Landessozialgericht für das Saarland, 2. Senat — L 2 KR 7/13

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde eine bei der Beklagten krankenversicherte Patientin vom 05. bis 09.07.2007 und vom 12. bis 22.07.2007 stationär behandelt.

Unter dem 23.08.2007 bat die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK) um Überprüfung der Rechnung vom 21.08.2007 betreffend den stationären Aufenthalt vom 12. bis 22.07.2007. Die Beklagte stellte folgende Fragen:

„Überprüfung der Dauer der Krankenhausbehandlung nach dem Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V

Nähere Erläuterung des Begutachtungsauftrages:

War der Aufenthalt über die gesamte Dauer notwendig? 3 Tage OGVD

War es aus medizinischer Sicht sinnvoll, den/die Versicherte (n) zwischen den einzelnen Behandlungsabschnitten aus dem Krankenhaus zu entlassen oder wäre bei optimalem Therapiemanagement eine durchgehende Behandlungsmöglichkeit gegeben gewesen? Unsere Bedenken: Bei Vorbehandlung 05.07. bis 09.07.2007 wegen K59.0 erfolgte am 12.07.2007 eine erneute Aufnahme in der Gyn. Verdacht auf Fallsplitting!“

Der MDK erstattete daraufhin für jeden stationären Aufenthalt ein gesondertes Gutachten (jeweils vom 20.11.2007). Als Fragestellungen wird jeweils ausgeführt:

„Ist die vorgelegte Abrechnung ordnungsgemäß?

Ist die Verweildauer in gesamter Länge medizinisch nachvollziehbar oder hätte die OGVD unterschritten werden können?

Sind die Fälle gemäß der FPV zusammenzuführen?“

Hinsichtlich des ersten stationären Aufenthaltes vom 05. bis 09.07.2007 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die Abrechnung nicht beanstandet werden könne. Die Gesamtverweildauer betrage 4 Tage und sei in gesamter Länge medizinisch nachvollziehbar, die Fälle seien gemäß der Fallpauschalenverordnung (FPV) nicht zusammenzuführen. Hinsichtlich des zweiten stationären Aufenthaltes vom 12. bis 22.07.2007 wird ausgeführt, die Fälle seien gemäß der FPV nicht zusammenzuführen, jedoch sei die Verweildauer nicht in gesamter Länge medizinisch nachvollziehbar, hierzu bestehe nach Erörterung fachliche Übereinstimmung mit dem Krankenhaus. Daraufhin kürzte die Beklagte die Rechnung vom 21.08.2007 hinsichtlich des zweiten stationären Aufenthaltes.

Am 29.12.2011 hat die Klägerin Klage erhoben auf Zahlung einer Aufwandspauschale hinsichtlich des unbeanstandeten ersten stationären Aufenthalts vom 05. bis 09.07.2007.

