Landessozialgericht für das Saarland, 2. Senat — L 2 KR 64/14

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine stationäre Behandlung eines Versicherten der Beklagten.

Der 1915 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte A. M. (künftig: Patient) wurde beim Kläger in der Zeit vom 6.7.2009 bis 10.7.2009 stationär behandelt (neurologische Komplexbehandlung), davon in der Zeit bis 9.7.2009 auf einer speziellen Schlaganfallabteilung (Stroke Unit). In der Patientendokumentation ist vermerkt, dass sich der Patient in der Nacht vom 7.7. auf den 8.7.2009 zu häufigen Toilettenbesuchen selbst vom Monitoring abgekabelt hatte.

Unter dem 20.7.2009 stellte der Kläger hierfür 7.493,88 € nach der DRG B70B unter Kodierung des OPS 8-981.1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 h) in Rechnung. Zunächst bezahlte die Beklagte den Rechnungsbetrag. Unter dem 23.7.2009 forderte die Beklagte eine medizinische Begründung im Hinblick auf das Vorliegen der Mindestmerkmale der Komplexbehandlung. Am 6.8.2009 schrieb der Kläger, diese Mindestvoraussetzungen seien erfüllt und gegebenenfalls solle der Sozialmedizinischen Dienst (SMD) Unterlagen anfordern. Der SMD der Beklagten zeigte am 14.8.2009 die Einleitung eines Überprüfungsverfahrens an und forderte den Entlassungsbericht, Operationsbericht und histologischen Befund. Am 17.8.2009 sandte der Kläger den Krankenhaus-Entlassungsbericht ab und bemerkte, dass eine Operation nicht durchgeführt worden sei. Unter dem 16.9.2009 forderte der SMD den Nachweis der Voraussetzungen des OPS 8-981, den ärztlichen Verlauf, den Pflegebericht und die Tageskurven. Mit Datum vom 13.10.2009 schickte der Kläger die Fieberkurve, die Pflegedokumentation, die ärztliche Verlaufsdokumentation sowie den Nachweis der Komplexbehandlung. Eine Stellungnahme des SMD erfolgte nicht.

Die Beklagte verrechnete den eingeklagten Betrag von 2.821,88 € mit einer anderen Forderung am 12.1.2010; sie vergütete die Behandlung lediglich mit einer DRG B70D in Höhe von 4.672,00 €.

Am 21.2.2011 hat der Kläger Klage erhoben.

Die Beklagte hat im Klageverfahren bestätigt, dass die am 16.9.2009 angeforderten Unterlagen beim SMD eingegangen sind, und behauptet, die vom Kläger darüber hinaus geforderten Unterlagen seien nicht beim SMD eingegangen; deshalb habe der Kläger nicht hinreichend mitgewirkt, § 66 SGB I. Zudem habe der SMD mit Schreiben vom 16.11.2009 und vom 18.12.2009 (Erinnerung der Beantwortung des Schreibens vom 16.11.2009) weitere Unterlagen angefordert, die der Kläger nicht übermittelt habe. Ein Abschluss des Prüfverfahrens sei wegen Fehlens der Unterlagen nicht möglich gewesen.

Der Kläger hat gerügt, dass der SMD keine Stellung genommen habe, und auf verschiedene Parallelverfahren verwiesen, in denen auch angeblich seitens der Beklagten bzw. des SMD Post verschwunden sei. Ferner habe der SMD mit Schreiben vom 16.9.2009 weitere Unterlagen gefordert. Es stelle sich die Frage, wie der SMD zu dieser Erkenntnis gekommen sei, wenn angeblich nicht einmal der Entlassungsbericht angekommen sein sollte. Offenbar fordere der SMD wahllos Unterlagen, ohne darzustellen, ob diese für seine Beurteilung überhaupt erforderlich seien. Bis dato fehle seitens der Beklagten die Benennung einer konkreten Beanstandung. Außerdem sei die Anforderung der medizinischen Begründung zu pauschal gewesen. Er, der Kläger, gestehe zu, dass er das Schreiben vom 18.12.2009 erhalten habe, das Schreiben vom 16.11.2009 aber nicht. Hieraus gehe nicht hervor, welche Unterlagen nicht angekommen sein sollten. Den Entlassungsbericht müsse der SMD erhalten haben, denn sonst hätte er mit Schreiben vom 16.9.2009 weitere Unterlagen nicht fordern können.

