlichen Verlauf bis zur Arthroskopie bereits eher eine Bedeutung des Lebensalters, weniger ein relevanter Einfluss der beruflichen Belastung abgelesen werden könne. Interessant sei nun der weitere Verlauf. Nach durchgeführtem operativem Eingriff habe sich das linke Kniegelenk rasant verschlechtert. Auch dieser Verlauf sei mit einer besonderen Bedeutung der beruflichen Belastung nicht mehr ohne weiteres zu erklären.

ad 3. – Konkurrierende Ursachen (Risikofaktoren):

Relevante konkurrierende Ursachen seien vorliegend die Adipositas und das Genu varum (O-Bein). Der Kläger behaupte zwar, er sei früher schlanker gewesen und habe 80 bis 85 kg gewogen. Aber bereits beim Gutachten des Dr. Sch. vom 12.11.2003 (aus dem Rentenverfahren des Klägers) habe das Körpergewicht 93 kg bei 173 cm Körpergröße betragen. Daraus ergebe sich ein Body-Maß-Index von 31, entsprechend einer Adipositas Grad I. Aus der Literatur sei bekannt, dass bei einem Body-Maß-Index von 30 und mehr ohne berufliche Belastung eine Odds-ratio (= relatives Risiko) von 8,2 für eine Kniearthrose bestehe. Das heiße, das relative Risiko, eine Kniegelenksarthrose zu entwickeln, sei bei einem Body-Maß-Index über 30 im Durchschnitt der Literaturangaben 8,2 mal so hoch wie bei einem Normalgewichtigen, ohne dass eine zusätzliche berufliche Belastung hinzu kommen müsse. Insofern sei die eindeutig nachgewiesene Adipositas Grad I beim Kläger ein sehr massiver Risikofaktor für die Entwicklung einer Kniegelenksarthrose.

Eindeutig liege beim Kläger eine O-Beinfehlstellung vor, die im Übrigen bereits im Jahr 2003 bestanden habe. Dr. Sch. habe in seinem Gutachten bereits einen Knieinnenabstand von 5 cm angegeben, was bereits einer deutlichen O-Beinfehlstellung entspreche. 2003 könne dies nicht darauf zurückgeführt werden, dass es aufgrund einer fortgeschrittenen Gelenkarthrose bereits zu einer sekundären Verformung gekommen wäre. Denn ausweislich des Operationsberichtes habe zum damaligen Zeitpunkt ja nur ein eher geringfügiger Knorpelschaden auf der linken Seite vorgelegen. Es handele sich somit um eine im Wesentlichen anlagebedingte O-Beinfehlstellung. Dies führe zu einer erheblichen Überlastung der innenseitigen Gelenkanteile. Diese aus dem Risikofaktor O-Bein resultierende biomechanische Verteilung der Belastung im Kniegelenk finde sich ganz exakt in der Schadensverteilung, wie sie arthroskopisch gesichert sei, wieder. Betroffen sei ausschließlich der innere, durch die O-Beinfehlstellung besonders belastete Kniegelenksanteil. Diese exakte Konkurrenz zwischen Schadensverteilung und nachgewiesenem äußeren Belastungsfaktor im Sinne eines Risikofaktors spreche für die pathogenetische Bedeutung des Risikofaktors O-Beinfehlstellung.

ad 4. – Beurteilung anderer Lokalisationen des Bewegungsapparates:

Der Vergleich mit anderen Körpergelenken zum Versuch, das endogene Degenerationspotential abzuschätzen, sei problematisch. Insbesondere der Vergleich zwischen Hüftgelenk und Kniegelenk sei bei Fettleibigkeit sehr kritisch, da der Risikofaktor Adipositas sich bekannterweise am Kniegelenk in sehr viel höherem Ausmaß als am Hüftgelenk manifestiere. Auch eine O-Beinstellung belaste das Hüftgelenk nicht, sehr wohl aber das Kniegelenk. Im vorliegenden Fall könne davon ausgegangen werden, dass eine relevante Hüftgelenksarthrose zum Zeitpunkt der Begutachtung bei Prof. H. im Jahr 2008 nicht vorgelegen habe. Aus den genannten Gründen sei dieses Argument in seinem Indizwert extrem schwach. Es sei keinesfalls gerechtfertigt, Gelenke der oberen Extremität zum Vergleich heranzuziehen, da Gelenke der oberen Extremität hinsichtlich der Arthroseentstehung völlig anderen zeitlichen Verläufen und Charakteristika unterlägen als an der unteren Extremität und in der Regel, da nicht gewichtsbelastet, ein sehr viel geringeres Ausmaß degenerativer Veränderungen aufwiesen. Insofern trage dieser Teilaspekt im vorliegenden Fall wenig zur Aufklärung des Kausalzusammenhanges bei.

