Sozialgericht für das Saarland, 2. Kammer — S 2 KA 3/14

Die Beteiligten streiten über die Zahlung der Gesamtvergütung für Wohnausländer.

Im März 2012 fusionierten die AOK Saarland sowie die AOK Rheinland-Pfalz zur AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - der Beklagten; nach der Satzung der Beklagten ist deren Sitz in E.. Dieser Ort liegt im Bezirk der Beigeladenen.

Mit ihrer am 03. Februar 2014 erhobenen Klage hat die Klägerin unter Berücksichtigung der Klageerweiterungen vom 03. April 2014 und 08. Oktober 2014 für den Zeitraum der Quartale 2/2012 bis 4/2013 restliche Ansprüche auf die Gesamtvergütung in Höhe von 5.108.399,30 Euro geltend gemacht und hierzu wie folgt vorgetragen.

Im Zuge der Fusion der AOK Saarland mit der AOK Rheinland-Pfalz im März 2012 und der Sitznahme in E. ordne die Beklagte nunmehr ihre Versicherten mit Auslandswohnsitz, d.h. Wohnsitz außerhalb des Staatsgebietes der Bundesrepublik Deutschland, der Gesamtvergütung zu, die an die Beigeladene zu entrichten sei, so dass auf die Abrechnungen der Beklagten für die Quartale 2/2012 bis 4/2013 vom 28. November 2012, 28. Februar 2013, 24. Mai 2013, 05. September 2013, 25. November 2013, 14. Februar 2014 und 28. Mai 2014 für die zu zahlende Gesamtvergütung unter Berücksichtigung der Abzüge für die Selbstverwaltungskosten noch 5.108.399,30 Euro offen stünden. Zunächst sei darauf hinzuweisen, dass die Korrektur der Beklagten zu systemwidrigen Verlagerungseffekten bei der Berechnung der Gesamtvergütung insofern führe, als bei der Berechnungsformel zur morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nunmehr ab dem Quartal 2/2012 nur der Faktor „aktuelle Versichertenzahl“ um die Anzahl der versicherten Wohnausländer bereinigt werde, ohne dass dies bei dem Berechnungsfaktor „Ausgangsbetrag = Leistungsbedarf 2008 in Punkten/Versicherte 2008“ berücksichtigt werde. Dabei sei entscheidend zu berücksichtigen, dass Wohnausländer im Vergleich zu Versicherten mit Wohnsitz im Saarland vertragsärztliche Leistungen insgesamt in einem deutlich niedrigeren Umfang in Anspruch genommen hätten.

Insgesamt ergebe sich jedoch bereits dem Grunde nach keine Rechtfertigung für die Zuordnung der Wohnausländer zu Gunsten der an die Beigeladene zu zahlenden Gesamtvergütung. Die im Saarland erfolgende Versorgung der Versicherten der Beklagten mit einem Auslandswohnsitz stelle sich für die Klägerin als bereichseigene Kassenleistung dar, zumal bei der Beklagten für die beiden Landesdirektionen Bezirk Saarland und Bezirk Rheinland-Pfalz zwei unterschiedliche Vertragskassennummern sowie zwei Institutionskennzeichen bestünden, so dass Nr. 1.1.1 der Richtlinien zum Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ-RL) gelte. Somit sei für die Abrechnung der Wohnausländer der bereichseigenen Beklagten, mithin der Bezirksdirektion Saarland, die Klägerin zuständig. In diesem Lichte sei auch die Bestimmung in § 4 Anlage 21 BMV-Ä auszulegen, zumal Leitbild der Regelungen sei, dass es je Bundesland zumindest einen Landesverband gebe, der zuständig sei für den Abschluss von Verträgen zu Gesamtvergütung. Ebenso in diesem Lichte sei die Zuordnung der Versicherten nach den Satzarten ANZVER87c4 und ANZVER87a nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses in der 154. Sitzung zu sehen. Im Falle einer anderweitigen Zuordnung der Versicherten der Beklagten mit Auslandswohnsitz käme es zu einer Beeinträchtigung der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Saarland. Für die Quartale 2 bis 4/2012 ergebe sich der Anspruch zudem aus der zwischen der Klägerin und der AOK Saarland geschlossenen Vergütungsvereinbarung 2012 vom 30. Oktober 2011, in deren Rechte und Pflichten die Beklagte qua umfassender Rechtsnachfolge eingetreten sei. Es finde sich insofern in § 3 der Vergütungsvereinbarung 2012 eine konkrete und eindeutige Regelung, zumal vor dem Hintergrund, dass zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses am 30. Oktober 2011 Sitz der AOK Saarland in Sa. gewesen sei.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin eine Restzahlung von Gesamtvergütungsanteilen für das Quartal 2/2012 in Höhe von 1.025.424,73 Euro, für das Quartal 3/2012 in Höhe von 989.065,73 Euro, für das Quartal 4/2012 in Höhe von 993.355,74 Euro, für das Quartal 1/2013 in Höhe von 940.977,85 Euro und für das Quartal 2/2013 in Höhe von 382.824,97 Euro, nebst 5% Verzugszinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.12.2012 für das Quartal 2/2012, seit dem 17.03.2013 für das Quartal 3/2013, seit dem 10.06.2013 für das Quartal 4/2012, seit dem 22.09.2013 für das Quartal 1/2013 und seit dem 12.12.2013 für das Quartal 2/2013, sowie Prozesszinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

