Landessozialgericht für das Saarland, 2. Senat — L 2 KR 55/14 WA

Die Beteiligten streiten um die Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung.

Die bei der Beklagten krankenversicherte Patienten G. Gl. (künftig: Versicherte) wurde bei der Klägerin vom 9.3.2011 bis 4.5.2011 wegen therapieresistentem Ulcus cruris stationär behandelt. Wegen einer MRSA-Besiedlung war sie 55 Tage in Isolation. Die Klägerin erstellte unter dem 16.6.2011 eine Rechnung über 11.929,91 € nach der DRG F77Z (Komplex-behandlung bei multiresistenten Erregern bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems). Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst.

Auf Aufforderung der Beklagten übermittelte die Klägerin am 28.6.2011 eine medizinische Begründung. Die Beklagte leitete ein Überprüfungsverfahren ein. Daraufhin forderte der Sozialmedizinische Dienst (SMD) insgesamt viermal verschiedene Unterlagen von der Klägerin, die diese übermittelte. Am 19.12.2011 nahm der SMD dahingehend Stellung, die Hauptdiagnose (HD) der Klägerin ICD I70.23 sei nicht nachvollziehbar und eine pAVK sei als Ursache der Ulcera nicht wahrscheinlich. Als HD sei die ICD L97 zu verwenden. Zusätzlich sei als Nebendiagnose (ND) bei Nachweis MRSA U80.0 zu kodieren. Außerdem dürfe die Klägerin den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-987.03 nicht kodieren, weil als Mindestmerkmal u.a. ein dokumentierter durchschnittlicher Mehraufwand von mindestens 2 Stunden täglich während der Behandlung gefordert sei. Nach der Dokumentation sei jedoch für 55 Tage Isolation nur ein durchschnittlicher Mehraufwand von 113 Minuten täglich dokumentiert; zudem sei die Behandlung auf einer speziellen Isoliereinheit nicht erkennbar. Schließlich sei die stationäre Behandlungsbedürftigkeit ab 3.5.2011 nicht mehr belegt. Daher sei die DRG J60Z zutreffend.

Mit Schreiben vom 5.1.2012 teilte die Beklagte mit, der SMD habe einen neuen Zahlbetrag errechnet. Am 11.1.2012 verrechnete sie den Rechnungsbetrag insgesamt und überwies am selben Tag 10.071,47 €.

Dem trat die Klägerin mit Schreiben vom 12.1.2012 entgegen. Sie führte aus, dass für den OPS 8-987.03 schon 24 Tage mit Zeiten von 120 oder mehr Minuten dokumentiert seien. Man akzeptiere den vorgeschlagenen Wechsel der HD auf L97 und erkläre sich auch mit der Kürzung der Verweildauer um einen Tag einverstanden. Es ergebe sich die DRG J77Z mit einer Verweildauer von 55 Tagen.

Der SMD nahm am 7.2.2012 erneut Stellung. Die Klägerin akzeptiere zwei Rügen und dokumentiere nunmehr einen Mehraufwand von 120 oder mehr Minuten an 24 Tagen. Man verbleibe dabei, dass eine spezielle Isoliereinheit nicht nachgewiesen sei und bei 55 Tagen Isolation wegen MRSA müssten 55 Tage Komplexbehandlung angesetzt werden. Hierfür werde aber der zweistündige durchschnittliche Mehraufwand nicht erreicht und daher seien die Mindestmerkmale OPS 8-987.03 nicht erfüllt.

Die Klägerin hat am 14.5.2012 Klage erhoben, hat einen Verstoß gegen das Gebot einer zeitnahen Überprüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V gerügt und die Auffassung vertreten, die Mindestmerkmale des OPS 8-987.03 seien erfüllt.

Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat mit Gerichtsbescheid vom 14.9.2012 die Beklagte verurteilt, 1.858,44 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 12.1.2012 zu zahlen. Es hat einen Verstoß gegen das Gebot der zeitnahen Überprüfung festgestellt und gerügt, dass der SMD unmittelbar die weiteren Unterlagen hätte anfordern können.

Die Beklagte hat gegen den am 8.10.2012 zugestellten Gerichtsbescheid am 25.10.2012 Berufung eingelegt.

Auf Antrag der Beteiligten im Hinblick auf anhängige Revisionsverfahren beim Bundessozialgericht (BSG) hat das Verfahren bis 21.2.2014 geruht.

Die Beklagte hat nach Wiederaufnahme ihre Argumentation im Klageverfahren wiederholt und vertieft.

Die Beklagte beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.9.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Streitig sei lediglich, ob der OPS 8-987.03 zu Recht codiert worden sei. Als Mindestmerkmal sei ein dokumentierter durchschnittlicher Mehraufwand von mindestens 2 Stunden täglich gefordert und dies sei auch erfüllt.