Auf Aufforderung des Sozialgerichts für das Saarland (SG) übermittelte der Kläger am 12.10.2012 den Entlassungsbericht.

Das SG hat ein Gutachten bei Dr. Vo. eingeholt, erstellt am 22.1.2013. Dr. Vo. ist zum Ergebnis gelangt, zutreffend sei die DRG B70F; Hauptdiagnose (HD) sei ICD E63.8 (sonstiger Hirninfarkt) und es gebe sieben verschiedene Nebendiagnosen (ND), die offenbar nicht im Streit seien. Der Kläger habe aber als Prozedur nicht die OPS 8-981.1 der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls für mehr als 72 Stunden kodieren dürfen. Für das dort geforderte 24-Stunden-Monitoring seien zwar fünf bestimmte Parameter erfüllt, es sei allerdings lediglich einmal ein Ruhe-EKG durchgeführt worden.

Hierauf hat der Kläger entgegnet, alle sechs Parameter seien durchgeführt worden, nur habe sich der Patient für den Toilettengang selbst vom Monitor losgelöst, den er selbst habe bedienen können. Ein Ausdruck eines permanent laufenden EKG erfolge nur dann, wenn sich eine Besonderheit ergeben habe.

In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 17.9.2013 revidierte der Sachverständige seine Aussagen aufgrund der Angaben des Klägers, denn ein EKG werde in der Tat nicht automatisch ausgedruckt, sondern nur dann, wenn sich Besonderheiten ergäben. Es sei plausibel, wenn sich ein Patient selbst vom Monitoring abkabele und dadurch das Monitoring unterbrochen werde. Dies sei nicht zu beanstanden und in der Praxis auch üblich. Die DRG B70B, wie vom Kläger errechnet, sei zutreffend.

Der SMD hat am 18.10.2013 Stellung genommen und im Wesentlichen ausgeführt, man habe nie einen EKG-Ausdruck über den kompletten Zeitraum gefordert. Richtig sei, dass das EKG nur bei Auffälligkeiten ausgedruckt werde. Ein 24-Stunden-EKG-Monitoring sei allerdings nirgends dokumentiert worden. Zumindest ein Hinweis darauf, dass dies durchgeführt worden sei, werde in anderen Krankenhäusern gegeben. Das EKG sei wegen der Unterbrechung durch den Patienten nicht kontinuierlich erfolgt und es handele sich auch nicht um eine Unterbrechung zur Durchführung spezieller Untersuchungen und Behandlungen. Durch den Toilettengang sei nicht nur das EKG unterbrochen worden, sondern auch das übrige Monitoring. Andere Stroke Units versorgten die Patienten in diesem Fall mit einem mobilen Monitoringgerät. Das Abkabeln sei offenbar mit Einverständnis und mit Wissen des Pflegepersonals erfolgt und damit werde die Zielsetzung einer neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls nicht erfüllt.

Mit Gerichtsbescheid vom 14.2.2014 hat das SG die Klage abgewiesen.

Im Wesentlichen hat es ausgeführt, der Kläger könne einen Eingang des Antwortschreibens vom 17.8.2009 beim SMD nicht beweisen und habe auf das Erinnerungsschreiben vom 18.12.2009, das er erhalten habe, nicht reagiert. Dennoch sei keine endgültige Verletzung der Mitwirkungspflichten zu sehen, denn der Kläger habe im gerichtlichen Verfahren zur Sache Stellung genommen und zutreffend betont, dass auf eine nicht näher konkretisierte Anfrage eine weitergehende Antwort nicht veranlasst sei. Außerdem stehe fest, dass der Kläger die Unterlagen auf die zwei Schreiben des SMD übersandt habe. Schließlich habe er glaubhaft gemacht, dass er auch auf die Anfrage vom 14.8.2009 das Schreiben abgesandt habe. Somit liege keine endgültige Verletzung von Mitwirkungspflichten vor.

Dem Kläger sei aber vorzuhalten, dass er auf das Erinnerungsschreiben vom 18.12.2009 nicht reagiert habe. Dem Kläger hätte sich aufdrängen müssen, dass Unterlagen nicht eingegangen seien und er hätte nachfragen können, welche das seien. Dies vor allem, weil im Januar 2010 eine Rechnungskürzung angekündigt worden sei.

