Landgericht Paderborn, 4. Zivilkammer — 4 O 369/20

Der Kläger nimmt die Beklagte aufgrund ungerechtfertigter Bereicherung in Anspruch.

Der Kläger ist als überörtlicher Träger der Sozialhilfe zuständig für Leistungen der Sozialhilfe für Menschen mit Behinderungen, für die ein selbstständiges Wohnen außerhalb von voll- und teilstationären Einrichtungen möglich ist (im Folgenden: Leistungsträger). Im Rahmen der Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere Wohnhilfen in ambulant betreuter Form. Der Kläger bewilligt den anspruchsberechtigten Menschen (im Folgenden: Leistungsempfänger) hierbei für einen festgelegten Bewilligungszeitraum auf der Grundlage eines individuellen Hilfeplanverfahrens ein wöchentliches Stundenbudget, sog. einzelfallbezogener Hilfeleistungen (sog. Fachleistungsstunden). Allerdings übernimmt der Kläger als Träger der Sozialhilfe nicht die Durchführung der einzelfallbezogenen Fachleistungsstunden, sondern lässt diese Hilfeleistungen durch Dritte (im Folgenden: Leistungserbringer) durchführen. Bei den Leistungserbringern – wie auch bei der Beklagten – handelt es sich um privatgewerbliche Anbieter oder um Anbieter der freien Wohlfahrtspflege mit Gemeinnützigkeitsstatus, die bestimmte Voraussetzungen erfüllen müssen, damit sie als Leistungserbringer im Sinne der Eingliederungshilfe anerkannt werden. Sofern diese Voraussetzungen erfüllt sind, schließt der Kläger mit den jeweiligen Leistungserbringern gemäß § 75 ff. SGB XII einmalig, anfänglich eine sog. Leistungs- und Prüfungsvereinbarung sowie fortlaufend für neue Entgeltzeiträume entsprechende Vergütungsvereinbarungen für den Leistungsbereich ambulantes betreutes Wohnen für Menschen mit Behinderung.

Wird vom Leistungsempfänger – in der Praxis häufig durch Vermittlung des künftigen Leistungserbringers – beim Kläger ein Antrag auf Leistungsübernahme gestellt, so führt der Kläger als Leistungsträger ein Hilfeplanverfahren durch, welches durch Ablehnungs- oder Bewilligungsbescheid zu Laufzeit und maximalem wöchentlichen Umfang der Fachleistungsstunden gegenüber dem Leistungsempfänger abgeschlossen wird. Der Leistungsträger legt fest, gegenüber welchem Leistungserbringer er die Kosten für die Hilfedienstleistung an den konkreten Leistungsempfänger übernimmt. Dieser Leistungserbringer wird vom Leistungsträger über den Bewilligungsbescheid an den Leistungsempfänger informiert.

Der Anspruchsberechtigte schließt im Anschluss mit dem Leistungserbringer eine privatrechtliche Dienstleistungsvereinbarung über die Erbringung der Fachleistungsstunden, die sich auf das bewilligte wöchentliche Stundenbudget des Anspruchsberechtigten bezieht. Obschon der jeweils Anspruchsberechtigte mit dem Leistungserbringer eine vertragliche Vereinbarung schließt, werden die Kosten der Eingliederungshilfe unmittelbar vom Kläger als Leistungsträger gezahlt.

Im Rahmen des Leistungsbereichs ambulant betreutes Wohnen für Menschen mit Behinderung erfolgt die konkrete Kostenübernahme durch den Kläger dergestalt, dass dieser die vorstehend bereits erwähnte Vergütungsvereinbarung mit dem jeweiligen Leistungserbringer abschließt.

Der Kläger schloss mit der Beklagten, die als Leistungserbringerin Leistungen des ambulanten betreuten Wohnens erbringt, am 06.12.2004, seinerzeit noch firmierend als W, eine Leistungs- und Prüfungsvereinbarung sowie am 12.06.2006 eine Änderungsvereinbarung hierzu ab. Darüber hinaus schlossen die Parteien entsprechende Vergütungsvereinbarungen, die sich im Wesentlichen nur hinsichtlich der Laufzeit und der Stundensätze pro Fachleistungsstunde unterscheiden.

Hierin sind für die Kalenderjahre 2015 und 2017 u.a. folgende Regelungen (Anlage K 6 und 7) enthalten:

„§ 1 Vergütung

(…)

Die Fachleistungsstunde setzt sich aus 50 Minuten direkter Betreuungsleistung und 10 Minuten mittelbarer, klientenbezogener Tätigkeit gemäß § 1 Abs. 4 der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung zusammen.

Mit dem Stundensatz werden alle direkten, mittelbaren und indirekten Leistungen abgegolten.

(…)

§ 2 Abrechnung und Zahlungsweise

(1) Der Sozialhilfeträger bezahlt dem Leistungserbringer auf der Grundlage der Bewilligungsbescheide die Kosten der im Bewilligungszeitraum erbrachten Fachleistungsstunden. Die direkten Betreuungsleistungen und klientenbezogenen Tätigkeiten werden in Einheiten von 10 Minuten abgerechnet. Die Quittierungsbelege und individuellen Betreuungsdokumentationen (§ 4 Abs. 2 der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung) sind 5 Jahre lang aufzubewahren und auf Verlangen des Sozialhilfeträgers vorzulegen.

