Landessozialgericht für das Saarland, 2. Senat — L 2 KR 2/18

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Vergütung für eine Krankenhausbehandlung.

Die bei der Beklagten krankenversicherte F. K., geboren 1963 (künftig: Patientin), wurde am 15.2.2015 mit dem Notarzt in die Klinik der Klägerin eingeliefert. Aus dem Rettungsdienstprotokoll geht hervor, die Patientin habe seit etwa 23:00 Uhr am Vortag Übelkeit und Erbrechen verspürt mit Kopfschmerzen bei Verdacht auf zerebrale Ischämie. Der Notarzt wurde um 4:52 Uhr alarmiert, und traf um 5:00 Uhr in der Wohnung der Patientin ein. Um 5:20 Uhr fuhr der Rettungswagen von der Wohnung der Patientin weg und traf um 5:40 Uhr in der Klinik der Klägerin, Neurologie, ein. Im Pflegebericht ist festgehalten, dass die Patientin mit Vigilanzminderung gekommen sei. Sie mache unkontrollierte Bewegungen und habe erbrochen. Um 5:51 Uhr erfolgte eine labortechnische Untersuchung und wegen unklarer Vigilanzminderung und Ausschluss von Blutung/Ischämie ein CT des Schädels. In der CT fand man bilateral ein subdurales Hämatom, teilweise mit frischem Blut. Im weiteren Verlauf wurde die Patientin als soporös (bewusstseinsgestört) beschrieben, nicht zu kontaktieren; sie bewegte initial spontan alle Extremitäten. Bei fehlenden Schutzreflexen wurde sie in den Schockraum verbracht und dort intubiert sowie beatmet.

Anschließend wurde die Patientin auf die Neurochirurgie des Klinikum S.s in Begleitung eines Arztes gefahren. Im Klinikum A-Stadt wurde sie am selben Tag noch operiert und am 23.2.2015 bei subjektivem Wohlbefinden entlassen.

Die Klägerin stellte der Beklagten am 26.3.2015, eingegangen per Datensatz am 29.3.2015, eine Rechnung über 1.127,55 € für die stationäre Behandlung am 15.2.2015 nach der DRG B 70I (Apoplexie, ein Behandlungstag). Die Beklagte wies die Rechnung mit dem Hinweis ab, dass eine stationäre Abrechnung nicht möglich sei, weil ein stationärer Aufenthalt der Patientin bei der Klägerin nicht vorgelegen habe. Die Patientin sei lediglich 1 Stunde und 9 Minuten bei der Klägerin gewesen und eine Entscheidung zur Aufnahme in das Krankenhaus sei nicht getroffen worden. Trotz dieser Abweisung leistete die Beklagte versehentlich am 29.6.2015 eine Zahlung; sie verrechnete diese am 20.8.2015.

Am 31.7.2015 hat die Klägerin Klage erhoben und auf die Durchführung und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung verwiesen. Nach der Planung des Krankenhauses sei eine Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem für mindestens einen Tag und eine Nacht vorgesehen gewesen. Die Notfallversorgung sei bei dieser lebensbedrohlichen Erkrankung ambulant gar nicht möglich gewesen.

Die Beklagte hat entgegnet, die Eingliederung in die Infrastruktur der Klägerin sei nicht erfolgt, daher sei nur eine ambulante Abrechnung vorzunehmen. Einige Landesverträge sähen hierfür Vergütungen nach vorstationären Leistungen vor.

Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat mit Gerichtsbescheid vom 7.12.2017 die Klage abgewiesen.

Im Wesentlichen hat es ausgeführt, eine Eingliederung in das komplette Versorgungssystem könne noch nicht erfolgt sein, wenn die Möglichkeit bestanden habe, dass das Krankenhaus die Patientin aus medizinischen Gründen in ein anderes Krankenhaus verlegen müsse.

Die Klägerin hat gegen den am 13.12.2017 zugestellten Gerichtsbescheid am 11.1.2018 Berufung eingelegt.