Dennoch habe die Klage keinen Erfolg, denn die Abrechnung vom 20.7.2009 sei nicht ordnungsgemäß gewesen. Aus dem Inhalt des Gutachtens ergebe sich, dass die Erfüllung der Mindestmerkmale nicht belegt sei und sich nur die DRG B70F ergebe. Die Einwendungen des Klägers entkräfteten dies nicht. Eine wiederholte Unterbrechung des Monitoring zum Toilettengang während des 24-Stunden-Monitoring sei kodierungsschädlich. Eine entsprechende Dokumentation fehle daher. Der Patient habe sich selbst vom Monitor abgekabelt, dies sei im Pflegebericht dokumentiert, störe aber das erforderliche 72-Stunden-Monitoring. Die Deutschen Kodierrichtlinien verlangten ausdrücklich, dass die Dokumentation vollständig sein müsse.

Der Kläger hat gegen den am 18.2.2014 zugestellten Gerichtsbescheid am 14.3.2014 Berufung eingelegt.

Im Wesentlichen macht er geltend, das Gericht überspanne die Anforderungen an eine Dokumentation. Das Überprüfungsverfahren sei nicht abgeschlossen worden und es liege immer noch keine sozialmedizinische Beurteilung vor; nach der 3-Stufentheorie des BSG sei der Abschluss des Überprüfungsverfahrens Voraussetzung für die Geltendmachung etwaiger Rückzahlungsansprüche und ein Prüfverfahren sei auch nur bei Vorliegen einer konkreten Auffälligkeit zulässig, die sich aus der Prüfanzeige der Beklagten vom 14.8.2009 nicht ergebe. Die Abrechnung weise keine Auffälligkeit auf. Die Stellungnahme des SMD vom 6.2.2013 sei die erste gewesen, mit der der SMD den Behandlungsfall beurteile. Das Gericht habe nicht die Aufgabe, den Sachverhalt inhaltlich zu beurteilen, wenn die Beklagte bzw. der SMD dies nicht tue.

Auf Anfrage des Senats hat der Kläger mitgeteilt: Die Stroke Unit verfügt über 12 Betten jeweils mit einem festen und einem mobilen Monitor. Die mobilen Geräte werden verwendet, wenn Patienten mobilisiert werden sollen, dann wird der Patient mit einem Mobilisationsstuhl transportiert und das mobile Gerät wird mitgeführt. Dies kann auch auf einen Toilettengang mitgeführt werden, dann muss der Patient aber von einer Pflegeperson begleitet werden. Außerdem ist vorgesehen, dass im Rahmen der weiteren Behandlung von Patienten, die stabil sind, vom Arzt angeordnet werden kann, dass der Patient selbständig die Toilette aufsuchen kann. Für diesen Fall soll der Patient die Verkabelung selbst lösen und die Toilette alleine aufsuchen. So war dies auch hier der Fall, so dass die kurzfristige Lösung der Verkabelung die Überwachung nicht infrage stellen kann.

Ferner hat der Kläger angegeben, mit den mobilen Monitoringgeräten könnten nicht alle geforderten Parameter erfasst werden.

Der Kläger vertritt weiter die Auffassung, die Parameter des OPS 8-981 könnten nicht automatisiert bestimmt, sondern müssten im Abstand von mindestens 4 Stunden dokumentiert werden, was sich auch aus der Klarstellung des OPS 2016 ergebe. Dies sei übereinstimmende Auffassung der SEG 4 und des FoKA. Die Durchführung des kontinuierlichen Monitoring könne nicht durch das kurzfristige Abkoppeln zum Toilettengang infrage gestellt werden.

In Folge des Erörterungstermins vor dem Senat vom 14.12.2015 haben die Beteiligten übereinstimmend erklärt, dass die Beklagte am 1.3.2013 im Hinblick auf die Ausführungen von Dr. Vo. in seinem Gutachten erneut den gesamten Restbetrag von 4.672,00 € verrechnet und lediglich 3.399,24 € gezahlt hat. Der Kläger hat daraufhin die Klage in Bezug auf die Hauptforderung auf Zahlung von 4.094,64 € erhöht; zusätzlich hat er aus einem Betrag von 1.272,76 € Zinsen ab 1.3.2013 beantragt.