die Beklagte weiter zu verurteilen, an die Klägerin eine Restzahlung von Gesamtvergütungsanteilen für das Quartal 3/2013 in Höhe von 369.739,36 Euro nebst 5% Verzugszinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 03.03.2014 sowie Prozesszinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

die Beklagte weiter zu verurteilen, an die Klägerin eine Restzahlung von Gesamtvergütungsanteilen für das Quartal 4/2013 in Höhe von 407.010,92 Euro nebst 5% Verzugszinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 14.06.2014 sowie Prozesszinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,sowie die Zulassung der Sprungrevision.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen sowie die Zulassung der Sprungrevision.

Die Beklagte hat vorgetragen, dass für den vorliegenden Sachverhalt § 4 Anlage 21 BMV-Ä eine klare Regelung für die Zuordnung der Versicherten einer Krankenkassen mit Auslandswohnsitz vorgebe. Hiernach komme es zur Vereinbarung der Gesamtvergütung für die Wohnausländer zwischen der Krankenkasse und der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk die Krankenkasse ihren Sitz habe. Das Wohnortprinzip gelte nur bei Versicherten mit Wohnsitz im Inland. Inhalt der Gesamtverträge, mithin der Vergütungsvereinbarung für die Jahre 2012 und 2013 sei gem. § 82 SGB V auch der Inhalt des BMV-Ä, der wie dargelegt für den streitgegenständlichen Fall eine klare Bestimmung vorsehe. Eine Regelungslücke im Normgefüge gebe es nicht. Ausgehend davon, dass die Beklagte ihren Sitz in E., mithin im Bezirk der Beigeladenen habe, könne die Klage nicht durchdringen. Nicht abzustellen sei entgegen klägerischer Auffassung auf die Verwaltungsbinnenstruktur der Beklagten. Die Beibehaltung von zwei Vertragskassennummern und zwei Institutionskennzeichen im Zuge der Fusion sei allein aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung erfolgt. Insofern sei neben der Beibehaltung der Abrechnungswege insbesondere vermieden worden, dass für sämtliche Versicherte neue Versicherungskarten hätten ausgestellt werden müssen. Diese Sichtweise der Beklagten folge auch aus den Bestimmungen zur FKZ-RL sowie den Satzarten nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses aus der 154. Sitzung. Insofern werde bezüglich der Wohnausländer auf die Kassenärztliche Vereinigung verwiesen, in deren Bezirk die Krankenkasse ihren Sitz habe. Nr. 1.2 FKZ-RL regele im Übrigen sodann die Vergütung an die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistung erbracht werde, zu Lasten der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk sich der Sitz der Krankenkassen befinde, so dass auch aus diesem Grunde eine Auslegung des § 4 Anlage 21 BMV-Ä im Sinne der klägerischen Auffassung nicht in Betracht komme. Da auch die Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2012 auf die Satzart ANZVER87c4 und somit für Wohnausländer das Kassensitzprinzip Bezug nehme, ergebe sich für die Quartale 2 bis 4/2012 keine andere Beurteilung, zumal Gegenstand der Vergütungsvereinbarung auch die Rechtsnorm in § 4 Anlage 21 BMV-Ä sei. Im Übrigen sei die rechnerische Berichtigung der Gesamtvergütung ausgehend von der Zahl der Wohnausländer und dem durchschnittlichen Behandlungsbedarf aller Versicherten zutreffend erfolgt.

Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt; in der Sache im Übrigen im Wesentlichen wie die Beklagte vorgetragen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten samt Anlagen ergänzend Bezug genommen. Der Inhalt der Gerichtsakte war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und liegt der Entscheidung zu Grunde.

Die Kammer hatte in vorliegender Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten sowie aus dem Kreis der Krankenkassen zu verhandeln und entscheiden, da es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechtes gem. § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG handelt.

Die Klage ist nach § 54 Abs. 5 SGG als Leistungsklage zulässig, da es sich um einen Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt.

Die somit zulässige Klage ist in der Sache abzuweisen.

Der Klägerin kommt kein Anspruch auf restliche Zahlung der Gesamtvergütung in den Quartalen 2/2012 bis 4/2013 zu. Zutreffend hat die Beklagte insofern bei der zu zahlenden Gesamtvergütung ihre Versicherten mit Wohnsitz im Ausland nicht der Klägerin, sondern der Beigeladenen zugeordnet. Zu Recht zahlt die Beklagte die Gesamtvergütungsanteile der bei ihr versicherten Wohnausländer ausschließlich an die Beigeladene und hat auch mit dieser für die Jahre 2012 und 2013 entsprechende Vereinbarungen geschlossen, wie sich aus den Anlagen zum Schriftsatz der Beigeladenen vom 09. April 2014 ergibt.

Nach § 87a Abs. 3 Satz 1 SGB V vereinbaren jährlich bis zum 31. Oktober die Kassenärztliche Vereinigung und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu zahlende morbiditätsbedingte Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung (Wohnortprinzip). Dieses Wohnortprinzip findet nur für Versicherte mit Wohnsitz im Staatsgebiet der Bundesrepublik Deutschland, d.h. Wohninländer, Anwendung.

Für die Versicherten, die ihren Wohnsitz im Ausland haben, sieht § 4 Anlage 21 BMV-Ä folgende Regelung vor:

Sofern ein Versicherter einer Krankenkasse seinen Wohnsitz im Ausland hat, verständigen sich die Partner der Gesamtverträge im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk die Krankenkasse ihren Sitz hat, ob und gegebenenfalls wie der Behandlungsbedarf dieser Versicherten bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung zu berücksichtigen ist.

Mithin gilt für die Wohnausländer das Kassensitzprinzip.

Nach § 1 der Satzung der Beklagten ist deren Sitz in E.. E. befindet sich im Bezirk der Beigeladenen. Nach Auffassung der Kammer unterliegt es keinen Zweifeln, dass der Begriff Sitz der Krankenkasse in § 4 Anlage 21 BMV-Ä ausschließlich in dem Sinne verstanden werden kann, dass es sich um den satzungsmäßigen Sitz der Krankenkasse nach § 194 Abs. 1 Nr. 1 SGB V handelt. Ein Abstellen auf die Verwaltungsbinnenstruktur der Beklagten, wie in den §§ 44 ff. der Satzung geregelt – hier insbesondere § 46a Abs. 1 der Satzung der Beklagten – ist hingegen nicht möglich. Insofern ist das Tatbestandsmerkmal Sitz der Krankenkasse eindeutig und auch keiner anderen Auslegung zugänglich, zumal der Wortlaut einer Norm die äußere Grenze für eine mögliche Auslegung vorgibt.

Sofern die Klägerin vorgetragen hat, dass auch nach der Fusion der AOK Saarland und der AOK Rheinland-Pfalz die beiden vormalig bestehenden Institutionskennzeichen und Vertragskassennummern beibehalten worden seien, ergibt sich hieraus nichts Anderes. Mit Abschluss der Fusion der AOK Saarland und der AOK Rheinland-Pfalz zur Beklagten gab es nur noch die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - die Beklagte. Das Beibehalten der vormaligen Institutionskennzeichen und Vertragskassennummern erfolgte, dem nachvollziehbaren Vortrag der Beklagten folgend, allein aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung mit der Weitergeltung der bisherigen Krankenversichertenkarten sowie der bislang bekannten Genehmigungs- und Abrechnungswege. Dies ändert jedoch nichts an dem tatsächlichen Umstand, dass es mit Abschluss der Fusion der AOK Saarland und der AOK Rheinland-Pfalz nur noch die Beklagte als Krankenkasse gegeben hat.