(…)

(5) Die Vergütung der Leistungen erfolgt durch monatliche Abschlagszahlungen auf Basis der Anzahl der bewilligten Fachleistungsstunden. Nach Ablauf des Bewilligungszeitraums erfolgt eine Verrechnung der Abschlagszahlungen mit den quittierten Fachleistungsstunden. […] Die Quittierungsbelege und individuellen Betreuungsdokumentationen […] sind fünf Jahre lang aufzubewahren und auf Verlangen des Sozialhilfeträgers vorzulegen.“

Aus dem System der insoweit von den Parteien geschlossenen Leistungs- und Prüfungsvereinbarung sowie der Vergütungsvereinbarung folgt, dass der Kläger als Leistungsträger dem Anspruchsberechtigten durch Bewilligungsbescheid ein bestimmtes Budget an wöchentlichen Fachleistungsstunden gewährt. Die Höhe der an die Leistungserbringer zu zahlenden Vergütung richtet sich nach der zwischen Leistungsträger und Leistungserbringer geschlossenen öffentlich-rechtlichen Vergütungsvereinbarung, wobei der Leistungserbringer maximal die im Bewilligungsbescheid bewilligten Fachleistungsstunden abrechnen kann. Bis zum Ablauf des im Bewilligungsbescheid festgelegten Bewilligungszeitraums erhält der Leistungserbringer monatliche Abschlagszahlungen entsprechend des im Bewilligungsbescheid festgelegten maximalen Stundenbudgets. Der Leistungserbringer muss sich indessen – um eine Überprüfung zu ermöglichen – die erbrachte Tätigkeit von den Leistungsempfängern quittieren lassen, eine individuelle Betreuungsdokumentation erstellen und diese auf Verlangen des Leistungsträgers vorlegen.

Der Kläger entwickelte für den Abgleich, ob die an den Leistungserbringer gezahlten Leistungen auch tatsächlich erbracht wurden und die vorgesehenen Abrechnungsmodalitäten beachtet wurden, ein Prüfungsmodell:

Im Rahmen eines – hier nicht streitgegenständlichen – sog. Spitzabrechnungsverfahrens prüft der Kläger, in welcher Höhe Abschlagszahlungen aufgrund der getroffenen Vergütungsvereinbarung für einen bestimmten Prüfungszeitraum an die Beklagte gezahlt worden sind. Diese Abschläge werden mit den von der Beklagten eingereichten Budgetnachweisen verglichen. Sollten die gezahlten Abschläge höher sein als Stunden laut der Budgetnachweise erbracht worden sind, ergibt sich ein Rückzahlungsanspruch des Klägers.

Im Rahmen einer sog. vertikalen Prüfung wird weiter geprüft, ob die von den Leistungserbringern gegenüber dem Leistungsträger nach Beendigung des Bewilligungszeitraums abgerechneten Leistungen den Regelungen der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung sowie der Vergütungsvereinbarung entsprechen. Hierbei geht der Kläger von den im Bewilligungsbescheid bewilligten Fachleistungsstunden aus und prüft, ob die vom Leistungserbringer quittierten Betreuungsleistungen rechnerisch mit den in den jeweiligen Budgetnachweisen abgerechneten Betreuungsleistungen übereinstimmen. Insbesondere wird hierbei überprüft, ob die in § 1 der Vergütungsvereinbarung festgelegte Zusammensetzung einer Fachleistungsstunde aus 50 Minuten direkter Betreuungsleistung und maximal 10 Minuten mittelbarer klientenbezogener Tätigkeit bei der Abrechnung beachtet wurde, ob also nicht mehr als 1/6 der abgerechneten Gesamtleistung auf derartige Tätigkeit entfallen ist.

Dabei wird auf den Quittierungsbelegen allerdings jeweils nur die direkte Betreuungsleistung notiert, wobei bezüglich der Rundungen und Abrechnungen der 10-Minuten-Einheiten folgende Varianten denkbar sind: Die direkte Betreuungszeit wird minutengenau erfasst und dann aufgerundet, anschließend erfolgt der Aufschlag für mittelbare Leistung ohne weitere Rundung (Variante 1). Oder die direkte Betreuungszeit wird minutengenau erfasst und der Aufschlag für die mittelbaren Leistungen addiert und anschließt erfolgt die Rundung (Variante 2). Wegen der Beispiele wird auf die im Schriftsatz vom 10.12.2019 enthaltene Tabelle, Bl. 5R f. Bezug genommen.

Um die abgerechneten Fachleistungsstunden zu ermitteln, werden vom Kläger zunächst alle direkten, mit den Quittungsbelegen nachgewiesenen Betreuungsleistungen erfasst und addiert. In einem weiteren Schritt werden zu der ermittelten Gesamtsumme der direkten Betreuungsleistungen ein Zuschlag von max. 20 % für die mittelbaren Leistungen addiert, um so die Gesamtsumme der abrechenbaren Fachleistungsstunden zu ermitteln.

Der Kläger entschloss sich, im Jahre 2018 eine derartige Prüfung bei der Beklagten für die letzten 3 Kalenderjahre im Sinne einer Stichprobe vorzunehmen. Hierzu forderte er die Beklagte mit Schreiben vom 13.06.2018 und unter Hinweis auf § 2 Abs. 1 der Vergütungsvereinbarung zur Vorlage von Quittierungsbelegen sämtlicher Leistungsempfänger für den Prüfzeitraum 01.01.2015 bis zum 31.12.2017 auf. Die Quittierungsbelege wurden dem Kläger von der Beklagten unter dem 20.07.2018 und 15.08.2018 übersandt.