Im Wesentlichen vertieft sie ihre Argumentation. Zwar reiche alleine eine cranielle CT nicht aus, eine vollstationäre Behandlung zu begründen. Allerdings sei gleichzeitig festzustellen, dass Maßnahmen, die auf der Intensivstation oder einer spezialisierten Notfallabteilung wie der Stroke Unit vorgenommen würden, regelmäßig nicht als Aufnahmeuntersuchungen eingestuft würden. Es habe sich um einen Notfall und nicht nur um eine Untersuchung der Patientin gehandelt. Der Aufenthalt auf einer solch spezialisierten Abteilung stelle daher die stärkste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb dar. Vorliegend habe man auf der Stroke Unit nicht nur eine Diagnostik durchgeführt, die Patientin sei auch durch den Umfang der Untersuchungen und die Beatmung in die vollstationäre Behandlung überführt worden. Eine Aufnahmeentscheidung sei getroffen worden, da die stationäre Behandlung mit der Intensivintervention im Schockraum bereits begonnen habe. Eine Verlegung setze immer eine stationäre Behandlung im verlegenden Krankenhaus voraus. Die Beklagte verwechsele die Begriffe Notaufnahme und Notfallambulanz; der Schockraum sei räumlich im Bereich der Notaufnahme angesiedelt und verfüge über einen eigenen verschlossenen Zugang sowie besondere Vorkehrungen, die einer stationären Behandlungsstruktur entsprächen.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts für das Saarland vom 7.12.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, 1.127,55 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz vom 13.4.2015 bis 29.6.2015 und seit dem 21.8.2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie meint, es sei nur eine Erstuntersuchung und Abklärung durchgeführt worden und man habe erkannt, dass die Patientin in einem anderen Krankenhaus behandelt werden müsse. Eine Eingliederung sei nicht erfolgt. Der Schockraum sei nicht Teil der stationären Versorgung, sondern Bestandteil der Notaufnahme und somit der ambulanten Versorgung. Eine fiktive Aufnahmeentscheidung zur Behandlung im eigenen Krankenhaus oder ein Behandlungsplan könne nicht unterstellt werden.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Patientenakte der Klägerin verwiesen.

Die Berufung, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), ist zulässig und hat in der Sache Erfolg. Entgegen der Auffassung des SG kann die Klägerin die in Rechnung gestellte Vergütung verlangen, wobei die Höhe der Vergütung zwischen den Beteiligten nicht im Streit ist. Es hat nämlich bereits seit dem frühen Morgen des 15.2.2015 bei der Klägerin eine stationäre Behandlung stattgefunden.

Vollstationäre, teilstationäre und ambulante Behandlungen im Krankenhaus sind in erster Linie anhand der geplanten Aufenthaltsdauer abzugrenzen. Danach liegt eine vollstationäre Krankhausbehandlung vor, wenn der Patient nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll. Die "Aufnahme" in das Krankenhaus bedeutet die "physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses". Dieses Merkmal wird auch zur Abgrenzung der (voll- und teil-)stationären von der ambulanten Krankenhausbehandlung herangezogen. Die Gewährung von Unterkunft und Verpflegung zur Abgrenzung reicht allein nicht aus. Der Aufenthalt eines Versicherten im Krankenhaus zur Durchführung einer Operation bedeutet deshalb ebenso wenig wie die Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrages, die Durchführung einer Vollnarkose oder eine mehrstündige, intensive postoperative Überwachung im Krankenhaus bereits eine vollstationäre Behandlung.

Was unter dem "spezifischen Versorgungssystem eines Krankenhauses" zu verstehen ist, ergibt sich unter Rückgriff auf die gesetzliche Definition des Krankenhausbegriffs in § 107 Abs. 1 SGB V. Denn ein Krankenhaus kann zwar auch ambulante Leistungen erbringen, der Krankenhausbegriff wird aber nur von Einrichtungen erfüllt, die (auch und vor allem) zur stationären Leistungserbringung in der Lage sind. Dazu gehören neben der Möglichkeit, die Patienten unterzubringen und zu verpflegen (§ 107 Abs. 1 Nr. 4 SGB V) u.a. eine ständige ärztliche Leitung (§ 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) und jederzeit verfügbares Personal (§ 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Daraus wird deutlich, dass das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses nicht nur kurzfristige Eingriffe oder Maßnahmen ermöglicht, sondern besonders auf solche Behandlungen ausgerichtet ist, die einen längeren Aufenthalt des Patienten erfordern. Das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses wird daher in Anspruch genommen, wenn sich die Behandlung zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt.

Demgegenüber erfordert der Aufnahmeakt selbst, d.h. die physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in dieses Versorgungssystem, keine zeitliche Erstreckung über eine bestimmte Dauer. Voraussetzung hierfür ist lediglich die Entscheidung des Krankenhausarztes, dass eine Behandlung über mindestens einen Tag und eine Nacht erfolgen soll. Diese Aufnahmeentscheidung wird nach außen regelmäßig und beispielhaft durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes, das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen u.ä. dokumentiert. Eine auf diese Weise auf der Grundlage der Entscheidung des Krankenhausarztes einmal erfolgte physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhausversorgungssystem kann nicht rückwirkend dadurch entfallen, dass der Patient z.B. gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt; dann handelt es sich um eine "abgebrochene" stationäre Behandlung. Abzugrenzen sind aber solche Fälle, in denen noch keine Entscheidung zur Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus getroffen wurde, etwa weil sich aufgrund der Aufnahmeuntersuchung eine Verlegung oder die ambulante Weiterbehandlung als medizinisch sinnvoll, erforderlich und ausreichend erwies.