Übereinstimmend haben die Beteiligten erklärt, dass die Kodierung des OPS 8-987.03 auch ohne Behandlung in einer speziellen Isoliereinheit (dann OPS 8-987.13) zur gleichen DRG führt.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Patientenakte der Klägerin verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.

Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber nicht begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf die geltend gemachte weitere Vergütung für die stationäre Behandlung der Versicherten.

Auf der formalen Ebene des Abrechnungsfalls ist anzumerken, dass es im Hinblick auf § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V mittlerweile in der Rechtsprechung beider bis Ende 2014 zuständiger Krankenversicherungssenate des BSG (Urteil des 1. Senats vom 13.11.2012, B 1 KR 24/11 R, Rn. 30ff., Urteil des 3. Senats vom 18.7.2013, B 3 KR 21/12 R, Rn. 18ff) im Ergebnis geklärt ist, dass eine zögerliche Bearbeitung durch den MDK oder SMD keine weitergehenden Folgen hat. Während der 1. Senat des BSG nach rechtskonformer Einleitung des Prüfverfahrens lediglich die kurze Verjährungsfrist entsprechend § 45 SGB I eingreifen lässt und keinen Raum dafür sieht, dass die Krankenhäuser sich außerhalb der Verjährung auf Verwirkung oder sonstige auf Treu und Glauben gestützte Einwendungen berufen können, geht der 3. Senat des BSG davon aus, dass das Prüfverfahren in der Regel spätestens sechs Monate nach Zugang der vollständigen Krankenhausrechnung abgeschlossen sein muss. Der 3. Senat folgt aber der Rechtsprechung des 1. Senats, die er für vertretbar hält (BSG vom 18.7.2013 aaO. Rdnr. 32), dahingehend, dass auch er - bei Verletzung der Sechsmonatsfrist – keinen Einwendungsausschluss der Krankenkassen annimmt. Der erkennende Senat, der bis dahin, wie vom SG zutreffend wiedergegeben, einen zu einem Einwendungsausschluss führenden Verstoß gegen das Gebot der zeitnahen Durchführung von Überprüfungsverfahren des § 275 SGB V bei einem Verfahren von mehr als 12 Wochen seit Prüfmitteilung des MDK annahm, hält seither an seiner auch vom SG bis dahin übernommenen Rechtsprechung nicht mehr fest (vgl. erkennender Senat, Urteil vom 19.2.2014, L 2 KR 92/12). Trotz der konkreten Prüfdauer des SMD im vorliegenden Fall von rund sechs Monaten zwischen Prüfanzeige und Gutachten bedeutet dies keinen Einwendungs-ausschluss für die Beklagte.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs sind § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 7 Satz 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 9 Abs. 1 Nr. 1 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) sowie § 17b Abs. 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SGB V, dem Fallpauschalenkatalog für das Jahr 2011 und dem Krankenhaus-behandlungsvertrag (KBV) vom 1.7.1995 für das Saarland nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung.

Gemäß § 7 Satz 1 Nr. 1 iVm. § 9 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhaus-leistungen nach Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog abgerechnet. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG wird in einem ersten Schritt die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der DRG-Zuordnung liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde; in diesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS-301 eine bestimmte DRG angesteuert (vgl. nur BSG, Urteil vom 18.7.2013, B 3 KR 7/12 R, Rn. 12 mwN).

Die Vergütungsregelungen für die routinemäßige Abwicklung in zahlreichen Behandlungsfällen sind streng nach ihrem Wortlaut und den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben; dabei gibt es grundsätzlich keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Eine systematische Interpretation der Vorschriften kann lediglich im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden Bestimmungen des Regelungswerks erfolgen, um mit ihrer Hilfe den Wortlaut der Leistungslegende klarzustellen (BSG aaO. Rn. 13 mwN).

Zwischen den Beteiligten ist nur noch im Streit, ob im konkreten Fall der Behandlung der Versicherten der OPS 8-987.13 (bzw. OPS 8-987.03 bei spezieller Isoliereinheit, aber nach übereinstimmender Erklärung der Beteiligten und nach Überprüfung durch den Senat am 20.10.2015 mit Hilfe des Webgroupers der Uniklinik M.

http://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&view=webgrouper&Itemid=26

ohne Einfluss auf das DRG-Ergebnis) kodiert werden darf oder nicht. Diese Frage ist dahingehend zu beantworten, dass die entsprechende Kodierung der Klägerin den Kodierregelungen des Jahres 2011 entspricht.