Bei dieser Überprüfung mit insgesamt 30 Leistungsberechtigten stellte der Kläger fest, dass mehr Fachleistungsstunden abgerechnet worden sind als sich aus den Quittierungsbelegen herleiten lassen, wobei zwischen den Parteien das Prüfverfahren streitig ist. Wegen der genauen Abweichungen wird auf die im Schriftsatz vom 10.12.2019 enthaltene Tabelle, Bl. 4R Bezug genommen.

Aus den für zufällig ausgewählten 30 Leistungsempfängern eingereichten Unterlagen im Rahmen der vertikalen Prüfung ergab sich nach Auswertung des Klägers, dass die Beklagte mehr Fachleistungsstunden abgerechnet hat als tatsächlich geleistet wurden. Es ergibt sich eine Überzahlung in Höhe von 17.649,94 €. Auf Grundlage dessen nahm der Kläger die folgende – zwischen den Parteien streitige – Hochrechnung vor:

Die durchgeführte Prüfung umfasste 30 zufällige Leistungsberechtige mit rund 50.000 Einzelsachverhalte (ca. 6.000 Quittierungsbelege). Der Kläger wählte einen Prüfmaßstab, der beiden Parteien bekannt ist, ohne dass in die Einzelwerte der 50.000 Einzelsachverhalte einzusteigen ist. Ein solcher, neutraler Maßstab ist das Gesamtvolumen der monatlich ausgezahlten Pauschalauszahlungen. Der Maßstab für die Hochrechnung, also 100 % der gesamten pauschalen Auszahlungen sind im vorliegenden 3-Jahresprüfzeitraum 2.326.737,46 €. Die Auszahlungssumme für die 30 überprüften Leistungsberechtigten betrug 350.998,08 €, somit 15,09 % der durchgeführten Pauschalauszahlungen. Im Ergebnis liegt eine Stichprobenprüfung von 15,09 % vor. Von den im streitgegenständlichen Zeitraum ermittelten Überzahlungen in Höhe von 17.649,94 € errechnete der Kläger mittels Dreisatz eine Fehlerquote von 4.92 % in Bezug auf die an die 30 überprüften Leistungsberechtigten ausgezahlte Summe.

Es verblieb eine ungeprüfte Summe in Höhe von 1.975.739,38 € (2.326.737,46 – 350.998,08), bei der der Kläger eine Hochrechnung vornahm (1.975.739,38 x 0,0492 = 97.206,38 €).Bei der Hochrechnung nahm der Kläger einen Sicherheitsabschlag von 15 % der ungeprüften Summe vor.

Auf dieser Grundlage berechnet der Kläger seine Klageforderung wie folgt:

Konkrete Prüffeststellungen (15,09 %) 17.649,94 €

Zuzüglich Hochrechnung 99.314,54 €

Abzügl. Sicherheitsabschlag auf Hochrechnungsbetrag (15 %) 14.897,17 €

Summe 102.067,30

Mit Schreiben vom 20.05.2019 forderte der Kläger die Beklagte erfolglos zur Rückzahlung von insgesamt 102.067,30 € auf. Mit der Klage verfolgt der Kläger sein Rückzahlungsbegehren weiter.

Der Kläger behauptet, dass er die Beklagte im o.g. Zeitraum aufgrund der konkreten Berechnung in Höhe von 17.649,94 Euro überzahlt habe und daher von ihr die Rückforderung dieses Betrages verlangen könne

Er meint, dass er sich zur weiteren Bezifferung des Rückzahlungsanspruchs auch auf das von ihm gewählte Prüfverfahren mit einer Hochrechnung stützen könne. Entsprechend der gleich gelagerten Problematik bei der Rückforderung überzahlter Honorare für Ärzte sei die Anwendung der Stichprobenprüfung dadurch gerechtfertigt, dass eine bis ins Detail gehende Vollprüfung aufgrund des Umfangs faktisch nicht möglich sei, in beiden Fällen die begünstigten Leistungserbringer vorab eine Zahlung erhielten und erst im Nachgang die Berechtigung der Zahlung geprüft werde. Diese pauschale Vorauszahlung erfolge ausschließlich zugunsten des Leistungserbringers. Nachdem die Beklagte als Leistungserbringerin diesen Vorteil genossen habe, sei es nun an ihr, die ordnungsgemäße Erbringung der bereits bezahlten Leistungen durch Übergabe entsprechender Quittungsbelege nachzuweisen.

Bei der durchgeführten Abrechnungsprüfung habe der Kläger zugrunde gelegt, dass von der Beklagten nach Variante 1 gerundet worden sei, also die direkten, auf dem Quittierungsbeleg erfassten Zeiten bereits gerundet worden seien. Denn aus den Quittierungsbelegen sei zu entnehmen, dass keine minutengenaue Zeiterfassung erfolgt sei, indem die Anfangs- und Endzeiten durchgängig geraden Zahlen entsprächen.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn einen Betrag in Höhe von 102.067,30 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.07.2019 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte bestreitet die Richtigkeit der durch den Kläger erfolgten Hochrechnung sowie der angesetzten Summen. Die Berechnung des Prüfungsmodells leide an einer Diskrepanz von fiktiven Abschlagszahlungen und real erbrachten Fachleistungsstunden anhand der eingereichten Budgetnachweise. Die tatsächlich zutreffende Rundungsvariante 2 ist der Berechnung des Klägers – unstreitig – nicht zugrunde gelegt worden.