Mit Urteil vom 14.12.2012 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Prüfung sei aus Anlass des zweiten Aufenthalts erfolgt. Allein der erste Aufenthalt der Patientin habe der Beklagten keinen Anlass zur Einleitung einer Prüfung durch den MDK gegeben. Dass der erste Aufenthalt bei der Prüfung einer Fallzusammenführung inzident mit überprüft werden müsse, sei Folge der in der FPV 2007 getroffenen Regelungen, wonach unter bestimmten Voraussetzungen eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sei. Der Wortlaut des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V stelle nicht auf den Abrechnungsfall, sondern auf die Prüfung der Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ab. Geprüft worden sei hier seitens des MDK zunächst der zweite stationäre Aufenthalt der Patientin, wobei es bei dieser Prüfung auch erforderlich gewesen sei, Unterlagen von dem ersten stationären Aufenthalt mit zu überprüfen. Denn eine Überprüfung einer Fallzusammenführung erfordere begriffsnotwendig zunächst die korrekte Darstellung der beiden Aufenthalte auch in ihren Haupt- und Nebendiagnosen. Trotzdem handele es sich nur um eine Prüfung im Sinne der genannten Vorschrift. Der Umstand, dass dabei weitere Unterlagen seitens der Klägerin vorzulegen und gegebenenfalls zu überprüfen gewesen seien, rechtfertige nicht die Auslegung, dass es sich dabei um zwei getrennte Prüfungen im Sinne der genannten Vorschrift handele. Auch in sonstigen Fällen könne es bei der Überprüfung von Abrechnungen stationärer Krankenhausaufenthalte dazu kommen, dass weitere Unterlagen von dem Krankenhaus vorgelegt und mit überprüft werden müssten. Dies möge zwar zu einem höheren Verwaltungsaufwand führen, nicht jedoch zu der Bewertung, dass dies als eine weitere Prüfung im Sinne der genannten Vorschrift mit der Folge zur Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale zu bewerten wäre. Dem aus § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V folgenden Anspruch bzw. der Zahlungspflicht komme zwar kein aufwandsunabhängiger „Strafcharakter“ oder „Sanktionscharakter“ zu, sondern er sei dem Grunde nach an die Entstehung eines ausgleichsfähigen Zusatzaufwandes gebunden. Die Klägerin verkenne jedoch insoweit, dass die vom Gesetzgeber im April 2007 pauschal zunächst auf 100,00 € festgesetzte Aufwandspauschale ersichtlich nicht mit der Höhe des tatsächlichen Aufwands des Krankenhauses korreliere, sondern lediglich einen Anreiz setzen solle, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen. Da Sinn und Zweck der Regelung gewesen sei, eine vereinfachte und unbürokratische Regelung zu verfolgen, die deshalb auch keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten könne, könnte selbst ein angeblicher Mehraufwand keinesfalls den geltend gemachten Anspruch rechtfertigen.

Gegen das ihr am 28.12.2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 28.01.2013 die vom SG zugelassene Berufung eingelegt.

Zur Begründung trägt sie vor, das SG irre, wenn es davon ausgehe, dass nur eine Prüfung des zweiten Behandlungsfalles durch den MDK stattgefunden habe. Vielmehr ergebe sich aus dem Gutachten des MDK vom 20.11.2007, dass diese Prüfung sich auf den ersten stationären Behandlungsfall vom 05. bis 09.07.2007 bezogen habe und dabei nicht isoliert die Frage der Fallzusammenführung mit dem zweiten Behandlungsfall geprüft worden sei, sondern auch die Frage der Kodierung und der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsdauer. Es lägen somit zwei getrennt zu beurteilende Prüfverfahren vor. Unabhängig davon ergebe sich der Anspruch auch daraus, dass vorliegend unter dem Gesichtspunkt der Fallzusammenführung zwei Behandlungsfälle geprüft worden seien und zumindest für die „erfolglose“ Prüfung des ersten Behandlungsfalles die Aufwandspauschale geschuldet werde. Finde aufgrund der Prüfung keine Fallzusammenführung statt sei zu beachten, dass rechtlich während des gesamten Prüfverfahrens durchgehend zwei getrennt zu beurteilende Abrechnungsfälle vorgelegen hätten. Habe der konkrete Prüfauftrag keinen Erfolg, führe er also nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages, dann folge aus dem Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung, dass das Krankenhaus grundsätzlich für jede geprüfte Rechnung eine eigene Aufwandspauschale verlangen könne. Diese Situation sei hier bezüglich der Abrechnung des ersten Krankenhausaufenthaltes der Versicherten gegeben. Dieser Ansatz werde entgegen der Einschätzung des SG auch dem Sinn und Zweck, der mit der Einführung einer Aufwandspauschale beabsichtigt gewesen sei, gerecht.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.12.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 100,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil und weist darauf hin, dass sie den MDK nur wegen des zweiten stationären Aufenthaltes mit der Überprüfung der Abrechnung beauftragt habe.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten; der Inhalt der Beiakte war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Die Berufung, an deren Zulassung der Senat gemäß § 144 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gebunden ist, ist unbegründet.

Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgten Klagebegehrens ist § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des GKV-WSG vom 26.03.2007 (BGBl. I S. 378). Insoweit wird zunächst durch S. 1 und 2 des § 275 Abs. 1c SGB V klargestellt, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist; diese Prüfung ist spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Daran anschließend bestimmt § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € (ab dem 25.03.2009: 300,00 €) zu entrichten.“ Ziel der Regelungen des § 275 Abs. 1c SGB V – insbesondere der 6-Wochen-Frist und der Aufwandspauschale – ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen in Folge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite möglichst gering zu halten (vgl. ausführlich BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 12/11 R Rdnr. 9-11).

Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale kann nach diesem Regelungskonzept durch jede Prüfung ausgelöst werden, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages – auch einer Zwischenrechnung – aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird (BSG aaO Rdnr. 12). Zielt der Prüfantrag auf eine Minderung des Abrechnungsbetrages, führt er zu einem tatsächlichen Prüfaufwand des Krankenhauses und hat er keinen Erfolg, kann das Krankenhaus grundsätzlich hierfür die Aufwandspauschale beanspruchen (BSG aaO Rdnr. 15).

Ob die Krankenkasse einen gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung erteilte, bemisst sich nach den allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 SGB V). Dabei geht der 1. Senat des BSG (Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 10/12 R Rdnr. 14) in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG (vgl. BSG aaO Rdnr. 17) im Ergebnis davon aus, dass ein Prüfauftrag regelmäßig gezielt zur Abrechnungsminderung erteilt ist, wenn er sich zumindest auch ganz oder teilweise auf einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der Krankenkasse eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben kann, dass diese der Krankenkasse bereits vorliegende Abrechnung des Krankhauses infolge des Prüfergebnisses gemindert wird. Das folgt aus der gebotenen Auslegung des Prüfauftrags aus dem Empfängerhorizont. In diesem Sinne hat es das BSG z.B. als bedeutungslos angesehen, dass sich eine Krankenkasse darauf berief, dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt zu haben (vgl BSG, Urteil vom 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R Rdnr. 15). Liegt der Krankenkasse demgegenüber bei Erteilung des Auftrags noch gar keine Rechnung vor oder ist der Prüfauftrag lediglich auf einen künftigen, noch nicht einer Abrechnung des Krankenhauses unterfallenden Zeitraum bezogen, fehlt es an einem gezielten Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung im dargelegten Rechtssinne. Es ist in solchen Fällen unerheblich, dass das Krankenhaus für vorangegangene Zeiträume bereits Rechnungen erteilt hat.

Davon ausgehend kommt es maßgeblich darauf an, welche Abrechnung die Krankenkasse vom MDK mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrages überprüfen lässt. Vorliegend hat die Beklagte bei objektiver Betrachtungsweise lediglich die Rechnung für den zweiten stationären Aufenthalt dem MDK zur Überprüfung zur Verfügung gestellt. Dies ergibt sich aus dem Prüfauftrag vom 23.08.2007, in dem ausdrücklich auf die Rechnung vom 21.08.2007 bezüglich des stationären Aufenthaltes ab dem 12.07.2007 Bezug genommen wird. Ein eigenständiger Prüfauftrag hinsichtlich der Abrechnung für den ersten stationären Aufenthalt vom 05. bis 09.07.2007 kann der Prüfanfrage vom 23.08.2007 nicht entnommen werden.