Zusammenfassend sei festzustellen, dass in Zusammenschau aller dargestellten Einzelkriterien es nicht wahrscheinlich gemacht werden könne, dass die berufliche Belastung beim Kläger rechtlich wesentliche Teilursache für die beidseitige Kniegelenksarthrose sei. Ein belastungskonformes Schadensbild liege eindeutig nicht vor. Die Korrelation zwischen Zeitverlauf der beruflichen Einwirkung und Zeitverlauf der Krankheitsausprägung spreche gegen die berufliche Belastung als wesentliche Teilursache. Hinsichtlich ihrer Bedeutung als relevante Risikofaktoren zu identifizieren seien eine Adipositas Grad I (BMI > 31 ab 2003) und eine relevante O-Beinfehlstellung (mit Knieinnenabstand 5 cm mindestens ab 2003), die in der Kombination sicherlich ein mehr als 10fach erhöhtes Risiko für eine innenseitige Kniegelenksarthrose begründeten. Die Schadensverteilung an den Kniegelenken passe exakt zur mechanischen Auswirkung einer O-Beinfehlstellung und passe nicht zu einer beruflichen Belastung durch Knien und Hocken.

Der Sachverständige Prof. Dr. H. weist in seinem Gutachten darauf hin, dass die Studienlage für die Definition der beruflichen Belastung keineswegs einheitlich sei und bei den kniebelastenden Tätigkeiten verschiedene Kniegelenksstellungen und Belastungsformen des Kniegelenkes aufgeführt seien, deren einzelne biomechanische Auswirkungen nicht belegt seien. Für 4 der so genannten kniebelastenden Tätigkeiten (Knien ohne abgestützten Oberkörper, Knien mit abgestütztem Oberkörper, Kriechen, Fersensitz) gelte, dass bei diesen Formen der Belastung der Oberschenkelknochen auf dem Boden aufliege. In dieser Position sei sowohl die Kniescheibe in der Rückfläche belastet als auch die innere Kniegelenksrolle, die zumindest beim Knien ohne abgestützten Oberkörper und beim Knien mit abgestütztem Oberkörper in dem Bereich belastet werde, in dem sie üblicherweise auch beim Stehen belastet werde. Dies widerspreche den Betrachtungen des Prof. Dr. R., der hier lediglich eine Belastung im Bereich der hinteren Kniegelenksrolle angebe. Dem Femoropatellargelenk werde keine ausreichende Bedeutung beigemessen. Die Tatsache, dass beim Kläger eine Arthrose im Femoropatellargelenk bestehe und die Arthrose am inneren Kniegelenksspalt ausgeprägt sei, spreche nicht gegen die kniebelastende Tätigkeit als Ursache.

Die konkurrierenden Faktoren habe er – Prof. Dr. H. – in seiner Begutachtung nicht so maßgeblich beurteilt, dass sie die kniebelastende Tätigkeit als Hauptverursacher auslösten. Das O-Bein sei von allen Untersuchern erst nach der Meniskektomie gemessen worden. Über die Beinachsen vor der Arthroskopie und zum Zeitpunkt der kniebelastenden Tätigkeit existierten keine Befunde. Da zum Zeitpunkt der im Gutachten dokumentierten Untersuchungen nur ein Condylenabstand von 3 bis 5 cm gemessen worden sei und dies bereits nach Durchführung der Meniskektomie und Eintritt der Arthrose mit Abflachung des Gelenkknorpels auf der Innenseite, könne das O-Bein zum Zeitpunkt der kniebelastenden Tätigkeit nicht sehr ausgeprägt gewesen sein, so dass dem keine wesentliche Bedeutung beizumessen sei. Auch das Gewicht zum Zeitpunkt der kniebelastenden Tätigkeit sei nicht bekannt. Lediglich das bei den Untersuchungen gemessene Gewicht werde nun als konkurrierender Faktor für die Zeit vor den Untersuchungen angegeben, was zweifelhaft sei. Auch im Gutachten von Prof. Dr. R. sei vermerkt, dass der Kläger bei der Untersuchung eingewandt habe, dass er im Jahr 2002 nicht 98 kg wie bei der Untersuchung, sondern zwischen 80 und 85 kg gewogen habe. Zur Bedeutung des Gewichts gebe es auch keine eindeutige unwidersprochene Studienlage.