Auf einen Hinweis des Senats vom 15.7.2016 hat die Beklagte dem Kläger die Behandlung auf der Basis der DRG B70D unter Akzeptierung des OPS 8-981.0 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, 24-72 h) vergütet und diesem erneut den Betrag von 1.272,76 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz sei 1.3.2013 gezahlt. Der Kläger hat dies als Teilanerkenntnis angenommen; beide Beteiligte haben insoweit den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 14.2.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm wegen des Behandlungsfalls A. M., stationärer Aufenthalt vom 6.7.2009 bis 10.7.2009, eine weitere Vergütung von 2.821,88 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 12.1.2010 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und derjenigen des SMD verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.

Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Mehr als der von der Beklagten im Berufungsverfahren zugestandene weitere Erlös von 1.272,76 € aus der Akzeptierung des OPS 8-981.0 – im Hinblick auf das ununterbrochene Monitoring in der Stroke Unit von mehr als 24 h nach dessen Unterbrechung in der Nacht vom 7.7. auf den 8.7.2009 – kann der Kläger nicht fordern. Der Kläger kann den OPS 8-981.1 nicht kodieren, und Folge hieraus ist nach entsprechender Überprüfung des Senats unter Berücksichtigung des Webgroupers der Uni Münsterhttp://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&view=webgrouper&Itemid=26unter Berücksichtigung des zwischenzeitlich auch von der Beklagte zugrunde gelegten OPS 8-981.0 die Ansteuerung der DRG B70D, die die Beklagte auch vergütet hat. Dem Votum des Sachverständigen in seiner ergänzenden Stellungnahme ist rechtlich nicht zu folgen.

Zunächst durfte das SG die vom Kläger zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn der Kläger erfüllte seine Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln, erst mit der vollzogenen Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG (zur Pflicht der Unterlagenvorlage der Krankenhäuser auch noch im Gerichtsverfahren: BSG, Urteil vom 1.7.2014, B 1 KR 48/12 R, Rn. 11 ff.; vgl. auch BSG, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, Rn. 16; BSG, Urteil vom 1.7.2014, B 1 KR 29/13 R Rn. 18). Auf diese Unterlagen hat sodann auch der SMD in der Folge am 6.2.2013 und am 18.10.2013 gutachtliche Stellungnahmen abgegeben. Die Überprüfung sachlich-rechnerischer Richtigkeit erfordert nach der Rechtsprechung des BSG auch keine Darlegung von Auffälligkeiten, wie bei einer Fehlbelegung zB. durch das Krankenhaus, sondern ist schon bei geringsten Zweifeln an der Richtigkeit der Abrechnung möglich (BSG aaO.).

§ 17b Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) bestimmt, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs. 1 Satz 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs. 1 Satz 3 KHG). Nach § 17b Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 KHG vereinbaren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 des § 17b KHG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der DRGs orientiert; nach dieser Vorschrift vereinbaren die Vertragspartner ferner die jährliche Weiterentwicklung und Anpassung des Vergütungssystems, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen (§ 17b Abs. 2 Satz 2 KHG; BSG, Urteil vom 8.11.2011, B 1 KR 8/11 R, Rn. 15).

Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien -DKR) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt. Nach den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben und der FPV greifen das in der FPV in Bezug genommene DRG-Ermittlungsprogramm (Grouper), der Fallpauschalen-Katalog und die Kodierrichtlinien als vereinbarte Abrechnungsbestimmungen ineinander. Sie sind bei der Anwendung des Katalogs zugrunde zu legen. In Erfüllung ihres gesetzlichen Auftrages haben nämlich die Parteien gemäß § 17b Abs. 2 KHG in Abschnitt 1 § 1 Abs. 1 Satz 1 FPV 2009 zur Abrechnung von Fallpauschalen vereinbart: "Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet." Die Regelung verweist nicht nur auf das Zusammenspiel von Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln, sondern legt zugleich den zeitlichen Anwendungsbereich von DKR und FPV fest. Dementsprechend sind im vorliegenden Fall die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2009 (Fallpauschalenvereinbarung 2009 - FPV 2009) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2009 (Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren Version 2009) maßgebend (vgl. BSG aaO. Rn. 17).