Die vom Kläger durchgeführte Stichprobe sei weder valide, noch aussagekräftig, da sie beispielsweise Fehler in der Prüfmatrix enthalte. Insbesondere sei zu berücksichtigen, dass diese nicht flächendeckend die eingesetzten Mitarbeiter der Beklagten berücksichtige. Weiterhin seien die Fachleistungsstunden nicht auf die jeweiligen Jahre verhältnismäßig verteilt. Ebenso erbringe die Beklagte nicht nur Einzelstunden, sondern auch Gruppenstunden mit den Klienten und dieser Faktor finden sich in der Berechnung der Klägerin nicht wieder.

Die Beklagte erhebt die Einrede der Verjährung hinsichtlich der von der Klägerin geltend gemachten Rückforderungsansprüche aus den Jahren 2015 und 2016.

Die Kammer hat Beweis erhoben durch die Vernehmung des Zeugen M. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sitzungsprotokoll der mündlichen Verhandlung vom 13.09.2021 (Bl. 212 ff. d.A.) Bezug genommen. Die Akte des Landgerichts Paderborn zum Az. 2 O 461/16 war beigezogen. Wegen des weiteren Vortrags der Parteien wird auf den Inhalt der gewechselten Schriftsätze und der zu den Akten gereichten Anlagen Bezug genommen.

Die zulässige Klage ist im tenorierten Umfang begründet, im Übrigen ist sie unbegründet.

I.

Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Rückzahlung eines Betrages in Höhe von insgesamt 91.740,17 € gem. § 812 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 BGB zu.

Nach dieser Vorschrift ist derjenige, der durch die Leistung eines anderen etwas ohne rechtlichen Grund erlangt, zur Herausgabe verpflichtet. Diese Voraussetzungen liegen im Hinblick auf den vorgenannten Betrag zugunsten des Klägers vor.

Die Beklagte hat im geltend gemachten Zeitraum vom 01.01.2015 bis zum 31.12.2017 von dem Kläger Abschlagszahlungen für in diesem Zeitraum erbrachte Betreuungsleistungen in Höhe von 2.326.737,46 € erhalten. Hiervon hat die Beklagte insgesamt 91.740,17 € ohne Rechtsgrund erlangt, da insoweit eine Überzahlung vorliegt, die ihren Rechtsgrund nicht in den zwischen den Parteien geschlossenen Verträgen in Form der Leistungs- und Prüfungsvereinbarung sowie Vergütungsvereinbarung findet.

1.

Zunächst hat die Beklagte im Zeitraum vom 01.01.2015 bis zum 31.12.2017 eine Überzahlung in Höhe von 17.649,94 € erlangt. Dies ergibt sich aus der vom Kläger durchgeführten vertikalen, konkreten Prüfung.

a)

Hiernach hat die vertikale Prüfung des Klägers anhand der Quittierungsbelege 30 zufällig ausgewählten Leistungsempfängern ergeben, dass tatsächlich 6.081,79 abzurechnende Fachleistungsstunden von den Leistungsempfängern quittiert und damit erbracht worden sind. Laut der von der Beklagten eingereichten Budgetnachweise sind allerdings 6.396,36 Fachleistungsstunden abgerechnet worden. Nachdem die Beklagte damit Abschläge für 6.396,36 Fachleistungsstunden erhalten hat, tatsächlich aber nur 6.081,79 Stunden abrechnungsfähig nachgewiesen sind, ergibt sich für den Entgeltzeitraum 2015 – 2017 – gemessen an den zwischen den Parteien getroffenen Vergütungsvereinbarungen – eine Überzahlung in Höhe von insgesamt 17.649,94 €.

Die Kammer hat gegen die Art und Weise der vorgenommenen vertikalen Überprüfung keine Bedenken. Insoweit hat die Kammer sich diese in Ergänzung zu dem schriftsätzlichen Vorbringen des Klägers klarstellend vom Zeugen M erörtern lassen.

Zunächst hat der Zeuge M angegeben, dass er bei der Klägerin in der Abteilung Eingliederungshilfe, konkret in einem Sachbereich für Prüfungsangelegenheiten beschäftigt sei. Er kümmere sich um die Prüfung von Abrechnungsbelegen, die die Leistungserbringer bei der Klägerin bereits eingereicht hätten. Er habe die hier streitgegenständliche Überprüfung der Belege für den Zeitraum 2015 bis 2017 durchgeführt und die Berechnung in der zur Akte gereichten Anlage K 12 vorgenommen.