Zwei eigenständige Überprüfungen beider Abrechnungen sind, wenn es lediglich um die Frage der Fallzusammenführung geht, auch nicht erforderlich; vielmehr ist in einem solchen Fall grundsätzlich von einem einheitlichen Prüfverfahren auszugehen. Bei einer Fallzusammenführung hat das Krankenhaus eine Neueinstufung in eine Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammenzuführenden Krankenhausaufenthalte durchzuführen (§ 2 Abs. 4 S. 2 FPV 2007). Hat das Krankenhaus einen der zusammenzuführenden Aufenthalte bereits abgerechnet, ist diese Abrechnung zu stornieren (§ 2 Abs. 4 S. 5 FPV 2007). Aus dieser Regelung ergibt sich, dass es nicht erforderlich ist, die Abrechnungen für die in Frage kommenden Krankenhausaufenthalte jeweils gesondert überprüfen zu lassen.

Unerheblich ist der Einwand der Klägerin, dass der MDK die Anfrage der Beklagten zum Anlass genommen habe, zwei Gutachten zu erstellen und beide Abrechnungen zu überprüfen. Dieses Verhalten des MDK führt nicht dazu, dass beide Abrechnungen Gegenstand der Überprüfung wurden, da es nach der o.g. Rechtsprechung des BSG entscheidend auf den Inhalt des Prüfauftrages der Krankenkasse ankommt. Dies gilt auch dann, wenn der MDK entgegen des von der Beklagten erteilten Prüfauftrages tatsächlich beide Abrechnungen überprüft hat. Zu Unrecht verweist die Klägerin in diesem Zusammenhang auf die Rechtsprechung des BSG, wonach Fehler des MDK im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen nicht unbeachtlich sind (Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R; vom 13.11.2012 – B 1 KR 24/11 R). Nach dieser Rechtsprechung muss sich eine Krankenkasse das Verhalten des MDK hinsichtlich der Prüfanzeige im Rahmen der Erteilung von Abrechnungsaufträgen nach § 275 SGB V zurechnen lassen (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012 – B 1 KR 24/11 R Rdnr. 25). Wenn der MDK entgegen dem Willen der Krankenkasse die Abrechnung für den ersten stationären Aufenthalt überprüft, handelt er jedoch nicht mehr innerhalb des ihm von der Krankenkasse erteilten Prüfauftrages.

Dass bei der Prüfung einer Fallzusammenführung zwei stationäre Aufenthalte zu betrachten sind und dies zu einem höheren Verwaltungsaufwand auf Seiten des Krankenhauses führt, ist bereits nach dem Gesetzeswortlaut unerheblich. Das Gesetz sieht die Zahlung einer „Aufwandspauschale“ vor. Aus diesem Begriff ergibt sich, dass es nicht auf die Höhe des Verwaltungsaufwandes im Einzelfall ankommt, sondern dieser vielmehr durch die Zahlung von 100,00 € (ab dem 25.03.2009: 300,00 €) „pauschal“ abgegolten wird. Eine zweite Aufwandspauschale fällt bei diesem Sachverhalt nicht an (ebenso SG Augsburg, Urteil vom 10.02.2011 – S 10 KR 167/10; SG Stralsund, Urteil vom 02.11.2012 – S 13 KR 101/09;).

Dem steht auch nicht das Urteil des LSG Schleswig-Holstein (vom 07.02.2013 – L 5 KR 117/11) entgegen. Das LSG Schleswig-Holstein hatte dem klägerischen Krankenhaus zwei Aufwandspauschalen zugesprochen mit der Begründung, dass sich die Fragestellung des von der Krankenkasse erteilten Auftrages nicht nur auf die Fallzusammenführung erstreckte, sondern auch die Codierung der jeweiligen Einzelfälle umfasste (Rdnr. 24). Ausdrücklich hat es offen gelassen, ob zwei Aufwandspauschalen auch dann anfielen, wenn sich der Prüfauftrag nur auf die Fallzusammenführung bezog (Rdnr. 28).

Die Berufung hat somit keinen Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Revision wird zugelassen, da die Frage, wie viele Aufwandspauschalen bei der erfolglosen Prüfung einer Fallzusammenführung anfallen, grundsätzliche Bedeutung hat (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).