Aus diesen Gründen habe er weder das bei der Untersuchung gefundene Gewicht, noch das bei der Untersuchung gefundene O-Bein als Ausschlusskriterium gesehen. Er gehe weiterhin davon aus, dass die Arthrose beim Kläger im Sinne der Berufskrankheit Gonarthrose zu werten sei.

Nach Würdigung des Ergebnisses der Beweisaufnahme ist der Senat zu der Überzeugung gelangt, dass die Gonarthrosen beim Kläger nicht mit Wahrscheinlichkeit auf seine kniebelastende Tätigkeit zurückzuführen sind. Er folgt damit dem Gutachten des Sachverständigen Prof. R. und vermag sich der abweichenden Auffassung des Prof. H. nicht anzuschließen. Während Prof. R. sich sehr detailliert mit dem Schadensbild befasst und die Belastungskonformität mit gut nachvollziehbarer Begründung verneint, geht Prof. H. hierauf nicht näher ein. Der Arthroskopiebericht des Dr. Tr. vom 27.03.2003, der Aufschluss über Schadensausmaß und Schadensverteilung im linken Knie zu diesem Zeitpunkt gibt, wird von ihm nicht diskutiert. Sein Einwand, die Arthrose im Femoropatellargelenk werde nicht ausreichend gewürdigt, ist für den Senat nicht nachvollziehbar. So hat Prof. R. die Schadensausprägung im Femoropatellargelenk ausdrücklich als eines der Hauptkriterien bei der Beurteilung des belastungskonformen Schadensbildes bezeichnet, da die tiefe Hocke und das Knien zu einer erheblichen Beanspruchung des Gelenkes zwischen Kniescheibe und Kniescheibenrückfläche (des Femoropatellargelenkes) führe. Er hat anhand des Arthroskopiebefundes und der Röntgenaufnahmen die Ausprägung der Knorpelschäden in den Femoropatellargelenken beschrieben und hervorgehoben, dass sich linksseitig – rasant fortschreitend nach der Arthroskopie 2003 – eine deutliche Retropatellararthrose zeigte, während rechtsseitig bei gleicher beruflicher Belastung nach über 30 Jahren der Befund retropatellar unauffällig war. Das völlig asymmetrische Schadensausmaß und der zeitliche Verlauf sind aber wesentliche Kriterien, die gegen die Bedeutung der beruflichen Belastung für die Entwicklung der Gonarthrose sprechen.