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die DKR sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. nur aaO. Rn. 27 mwN.). Der ausdifferenzierte Algorithmus, mit dem die verschlüsselten Prozeduren und Diagnosen in eine bestimmte DRG "übersetzt" werden, ist einer wertenden Betrachtung im Einzelfall nicht zugänglich. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG aaO. mwN.; vgl. auch jüngst BSG, Urteil vom 21.4.2015, B 1 KR 8/15 R, Rn. 18).

Umgesetzt auf den vorliegenden Fall bedeutet dies: Im OPS des Jahres 2009 ist als Mindestmerkmal der Kodierung einer neurologischen Komplexbehandlung des Schlaganfalls nach OPS 8-981.1 unter anderem im Wortlaut gefordert:

„24-Stunden-Monitoring von mindestens 6 der folgenden Parameter: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung, Temperatur, intrakranieller Druck, EEG, evozierte Potenziale. Das Monitoring darf nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden“.

Dieses sachliche Mindestmerkmal ist im vorliegenden Fall im noch streitigen Zeitraum aber nicht erfüllt. Das Monitoring wurde nämlich nach insoweit eindeutiger Dokumentation zumindest während der Nachtschicht vom 7.7. auf den 8.7.2016 mehrfach („sehr oft“) unterbrochen. Dies ist für die Kodierung des OPS 8-981.1 schädlich, denn ein Toilettengang des Patienten ist keine spezielle Untersuchung und Behandlung, sondern eine gegebenenfalls grundpflegerisch zu begleitende Maßnahme. Auch wenn es seltsam erscheinen mag, den Erlös einer recht aufwändigen Krankenhausbehandlung davon abhängig zu machen, ob ein Patient eigenständig oder mit Hilfe einen Toilettengang macht oder beispielsweise die Körperpflege eigenständig durchführt und diese eigentlich erstrebenswerten Ziele einer Krankenhausbehandlung sich als ertragsschädlich erweisen, ist nach der o.a. Rechtsprechung des BSG alleine vom Wortlaut und allenfalls ergänzend von systematischen Erwägungen auszugehen (so auch für einen gleichgelagerten Fall rechtskräftiges Urteil des Senats vom 17.2.2016, L 2 KR 172/14). Dieser Wortlaut ist eindeutig und einer erweiternden Auslegung nicht zugänglich. Gegebenenfalls mag der Kläger darauf hinwirken, dass die entsprechende OPS-Regelung in den Folgejahren um eine entsprechende Passage erweitert wird. Ohne Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, ob und in welchem Umfang die Stroke Unit des Klägers mit mobilen Monitoring-Anlagen ausgestattet ist, mit denen solche grundpflegerischen Maßnahmen ggf. zu begleiten gewesen wären.

Die Argumentation des Klägers, mittlerweile bestehe Einigkeit, dass das Erfordernis eines kontinuierlichen Monitoring nicht durch das kurzfristige Abkoppeln zum Toilettengang infrage gestellt werde, teilt der Senat nicht. Zum einen betrifft die entsprechende Ergänzung des OPS 8-981, alle Parameter müssten im Abstand von 4 Stunden oder häufiger erhoben und dokumentiert werden, lediglich das Jahr 2016. Zuvor und im Jahr 2009, in dem der Patient behandelt wurde, gab es diesen Zusatz noch nicht. Zum andern ist auch der Wortlaut des Mindestmerkmals vor diesem neuen Zusatz unverändert geblieben: das Monitoring darf nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden. Der beschriebene Zusatz des Jahres 2016 betrifft lediglich die Datenerhebung aus diesem Monitoring und die Dokumentationspflicht. Nicht das komplette Monitoring muss dokumentiert werden, was auch letztlich nicht möglich wäre, sondern lediglich die Ergebnisse des Monitoring zumindest alle 4 Stunden. Dies erkennen auch die Stellungnahmen der SEG 4 und des FoKA der Medizincontroller. Es verbleibt bei einer kontinuierlichen Überwachung rund um die Uhr und die Nachvollziehbarkeit der Leistungserbringung nach diesem Mindestmerkmal ist gegeben, wenn eine kontinuierliche Überwachung angeordnet worden ist und die überwachten Parameter mit einem maximalen Abstand von 4 Stunden als Ausdruck oder in der Kurve dokumentiert sind. Dies kann aber nicht bedeuten, dass eine ärztliche Anordnung des Monitoring und eine mindestens 4-stündige Datenerhebung und -dokumentation für die Erfüllung dieses Mindestmerkmals ausreicht. Dann würde die Verpflichtung eines kontinuierlichen Monitoring rund um die Uhr alleine bei ärztlicher Anordnung und ordnungsgemäßer Dokumentation alle 4 Stunden obsolet werden. Vielmehr erkennen auch diese beiden Gremien, wie es der Wortlaut erfordert, dass auch weiterhin das Monitoring nicht oder nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden darf. Im konkreten Fall war aber eine ohne spezielle Untersuchung oder Behandlung gerechtfertigte Unterbrechung des Monitoring dokumentiert. Dies ist, wie oben angeführt, anspruchsschädlich.