Diese Auffassung der Kammer zu § 4 Anlage 21 BMV-Ä wird zudem im Wege der systematischen Auslegung bestätigt durch die Regelung in der FKZ-RL der KBV, die ihre Rechtsgrundlage in § 75 Abs. 7a SGB V findet, wonach für die Durchführung der Abrechnung gegenüber den Krankenkassen für Versicherte mit Wohnort außerhalb des Bundesgebietes die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zuständig ist, in deren KV-Bereich die Krankenkasse ihren Sitz hat. Eine gleichlautende Bestimmung findet sich auch im Beschluss des Bewertungsausschusses gem. § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der 154. Sitzung zur Satzart ANZVER87c4 sowie zur Satzart ANZVER87a gem. Beschluss des Bewertungsausschusses gem. § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der 277. Sitzung.

Insbesondere durch die Bestimmungen der FKZ-RL ist auch nach Nr. 1.2 dieser Norm gewährleistet, dass die KV des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarztes die Forderung aus der Abrechnung bereichsfremder Krankenkassen gem. dieser Richtlinie an die nach Ziffer 1.1 zuständige KV übermittelt und diese KV die Forderungen nach den Festlegungen dieser Richtlinie an die KV des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsarztes vergütet.

Nach der bereits genannten Bestimmung in Ziffer 1.1.2 FKZ-RL somit einer Unterbestimmung zu Punkt 1.1 der FKZ-RL gilt im Hinblick auf den vorliegenden Streitgegenstand, dass Leistungen für die Versicherten der Beklagten mit Auslandswohnsitz, die im Bezirk der Klägerin erbracht werden, im Rahmen des Fremdkassenzahlungsausgleichs an die Beigeladene zu übermitteln und von dieser zu vergüten sind.

Damit aber finden sich in den vorzitierten Normen im BMV-Ä und den FKZ-RL Bestimmungen, die einer Auslegung des Tatbestandsmerkmales Sitz der Krankenkasse in § 4 Anlage 21 BMV-Ä im Sinne der klägerischen Auffassung auch dahin die argumentative Grundlage entziehen, dass eine Gefährdung der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Saarland nicht zu besorgen ist; denn die Vergütung der im Saarland erbrachten vertragsärztlichen Leistungen für die hier betroffene Versichertenklientel ist gewährleistet.

Zu betonen ist in diesem Zusammenhang von Seiten der Kammer ausdrücklich, dass der Normgeber einerseits in § 87a Abs. 3 SGB V sowie in § 4 Anlage 21 BMV-Ä normativ klare Anknüpfungstatbestandsmerkmale für die Zuordnung der Versicherten zu einzelnen KV-Bezirken vorgenommen hat. Dabei wurde für Versicherte mit Wohnsitz im Inland das Wohnortprinzip und für Versicherte mit Wohnsitz im Ausland das Kassensitzprinzip normativ verankert. Es handelt sich um normative Bestimmungen, die im Rahmen der Gestaltungsfreiheit des Normgebers beim Erlass notwendiger, allgemeiner und typisierender Regelungen getroffen wurden und nicht durch eine eigene Wertung des Gerichts korrigiert werden können. Insofern gilt nicht nur bei der Prüfung gesetzlicher, sondern auch untergesetzlicher Normen bzw. untergesetzlicher Normsetzungsverträge der vom Gericht zu beachtende Grundsatz der Gestaltungsfreiheit des Normgebers; das Gericht darf nicht eigene Wertungen anstelle der des Normgebers setzen, zumal sich vorliegend aus den tatsächlichen oder rechtlichen Vorgaben auch keine Rechtspflicht zu einer zwingend anderweitigen rechtlichen Gestaltung ergibt. In diesem Zusammenhang ist weiter entscheidend zu berücksichtigen, dass das von der Klägerin letztlich propagierte Leistungsortsprinzip für die vielgestaltige Möglichkeit der Inanspruchnahme von Leistungen in verschiedenen KV-Bezirken oder im Ausland normativ gerade keinen klaren Anknüpfungspunkt für die Zuordnung der Versicherten im Hinblick auf die zahlende Gesamtvergütung zu KV-Bezirken beinhaltet, da insofern konsequenterweise fortlaufend je Versicherten zu prüfen wäre, wo bei einer Inanspruchnahme von Leistungen, mithin in welchem KV-Bezirk, der Schwerpunkt liegt bzw. gegebenenfalls eine anteilige Zuordnung der Gesamtvergütung erfolgen müsste. Ein solcher Anknüpfungsgesichtspunkt verkennt bereits, dass im Rahmen der Massenverwaltung, um eine solche handelt es sich auch im Bereich des SGB V bei der Zuordnung von Versicherten zu KV-Bezirken, generalisierende und typisierende Regelungen zur Aufrechterhaltung einer funktionsfähigen Verwaltung geradezu heraus gefordert sind.