Der OPS 8-987 des Jahres 2011 betrifft die „Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern (MRE)“. In den Hinweisen zu diesem OPS sind Mindestmerkmale genannt; das hier alleine streitige lautet: „Es muss ein dokumentierter durchschnittlicher Mehraufwand von mindestens 2 Stunden täglich während der Behandlungstage mit strikter Isolierung entstehen“. Es folgt beispielhaft die Aufzählung 9 verschiedener Maßnahmen.

Unter diesen Hinweisen wird der Begriff der „Behandlungstage“ konkretisiert und diese Konkretisierungen werden – einerseits auf spezieller Isoliereinheit, andererseits nicht auf spezieller Isoliereinheit - mit vier verschiedenen Kodieralternativen versehen:

8-987.00 (.10) bis zu 6 Behandlungstage,

8-987.01 (.11) mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage

8-987.02 (.12) mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage

8-987.03 (.13) mindestens 21 Behandlungstage.

Der hier streitige und von der Klägerin kodierte OPS 8-987.03 (.13) ist somit nach dem Wortlaut erfüllt, wenn für mindestens 21 Behandlungstage mit strikter Isolierung ein dokumentierter durchschnittlicher Mehraufwand von mindestens 2 Stunden täglich entstanden ist. Dies ist der Fall.

Zwischen den Beteiligten ist nicht im Streit, dass in der Patientendokumentation für 55 Tage ein Mehraufwand von 6.246 Minuten dargelegt ist. Dies ergibt sich aus den gutachtlichen Stellungnahmen des SMD vom 19.12.2011 unter 7.2.2012 und dies stellt auch die Klägerin nicht infrage. Legt man – wie es die Beklagte tut - diesen Gesamtzeitraum zu Grunde, kommt man auf rund 113 min. (exakt 113,89) und damit nicht auf den 2-Stunden-Schnitt.

Die Klägerin braucht aber nach dem dargestellten Gesamtwortlaut der OPS-Regelung nur 21 Tage im Rahmen des Aufenthalts der Patientin mit einem durchschnittlichen Mehraufwand von mindestens zwei Stunden nachzuweisen. Schon dann hat sie – unabhängig davon, wie sich die übrigen Tage in Isolierung gestalten - den (Mindest-)Aufwand des OPS 8-987.03 (.13) erfüllt. Nach der unwidersprochenen Auflistung der Klägerin hat sie aber schon an 24 dieser 55 Tage mehr als zwei Stunden Mehraufwand dokumentiert; dass der Durchschnitt dieser Tage dann auch über zwei Stunden liegt, ergibt sich zwangsläufig.

Die gegenteilige Auslegung der Beklagten widerspricht diesem Wortlaut und auch der Systematik des OPS 8-987. Der hierarchische Aufbau mit strukturierten Schlüsseln (vergleiche insoweit DKR 2011 Redaktionelle Hinweise; II Schlüsselnummern - P003 „Ein- und Ausschlussbemerkungen und Hinweise“ – P003d „Aufbau und Kodestruktur“) gebietet es, die jeweiligen kodierfähigen Untergruppen in die entsprechenden Hinweise zu integrieren. Der Begriff der Behandlungstage in dem hier streitigen Mindestmerkmal wird in den Untergruppen konkretisiert, so dass zur Kodierung „mindestens 21 Behandlungstage“ ausreichen, an denen das Merkmal erfüllt ist. Dieses Merkmal verlangt einen durchschnittlichen (Hervorhebung durch den Senat) Mehraufwand während dieser in den Untergruppen konkret definierten Zeiträume. Würde man der Ansicht der Beklagten folgen, wäre es trotz Erfüllung der Mindestmerkmale eines mindestens 21-tägigen Behandlungsintervalls mit durchschnittlichem Mehraufwand von mindestens 2 Stunden schädlich, wenn anschließend, zuvor oder zwischendrin mehrere Tage liegen würden, an denen der Aufwand geringer war. Dies würde der aufwandsbezogenen Formulierung dieses OPS nicht gerecht. Unabhängig davon, wie lange der konkrete Aufenthalt insgesamt war, reicht es deshalb für die Kodierung des OPS 8-987.03 (.13) aus, wenn während der Komplexbehandlung bei Besiedlung oder Infektion mit multiresistenten Erregern mindestens 21 Tage zu finden sind, an denen ein durchschnittlicher Mehraufwand von mindestens 2 Stunden dokumentiert ist. Dies ist hier der Fall gewesen.

Folge ist, dass die Klägerin den OPS 8-987.03 (.13) kodieren durfte und damit die DRG der Klägerin F77Z zu vergüten war. Dass die Differenz der Erlöse aus DRG F77Z und J60Z 1.858,44 € beträgt, ist unter den Beteiligten nicht im Streit.

Der Zinsanspruch der Klägerin folgt zutreffend aus § 14 Abs. 5 KBV.

Die Berufung hat daher keinen Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.