Weiter hat der Zeuge angegeben, dass der Abrechnung die bestimmten Vereinbarungen in dem Dreiecksverhältnis zwischen dem Leistungsträger, Leistungsberechtigten und Leistungserbringer zugrunde liegen. Im Verhältnis der Klägerin zum Leistungsberechtigten erfolge eine Zusage von Fachleistungsstunden für eine bestimmte Zeit, woraus sich der maximal abrechenbare Umfang ergebe. Daneben bestehe zwischen der Klägerin als Leistungsträger und der Beklagten als Leistungserbringer eine Vergütungsvereinbarung. Zudem bestehe zwischen dem Leistungsempfänger und dem Leistungserbringer ein privatrechtlicher Vertrag, hier konkret im Bereich des ambulant betreuten Wohnens. Während eines laufenden Bewilligungszeitraums erhalte die Beklagte monatlich im Voraus Abschlagszahlungen auf die bewilligten Fachleistungsstunden. Nach Beendigung des bewilligten Zeitraumes erfolge die Abrechnung.

Vor dem Hintergrund der enormen Anzahl von Leistungserbringern, Leistungsberechtigten und den erbrachten Leistungen seien mit den Spitzenverbänden Verfahren vereinbart worden, wie diese Abrechnungen und Überprüfungen durchgeführt werden könnten, so der Zeuge weiter. Die Abrechnungsmethode sei derart ausgestaltet, dass der Leistungserbringer zunächst nur einen Budgetnachweis oder einzelne Belege vorlege, aus denen sich die Höhe der insgesamt erbrachten Leistungen ergebe. Diese Budgetnachweise würden – auch unter Berücksichtigung der verschiedenen Zeiträume mit divergierenden Stundensätzen – sodann geprüft. Wenn im Rahmen der Prüfung festgestellt werde, dass sich die beantragte Stundenzahl innerhalb des Budgets halte, so werde entsprechend abgerechnet.

Im Rahmen einer zweiten Prüfung erfolge sodann eine Überprüfung dahingehend, ob bei den abgerechneten Fachleistungsstunden diese aufgrund der vorgelegten Quittierungsbelege auch nachweisbar seien. Zu diesem Zweck sei vorliegend wegen der großen Menge der zu überprüfenden Berechtigten incl. der damit verbundenen Vielzahl der Belegen eine Stichprobe von 30 Berechtigten gebildet worden, die über den Prüfungszeitraum von 2015 bis 2017 überprüft worden seien. Vor dem Hintergrund, dass nicht sämtliche Leistungsberechtigte über den gesamten Zeitraum Leistungen bezogen hätten, erkläre sich – wie beispielsweise am Leistungsberechtigten B –, dass die für sie bewilligten Fachleistungsstunden auch nur über einen zeitlich begrenzten Rahmen erbracht und abgerechnet worden seien.

Im Rahmen dieser Strichprobe sei bei den 30 genannten und zufällig ausgewählten Leistungsberechtigten eine Abweichung in Höhe von 17.649,94 Euro festgestellt worden. Bei der konkreten Überprüfung habe er sich – der Zeuge M – jeden einzelnen Monatsbeleg der betroffenen Leistungserbringer angeschaut, um diese zunächst auf Rechenfehler wie Addition- oder Substraktionsfehler zu überprüfen. Danach habe er die direkten Betreuungsleistungen überprüft. Dabei sei es bei den Abrechnungen grundsätzlich, dass 5/6 der Fachleistungsstunden für den direkten Kontakt zum Leistungserbringer zählten, während maximal 1/6 für den mittelbaren Aufwand angerechnet würden. Die direkten Betreuungsleistungen müssten sich die Leistungserbringer täglich, zumindest monatlich von den Leistungsberechtigten unterschreiben lassen. Dabei sei zu Grunde gelegt worden, dass die Zahlen auf den von den Leistungsberechtigten unterzeichneten Quittierungsbelegen zutreffend seien und damit der Abrechnung zugrunde gelegt werden müssten. Die konkrete Abrechnung der Betreuungsleistung erfolge in 10-Minuten-Blöcken. Anhand der einzelnen Quittierungsbelege sei zu Grunde gelegt worden, dass bereits die direkten Zeiten der Behandlung mit dem Leistungserbringer gerundet worden seien. Diese Annahme stütze sich auf die eingereichten Quittierungsbelege, die durchgehend gerundeten Zeiten von z.B. 10, 20 oder 30 Minuten zeigten. Eine nochmalige Rundung sei deshalb nicht erfolgt. Danach habe er – der Zeuge M – die direkten Betreuungsleistungen überprüfen und zudem einen 20prozentigen Zuschlag für den mittelbaren Aufwand addieren können. Mithilfe dieses Rechenweges erkläre sich die ermittelte Differenz bei den betroffenen 30 Leistungsberechtigten der Stichprobe.

Der Zeuge M hat im Rahmen seiner Vernehmung darauf hingewiesen, dass es im Rahmen der zweistufigen Überprüfung nicht zu einer doppelten Rückforderung etwaig zu viel gezahlter Abschläge durch den Kläger gegenüber der Beklagten kommen könne. Denn im ersten Schritt werde immer überprüft, ob die Stundenanzahl im Budgetnachweis mit den Stunden übereinstimme, für die die Abschläge gezahlt worden seien. Wenn sich daraus bereits eine Differenz ergibt, werde diese zurückgefordert. Erst im zweiten Schritt werde sodann die Fachleistungsstundenanzahl aus dem Budgetnachweis im Hinblick darauf überprüft, ob die dazugehörigen Quittierungsbelege genau diese Stundenanzahl ergeben. Wenn dies nicht der Fall sei, ergebe sich daraus eine weitere Nachforderung.