Es ist in diesem Zusammenhang entgegen der von Klägerseite in der mündlichen Verhandlung geäußerten Auffassung auch nicht möglich, ärztlich befürwortete oder gar angeordnete Unterbrechungen des Monitoring zur Ermöglichung selbständiger Maßnahmen der Grundpflege als der Mobilisierung dienende spezielle Untersuchung oder Behandlung anzusehen. Weder handelt es sich bei einem selbständigen Toilettengang um eine „Untersuchung“, also eine ärztliche Tätigkeit zur Befundaufnahme, noch eine „Behandlung“, also eine medizinisch angeordnete Maßnahme zur Einwirkung auf die Erkrankung. Außerdem kann im Gegensatz zu in diesem OPS beispielsweise erwähnten patienten- und erkrankungsbezogenen Maßnahmen wie Ergotherapie, Physiotherapie und Logopädie, CT oder MRT usw. bei solchen Grundpflegeverrichtungen von einer „speziellen“ Untersuchung oder Behandlung keine Rede sein.

Rechtlich ohne Bedeutung ist es, ob diese Regelung, die Unterbrechungen des Monitoring für Maßnahmen der Grundpflege zulasten der Krankenhäuser kostenmäßig zu sanktionieren, sachlich geboten ist oder nicht. Den Beteiligten bleibt es unbenommen, für den vorliegenden Sachverhalt bei der Vereinbarung künftiger Abrechnungsregelungen auf eine Abänderung hinzuwirken.

Dadurch, dass die Beklagte zu Gunsten des Klägers im Berufungsverfahren den OPS 8-981.0 zugrunde gelegt hat, hat sie die Behandlungszeit bis zur Unterbrechung des Monitoring von 24-72 h angerechnet. Wie bereits ausgeführt, führt die Berücksichtigung dieses OPS zur von der Beklagten angenommenen DRG B70D, die die Beklagte auch letztlich vergütet hat. Über die Höhe der jeweiligen Vergütung der DRG besteht unter den Beteiligten kein Streit.

Die Berufung hat daher keinen Erfolg.

Die Kostenentscheidung für das Berufungsverfahren ergibt sich aus §§ 197a SGG, 155 Abs. 1 VwGO und berücksichtigt Folgendes: Der Kläger hat im Berufungsverfahren im Hinblick auf den von der Beklagten gesondert verrechneten Betrag von 1.272,76 € die Klageforderung erhöht. Obwohl diese weitere Verrechnung der Beklagten bereits im Klageverfahren erfolgt ist, war dies dort nicht thematisiert worden und hatte daher seitens des Klägers keine Klageerweiterung zur Folge. Nachdem die Beklagte aber auf die Klageerhöhung im Berufungsverfahren die Mehrforderung des Klägers wieder beglichen und die Beteiligten insoweit den Rechtsstreit für erledigt erklärt hatten, musste der Senat im Berufungsverfahren wiederum nur über die im Klageverfahren geltend gemachte Forderung befinden. Im Hinblick auf den übereinstimmend erledigten Teil hat der Kläger zu rund einem Drittel obsiegt: den vom Kläger zusätzlich im Berufungsverfahren geforderten Betrag von 1.272,76 € hat die Beklagte beglichen und sich daher insoweit in die Rolle des Unterlegenen begeben. Dies rechtfertigt die tenorierte Kostenquotelung.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 SGG).