Darüber hinaus gibt es jedoch weitere Fälle vollstationärer Behandlungen; dies wird schon im Hinblick auf einige Fallpauschalen deutlich, die exakt für die Behandlung an nur einem Behandlungstag kalkuliert worden sind. Verbringt ein Patient z.B. nicht einen ganzen Tag und eine Nacht im Krankenhaus, wobei er aber wegen der Schwere seiner Erkrankung auf der Intensivstation medizinisch betreut wird, so nimmt er gleichwohl umfassend die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch, denn der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar. Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht wird in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen, kann im Einzelfall bei medizinischer Notwendigkeit aber auch noch später erfolgen. Deshalb kann - wenn z.B. wegen einer Komplikation eine zunächst nicht geplante weitere Behandlung über die Nacht hinweg angezeigt erscheint - eine ambulante in eine vollstationäre Krankenhausbehandlung übergehen (vgl. zu alldem BSG, Urteil vom 19.9.2013, B 3 KR 34/12 R, Rn. 11-18 mvwN.; BSG, Urteil vom 4.3.2004, B 3 KR 4/03 R, Rn. 19 ff.). Werden vor einer Verlegung Leistungen erbracht, die über die Aufnahmeuntersuchungen hinausgehen, wie beispielsweise therapeutische Behandlungen, ergibt sich in der Regel ein eigener Vergütungsanspruch des verlegenden Krankenhauses (vergleiche zum alten Recht: BSG, Urteil vom 11.3.1987, 8 RK 19/85, Rn. 19).

Nach diesen Kriterien wurde die Patientin im hiesigen Fall schon bei der Klägerin und nicht erst im Klinikum A-Stadt vollstationär behandelt. Zwischen den Beteiligten ist nicht im Streit, dass das Krankheitsbild dieses lebensgefährlichen Notfalls (Hirnblutung) eine stationäre Aufnahme von mehr als einem Tag und einer Nacht – in welchem Krankenhaus auch immer – erforderte. Dass explizit eine solche formale Entscheidung nicht aktenkundig ist, ändert hieran zunächst nichts. Der Krankenhausarzt hat im Rahmen seiner Notfalluntersuchung (Laborwerte, EKG, cranielles CT) zweifelsohne die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme erkannt. Weitere Umstände, insbesondere der im Verlauf der Untersuchung auftretende soporöse Zustand bei fehlenden Schutzreflexen und fehlender Ansprechbarkeit mit der Notwendigkeit der Intubation und künstlichen Beatmung im Schockraum, bedingten eine stationäre Behandlung.

Eine solche Intervention in einem Schockraum ist im Gegensatz zur Auffassung der Beklagten Teil einer Notfallbehandlung bzw. eine intensivmedizinische Maßnahme. Der Schockraum ist die klinische Bezeichnung für einen zentralen Raum der Notfallaufnahme eines Krankenhauses mit spezieller Ausstattung und räumlicher Anordnung zur bestmöglichen primären, interdisziplinären, intensiven Diagnostik und Therapie lebensbedrohlich Erkrankter oder Verletzter (Pschyrembel-online, Stichwort: Schockraum). Da auch internistisch oder neurologisch erkrankte Patienten einen instabilen Zustand aufweisen können, etabliert sich der Begriff des Schockraums auch für solche Personen (Wikipedia; Schockraum). Dies betrifft auch die Intubation und Beatmung sowie die Stabilisierung des Kreislaufs (Wikipedia aaO.). Es geht darum, Vitalfunktionen der Patientin aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen wie durch Beatmung, operative Überwachung und Gabe von Infusionen und Transfusionen zur Bekämpfung eines Schocks.

Nach außen dokumentierte sich die physische und organisatorische Eingliederung der Versicherten gerade durch diese intensivmedizinische Notfallintervention, die zweifelsohne erforderlich war und die nach o.a. Rechtsprechung des BSG spätestens die Einleitung der stationären Behandlung bedeutete. Aufgrund dieses Geschehensablaufs und des Krankheitsbildes der Patientin kann ein Zweifel am Beginn der vollstationären Behandlung bei der Klägerin nicht bestehen.