Diesen für die Kammer plausiblen und nachvollziehbaren Ausführungen folgt das Gericht. Die vom Kläger schriftsätzlich und vom Zeugen M im Rahmen seiner Vernehmung nochmals mündlich dargestellte Überprüfungsmethode stellt aus Sicht der Kammer eine nachvollziehbare Möglichkeit dar, um zu ermitteln, ob die Beklagte gegenüber dem Kläger nur die Betreuungsleistungen abgerechnet hat, die auch tatsächlich erbracht worden sind. Konkret erfolgt dies durch den Vergleich von zur Abrechnung eingereichten Budgetnachweisen mit den diesen Budgetnachweisen zu Grunde liegenden Quittierungsbelegen, die die entsprechenden Fachleistungsstunden ausweisen.

b)

Die von der Beklagtenseite vorgebrachten Einwendungen gegen die vertikale Prüfung des Klägers verfangen nach Ansicht der Kammer nicht.

aa)

Der von Beklagtenseite vorgebrachte Einwand zur Beweislast greift im Ergebnis nicht durch: Zutreffend geht die Beklagte zunächst davon aus, dass der Kläger für eine fehlerhafte Abrechnung durch die Beklagte grundsätzlich beweisbelastet ist. Vor diesem Hintergrund hat er die oben beschriebene umfassende konkrete Prüfung vorgenommen. Angesichts dieses substantiierten Vortrages obliegt es nunmehr jedoch der Beklagten, unter Beweis zu stellen, dass für die erhaltenen Abschläge des Klägers äquivalente Leistungen erbracht worden sind, wozu er mangels eigener Wahrnehmungsmöglichkeit nichts vortragen kann und sich deshalb nur auf die ihm vorgelegten Quittierungsbelege berufen kann. Wenn die Beklagte nunmehr Zeugenbeweis dafür anbietet, dass die abgerechneten Stunden auf den Quittungen zutreffend seien, so ist dieser Beweisantritt letztlich untauglich: Dass die notierten Stunden auf den Quittungen unzutreffend sind, behauptet der Kläger indes selbst nicht; vielmehr legt er sie seiner Prüfung zugrunde. Entscheidend für den klägerischen Anspruch ist vielmehr, dass sich auf Grundlage der von Beklagtenseite eingereichten Quittungen weniger Fachleistungsstunden ergeben als aufgrund der Budgetnachweise an Abschlägen an die Beklagte vom Kläger gezahlt worden sind. Dies bedeutet, dass die Beklagte unter Beweis stellen müsste, dass mindestens Fachleistungsstunden in der Höhe erbracht worden sind, wie der Kläger ihr mit den Budgetnachweisen gegenüber als Abschlag zunächst abgerechnet hat. Dies behauptet die Beklage aber schon selbst nicht. Vielmehr stellt sie gerade unter Beweis, dass die Fachleistungsstunden erbracht worden sind, wie sie von den jeweiligen Mitarbeitern quittiert worden sind, was der Kläger – wie oben ausgeführt – nicht in Abrede stellt.

bb)

Wenn die Beklagte moniert, dass von Klägerseite nicht berücksichtigt worden sei, dass von den Leistungserbringern nicht nur Einzel-, sondern auch Gruppenleistungen erfolgten, so legt sie schon nicht dar, inwieweit sich dies auf die vom Kläger vorgenommene Berechnung auswirken könnte. Dies ist auch für die Kammer nicht festzustellen. Im Übrigen werden nach § 2 (2) der Vergütungsvereinbarung Gruppenangebote pro Teilnehmer im Verhältnis Zeitdauer : Teilnehmerzahl abgerechnet. Wenn eine Gruppenbetreuung erfolgt ist, wird dies in den Quittungen separat vermerkt (vgl. beispielsweise Bl. 71R d.A.; Datum: 01.12.2017). Die gesamte Zeitdauer (90 Minuten im Zeitraum 13:10 – 14:40 Uhr) wird bereits von der entsprechenden Mitarbeiterin durch die Teilnehmeranzahl (2) dividiert und nur die anteilige, nämlich die auf den Leistungsempfänger anfallende Zeit abgerechnet bzw. quittiert (45 Minuten). Vor diesem Hintergrund geht die Kammer davon aus, dass der Umstand, dass durch den Leistungserbringer auch Gruppenangebote erfolgen, keinen Einfluss auf die klägerische Berechnungsmethode hat. Es erfolgt indes eine konkrete Berechnung für den einzelnen Leistungsempfänger.

cc)

Wenn die Beklagte – entgegen dem klägerischem Vortrag – vorbringt, dass der Kläger seiner Berechnung fehlerhaft die Rundungsvariante 1 zu Grunde gelegt hat, obwohl vielmehr die Rundungsvariante 2 von den Mitarbeitern der Beklagten als Leistungserbringerin vorgenommen worden sei, so folgt die Kammer dieser Einschätzung nicht.

Dabei legt die Kammer zunächst – was zwischen den Parteien insoweit unstreitig ist – zu Grunde, dass für die Rundungsvariante 2 auf den jeweiligen Quittierungsbelegen die direkte Betreuungszeit minutengenau durch die entsprechenden Mitarbeiter erfasst werden müsste. Nach Durchsicht der Vielzahl der vom Kläger zur Akte gereichten Quittierungsbelegen ergibt sich, dass die direkte Betreuungszeit überwiegend auf 5 bzw. 10 Minuten gerundet worden ist. Dabei hält es die Kammer angesichts der Vielzahl der eingereichten Quittierungsbelege für nicht lebensnah, dass dies jeweils eine minutengenaue Erfassung der Betreuungszeit darstellen soll.