Eine andere Sichtweise ergibt sich vorliegend auch nicht für die Quartale 2 bis 4/2012 im Hinblick auf die noch zwischen der Klägerin und der AOK Saarland geschlossene Vergütungsvereinbarung 2012 vom 30. Oktober 2011. Soweit nach § 144 Abs. 4 SGB V die Beklagte in die Rechte und Pflichten aus dieser Vergütungsvereinbarung nach der Fusion der AOK Saarland mit der AOK Rheinland-Pfalz eingetreten ist, ergibt sich bereits aus § 3 Abs. 2 der Vergütungsvereinbarung und der dortigen Inbezugnahme der Satzart ANZVER87c4 eindeutig, dass Versicherte der Beklagten mit Wohnsitz im Ausland dem KV-Bereich am Kassensitz zuzuordnen sind, mithin nach der vorgenannten Fusion dem KV-Bereich der Beigeladenen. Unabhängig davon gilt überdies, dass gem. § 82 Abs. 1 Satz 2 SGB V der Inhalt der Bundesmantelverträge zugleich Bestandteil der Gesamtverträge und somit auch der Vergütungsvereinbarung ist. Damit aber ist Inhalt der Vergütungsvereinbarung 2012 zugleich die Bestimmung des § 4 Anlage 21 BMV-Ä, in der für Wohnausländer das Kassensitzprinzip expressis verbis normativ festgelegt worden ist. Ein etwaig dieser Norm zuwiderlaufendes Verständnis von § 3 der Vergütungsvereinbarung 2012, die Kammer nimmt aus den vorgenannten Gründen eine solche ohnehin nicht an, wäre zudem unbeachtlich, da es sich sodann um einen Verstoß der Vergütungsvereinbarung gegen die höherrangige Rechtsnorm des BMV-Ä handeln würde.

Im Ergebnis der vorstehenden Ausführungen hat somit die Beklagte zu Recht ihre Versicherten mit Auslandswohnsitz im Rahmen der zu vereinbarenden Gesamtvergütung der Beigeladenen zugeordnet. Die hierbei vorgenommene Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ist dabei rechnerisch zutreffend erfolgt, und zwar unter Zugrundelegung der aktuellen Versichertenzahl unter Berücksichtigung des durchschnittlichen Behandlungsbedarfes aller Versicherten, ohne dass insofern eine Differenzierung zu erfolgen hatte nach Umfang der tatsächlichen Leistungsinanspruchnahme oder durch die Bildung von Untergruppen der Versicherten. Hierzu kann im Weiteren zwecks Vermeidung von Wiederholungen auf die zutreffenden Ausführungen der Beklagten im Schriftsatz vom 19. Mai 2014 verwiesen werden.

Nach alledem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 und Abs. 3 VwGO.

Eine Zulassung der Sprungrevision gem. §§ 161 Abs. 1 und Abs. 2, 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG war nicht veranlasst, da das Urteil weder von einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichtes abweicht und auf diese Abweichung beruht, noch die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Insofern sieht die Kammer im vorliegenden Rechtsstreit keine Rechtsfragen verhandelt, die über den vorliegenden konkreten Fall hinaus das Interesse der Allgemeinheit an einer einheitlichen Entwicklung und Handhabung des Rechtes berühren, zumal Anhaltspunkte für eine entsprechende Breitenwirkung der vorliegend entschiedenen Rechtfragen nicht vorliegen. Es ist nämlich v.a. nicht erkennbar, dass die hier zu beurteilenden Rechtsfragen eine größere Anzahl ähnlich liegender Fälle betreffen.