Mit den Bedenken, die Prof. H. hinsichtlich der Berücksichtigung der O-Beinfehlstellung als konkurrierendem Faktor vorgebracht hat, und mit der zeitlichen Korrelation zwischen Belastung und Schadensentwicklung hat sich Prof. R. in seinen ergänzenden Stellungnahmen nochmals auseinandergesetzt und dargelegt, der Condylenabstand sei zu verschiedenen Zeiten von verschiedenen Untersuchern gemessen worden. Bereits 2003 habe Dr. Sch. einen Condylenabstand von 5 cm gemessen, 2008 und 2010 habe er – Prof. Dr. R. – 5 cm gemessen, Prof. H. 2008 demgegenüber nur 3 cm. Man könne über Messungenauigkeiten diskutieren, eindeutig liege aber eine O-Beinfehlstellung vor und eindeutig seien die wesentlichen Knorpelschäden des Klägers ursprünglich im Bereich der Innenseite des Kniegelenkes lokalisiert. Die Innenseite des Kniegelenkes werde im Gehen und Stehen vor allem auch schon bei einer leichten O-Beinfehlstellung stärker belastet als die Außenseite. Außerdem seien die Knorpelschäden initial im Bereich der so genannten Hauptbelastungszone ausgeprägt gewesen, also in der Zone, die im Stehen und nicht bei den so genannten kniebelastenden Tätigkeiten Kontakt habe. Sehr relevant für die Kausalitätsprüfung sei auch die zeitliche Korrelation zwischen Belastung und Schadensentwicklung. Im Jahr 2003 seien die objektivierten Knorpelschäden (Arthroskopiebefund des Dr. Tr.) nur sehr gering ausgeprägt gewesen. Erst in der Folgezeit sei am linken Kniegelenk eine rasante Verschlechterung zu erkennen. Hier müsse auch Berücksichtigung finden, dass 2003 am linken Kniegelenk ein operativer Eingriff arthroskopisch durchgeführt worden sei. Arthroskopisch sei der Innenmeniskus subtotal und teilweise entfernt worden. Danach sei es zu einer deutlichen Progression der Arthrose gekommen, aber nur links. Unabhängig davon sei von Bedeutung, dass bis 2003 die berufliche Belastung schon bereits über Jahrzehnte eingewirkt habe. Zu diesem Zeitpunkt seien aber nur sehr geringe Knorpelveränderungen nachweisbar und dies nur innenseitig in der so genannten Hauptbelastungszone im Stehen (belastet durch Körpergewicht durch Stehen und durch eine O-Beinachse). Die progrediente Entwicklung des Schadens eines Kniegelenkes, nämlich des linken nach dem operativen Eingriff 2003, sei dann bereits in der Logik der zeitlichen Entwicklung überhaupt nicht vereinbar mit dem Einflussfaktor berufliche Exposition, denn der habe ja bereits seit Jahrzehnten eingewirkt, ohne diese Veränderungen zu machen. Hier kämen eher die Faktoren Einfluss des operativen Eingriffs mit dadurch veränderter Biomechanik, möglicherweise auch operationsbedingten Beeinträchtigungen, sowie zunehmender Einfluss des Lebensalters und des sich steigernden Übergewichts zum Tragen. Auch unter diesem Aspekt sei eine wesentliche Mitverursachung durch die berufliche Exposition nicht zu erkennen. Diese Argumentation ist für den Senat überzeugend und nachvollziehbar.

Welche Bedeutung dem Übergewicht als konkurrierendem Faktor für die Entwicklung der Gonarthrose zukommt, kann im Ergebnis dahinstehen. Prof. H. hat hier auf eine nicht eindeutige Studienlage verwiesen. In den Gesetzesmaterialien zur neuen BK Nr. 2112 (Bundesrats-Drucksache 242/09 Seite 18) ist hierzu ausgeführt, Adipositas ist als konkurrierende Einwirkung bei der Ursachenfeststellung nicht zu berücksichtigen. Übergewicht stellt zwar einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Gonarthrose dar. Nach epidemiologischen Erkenntnissen besteht aber zwischen beruflicher Einwirkung im Sinne dieser Berufskrankheit und Adipositas ein nahezu multiplikatives, das heißt voneinander unabhängiges Zusammenwirken hinsichtlich des Gonarthroserisikos. Auch bei adipösen Personen ist das berufliche Gonarthroserisiko daher in etwa verdoppelt.

Aber auch ohne Bewertung der Adipositas als Risikofaktor spricht mit dem Fehlen eines belastungskonformen Schadensbildes, dem asymmetrischen Schadensausmaß trotz beruflicher Belastung beider Knie, dem zeitlichen Verlauf mit Berücksichtigung der Belastung und der Schadensentwicklung und zwar sowohl bis 2003 als auch nach der Arthroskopie und der Einstellung der beruflichen Tätigkeit bei rasantem Fortschreiten der linksseitigen Arthrose sowie der Bedeutung der O-Beinfehlstellung für die Entwicklung des Krankheitsbildes mit den wesentlichen Kriterien mehr dagegen als dafür, dass die berufliche Belastung die Gon-arthrose des Klägers verursacht hat. Der notwendige ursächliche Zusammenhang kann daher nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden.

Die Berufung des Klägers war damit zurückzuweisen und die Klage gegen den Bescheid vom 10.09.2009 war abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.