Die Kammer verkennt dabei nicht, dass es bei den Quittierungsbelegen auch solche Betreuungszeiten gibt, die nicht auf 5 oder 10 Minuten gerundet sind, sondern vielmehr als ungerade Betreuungszeit notiert wurden. Hier ergibt sich allerdings, dass dies – wenn auch nicht ausschließlich – bei Gruppenangeboten der Fall ist (vgl. beispielsweise Bl. 71, 72, 72R, 74 d.A.), bei denen die Gesamtdauer durch die Teilnehmerzahl dividiert worden ist und sich daraus eine „unrunde“ Minutenzahl ergibt. Aus den eingereichten Quittierungsbelegen ergibt sich im Übrigen, dass diese Methode nicht möglicherweise nur im Ausnahmefall von einer Mitarbeiterin angewendet worden ist. Vielmehr lässt sich den Quittierungsbelegen entnehmen, dass diese Methode von unterschiedlichen Mitarbeitern angewandt wurde, sodass die Kammer vor diesem Hintergrund davon ausgeht, dass dies der üblichen Dokumentation bei Gruppenangeboten entspricht.

Ferner ergeben sich zwar unrunde Minutenzahlen vereinzelt auch bei Einzelleistungen. Hier ist es jedoch so, dass sich diese überwiegend auf Telefonkontakte beziehen und die genaue Minutenangabe entsprechend gut für den jeweiligen Mitarbeiter nachhaltbar ist (vgl. beispielsweise Bl. 73R, 76 d.A.).

Die Kammer verkennt im Übrigen auch nicht, dass im Einzelfall eine genaue Minutenangabe der Betreuungsleistung erfolgt ist, wobei diese ausweislich der Quittierungsbelege nicht auf die oben aufgeführten Grundsätze zurückzuführen ist. In der Gesamtschau ist für die Kammer jedoch hinreichend nachvollziehbar, dass die Mitarbeiter der Beklagten im Rahmen ihrer Dokumentation die direkte Betreuungsleistung im Grundsatz auf volle 5 oder 10 Minuten runden. Damit hat der Kläger seiner Berechnung zutreffend die Rundungsvariante 1 zu Grunde gelegt.

dd)

Soweit die Beklagte ferner moniert, dass die Abrechnungsmethode nicht flächendeckend die eingesetzten Mitarbeiter der Beklagten berücksichtige, so ist dieser Einwand für die Kammer zum einen nicht nachvollziehbar. Zum anderen lässt die Beklagte jeglichen Vortrag dahingehend vermissen, inwieweit sich ein derartiger Umstand auf die klägerische Berechnung auswirken soll. Gleiches gilt hinsichtlich des Einwandes, dass die Fachleistungsstunden nicht auf die Jahre verhältnismäßig geteilt worden seien.

Wenn die Beklagte im Übrigen darauf verweist, dass die Prüfmatrix des Klägers weitere Fehler aufweise, so ist dieser Vortrag angesichts des substantiierten Vorbringens des Klägers zu pauschal und damit unbeachtlich.

2.

Ferner kann der Kläger im Wege der Hochrechnung einen weiteren Betrag in Höhe von 74.090,23 € gegenüber der Beklagten geltend machen.

Dem Kläger ist es insoweit unbenommen, zur Darlegung einer Überzahlung auf die von ihm vorgenommene Hochrechnung unter Vornahme eines Sicherheitsabschlages zu berufen.

a)

Zu der im Rahmen der Hochrechnung durchgeführten Prüfungsmethode hat der Zeuge M nachvollziehbar erörtert, dass neben der durchgeführten konkreten Berechnung, das Ergebnis dieser Stichprobe auf Grundlage einer Hochrechnung auf den Restbetrag übertragen worden sei.

Für diese weitere Berechnung seien als Ausgangspunkt zunächst sämtliche Abschläge für alle Leistungsberechtigten im Prüfungszeitraum von 2015 bis 2017 gewählt worden, abzüglich derjenigen Abschläge für die Leistungsberechtigten, die schon im Rahmen der Stichprobe Berücksichtigung gefunden hätten. Bei den verbliebenen Restabschlägen von etwa 85 Prozent der insgesamt gezahlten Abschläge sei danach eine Hochrechnung erfolgt, indem der ermittelte Fehlerquotient der Stichprobe über eine Dreisatzrechnung übertragen worden sei. Vor dem Hintergrund etwaiger Unsicherheiten der Hochrechnung sei ein Sicherheitsabschlag von 15 % berücksichtigt worden.

b)

Angelehnt an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu ärztlichen Honorarkürzungen (Urt. v. 13.08.2014 - Az. B 6 KA 41/13), geht die Kammer davon aus, dass es dem Kläger vorliegend nicht verwehrt ist, auf Grundlage seiner Stichprobe eine Hochrechnung vorzunehmen.

Insoweit erlaubt es § 106 Abs. 2 S. 2 SGB V bei Zweifeln der Prüfungsstelle an der Wirtschaftlichkeit der Versorgung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes eine Hochrechnung vorzunehmen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes wurde im konkreten Fall eine Stichprobe in Höhe von 20 % als ausreichend angesehen, wobei aufgrund der wegen der mit dieser Methode einhergehenden Unsicherheiten bei der Bemessung des Kürzungsbetrages ein Sicherheitsabschlag von 25 % vorgenommen worden ist.