Die (konkludent) getroffene Aufnahmeentscheidung des Arztes der Klägerin leitete somit die stationäre Behandlung ein, aber nicht zwingend auf Dauer im Krankenhaus der Klägerin, das nicht über eine neurochirurgische Abteilung verfügt und deshalb nach Untersuchungen, der Notfallbehandlung im Schockraum und der Diagnostik die Verlegung ins Klinikum A-Stadt veranlasste. Zwangsläufig kann eine Verlegung, wie sie im konkreten Fall auch die Beklagte annimmt, nur die Fortsetzung einer stationären Behandlung bedeuten, nicht die Begründung einer solchen (BSG, Urteil vom 28.2.2007, B 3 KR 17/06 R, Rn. 22, erkennender Senat, Urteil vom 22.8.2012, L 2 KR 180/09, Rn. 29). Eine Verlegung liegt nämlich (nur) dann vor, wenn ein Patient aus den stationären (Hervorhebung durch den Senat) Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses ausscheidet und in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses integriert wird. Die Patientin wurde einheitlich stationär behandelt, verteilt auf zwei Krankenhäuser: dasjenige der Notaufnahme, welche in aller Regel und auch hier insbesondere wegen der Schockraum-Intervention stationär behandelt, und dasjenige der dringend erforderlichen Weiterbehandlung in einer neurochirurgischen Abteilung, also zulassungskonform (vergleiche § 108 Nr. 2 SGB V SGB V in Verbindung mit dem aktuellen Krankenhausplan des Saarlandes) im Klinikum A-Stadt. Für das Vorliegen einer einheitlichen stationären Behandlung macht es keinen Unterschied, ob die weiterführende Behandlung nach der Notfallintervention im selben oder in einem anderen Krankenhaus stattfindet; dadurch wechselt nur der Leistungserbringer; auf den Charakter der Behandlung als ambulante oder stationäre hat dies keine Auswirkungen. Auch wenn eine Verlegung erfolgt, ändert dies nichts daran, dass insgesamt eine einzige durchgehende stationäre Behandlung vorgelegen hat (erkennender Senat aaO. Rn. 33, LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 12.3.2010, L 24 KA 1017/05, Rn. 21, 26).

Die Argumentation der Beklagten, es habe sich bei der gut einstündigen Versorgung der Patientin bei der Klägerin lediglich um eine ambulante gehandelt, kann nicht nachvollzogen werden. Dies hätte allenfalls dann der Fall sein können, wenn in einer (Notfall-)Ambulanz lediglich Aufnahmeuntersuchungen stattgefunden hätten und dann unmittelbar eine Weiterleitung an das Klinikum A-Stadt veranlasst worden wäre (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 23.3.2018, L 24 KA 25/17, Rn. 88 ff., dieses LSG schließt lediglich bei Untersuchungen einer Notfallambulanz, also bei Durchführung ambulanter ärztlicher Maßnahmen, in der Regel eine stationäre Aufnahme im betreffenden Krankenhaus aus). Im konkreten Fall jedoch hatte die Klägerin nicht als Notfallambulanz gehandelt, sondern in der Notaufnahme bei lebensgefährlicher Erkrankung neben Untersuchungen eine intensivmedizinisch zu betrachtende Intervention durchführen müssen, die nur mit den Mitteln eines Krankenhauses und in einer besonderen Einrichtung der Notfallmedizin (nicht der Notfallambulanz) vorgenommen werden konnte. Dass die Patientin keiner Station zugewiesen wurde und kein Krankenzimmer oder Bett bei der Klägerin erhielt, spricht nicht gegen den Beginn der stationären Behandlung. Diese wurde vielmehr bei der Klägerin begonnen und nach Verlegung im Klinikum A-Stadt fortgesetzt.

Der Hinweis der Beklagten, in anderen Bundesländern gebe es vertragliche Regelungen für Fälle wie diesen, ist ohne jegliche Bedeutung, denn einen solchen Vertrag gibt es im Saarland nicht.

Schließlich darf nach der oben angeführten Rechtsprechung des BSG nicht außer Betracht bleiben, dass die von der Klägerin verwandte DRG B70I mit der Definition „Apoplexie, ein Belegungstag“ auch eine kurzzeitige stationäre Behandlung bei den Symptomen der Patientin vorsieht.

Nach alledem besteht der Vergütungsanspruch der Klägerin, über dessen Höhe die Beteiligten nicht streiten.

Der Zinsanspruch folgt aus § 14 Abs. 5 des Saarländischen Vertrages über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV) und berücksichtigt, dass die Beklagte irrtümlich am 29.6.2015 die Rechnungen bezahlt und am 20.8.2015, nach Klageerhebung, eine Verrechnung vorgenommen hatte. Die Zinsen laufen nach der Vorschrift des Landesvertrags 14 Tage nach Rechnungsstellung; die Rechnung ist am 29.3.2015 bei der Beklagten eingegangen.

Nach alledem hat die Berufung der Klägerin Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.