Vorliegend ist insoweit die zwischen den Parteien vereinbarten Abrechnungsmethode zu beachten sowie der wirtschaftliche Aufwand, den der Kläger betreiben müsste, um sämtliche von der Beklagten abgerechneten Leistungen zu überprüfen. Konkret gewährt der Kläger der Beklagten in nicht unerheblichen Umfang einen Vertrauensvorschuss dahingehend, dass diejenigen Leistungen abgerechnet werden, die sich aus den Budgetnachweisen – ohne Einreichung der diesen zu Grunde liegenden Quittierungsbelegen – ergeben. Gerade vor diesem Hintergrund erachtet es die Kammer als nicht hinnehmbar, wenn die – für die konkret erbrachten Leistungen grundsätzlich beweisbelastete – Beklagte sich nunmehr darauf berufen kann, dass es nunmehr dem Kläger obliegt, sämtliche Betreuungsleistungen, welche die Beklagte an die Leistungsempfänger erbringt, konkret und im Detail auf etwaige Fehler zu überprüfen. Nicht zuletzt aufgrund der vom Senat des Oberlandesgerichts Hamm zum Az. I-24 U 83/17 – ausweislich des Sitzungsprotokolls vom 29.05.2018 – in der mündlichen Verhandlung geäußerten Auffassung geht die Kammer davon aus, dass eine Stichprobe ein komplexes Abrechnungsverfahren auch im Streitfall entbehrlich machen kann, wenn sie den Schluss auf einen systematischen oder immer wiederkehrenden Fehler zulässt. Dabei verkennt die Kammer indes nicht, dass es sich bei der in der Sitzung des Senats geäußerten Auffassung womöglich um eine vorläufig rechtliche Einschätzung gehandelt hat, auf die keine rechtskräftige Entscheidung folgte. Dennoch bezieht die Kammer die vom Senat geäußerte Auffassung in ihren Erwägungen ein, der sie sich aus den oben genannten Gründen nach eigener Prüfung anschließt. Bei einer vom Kläger durchgeführten Stichprobe von rund 15 % geht die Kammer weiter davon aus, dass diese hinreichend groß ist, um auf den Schluss auf einen systematischen bzw. immer wiederkehrenden Fehler, hier konkret eine Abweichung der abgerechneten mit den tatsächlich erbrachten Betreuungsleistungen, zuzulassen.

c)

Der Kläger hat vor diesem Hintergrund dem Ausgangswert die Gesamtheit der gezahlten Pauschalbeträge in Höhe von 2.326.737,46 € zu Grunde gelegt und diesem Betrag die tatsächlich abgerechnete Summe für die 30 im Rahmen der Stichprobe berücksichtigten Leistungsempfänger in Höhe von 350.998,08 € gegenübergestellt. Es ergibt sich eine Stichprobenprüfung von 15,09 %. Gemessen an den ermittelten Überzahlungen in Höhe von insgesamt 17.649,94 € errechnet sich eine Fehlerquote von 5 % (17.649,94 : 350.998,08) in Bezug auf die an die 30 überprüften Leistungsberechtigten ausgezahlte Summe. Es verbleibt eine ungeprüfte Summe in Höhe von 1.975.739,38 € (2.326.737,46 – 350.998,08). Unter Zugrundelegung einer Fehlerquote von 5 % ergibt sich eine Überzahlung in Höhe von 98.786,97 € (1.975.739,38 x 0,05). Soweit sich bezüglich der einzelnen Beträge der Höhe nach Abweichungen von der klägerischen Berechnung ergeben, ist dies dem Umstand geschuldet, dass der Kläger die Berechnung nach dem Dreisatz vorgenommen hat, welchen die Kammer ihrer Berechnung nicht zu Grunde legt.

d)

Wenn der Kläger sich aufgrund der Unwägbarkeiten der Hochrechnung einen Sicherheitsabschlag von 15 % der ungeprüften Summe entgegenhalten lässt, so hält die Kammer diesen für nicht ausreichend. Die Stichprobe ist mit rund 15 % indes kleiner gewählt als diejenige im zitierten Verfahren vor dem Bundessozialgericht. Dort betrug die Stichprobe 20 % und es wurde ein Sicherheitsabschlag in Höhe von 25 % für angemessen achtet. Vor diesem Hintergrund legt die Kammer der ungeprüften Summe des Klägers einen Sicherheitsabschlag in gleicher Höher zu Grunde, was einem Betrag von 24.696,74 € entspricht (98.786,97 x 0,25). Nachvollziehbare Anhaltspunkte, warum der Sicherheitsabschlag im vorliegenden Fall trotz kleinerer Stichprobe geringer anzusetzen wäre, sind weder vom Kläger vorgetragen noch für die Kammer ersichtlich.

Wenn die Beklagte in diesem Zusammenhang im Übrigen moniert, dass der Kläger einen falschen fehlerhaften fiktiven Maßstab gewählt habe, ist dieser Einwand schon nicht hinreichend nachvollziehbar. Denn der Kläger legt seinem Ausgangswert nachvollziehbar die Gesamtheit der gezahlten Pauschalbeträge zu Grunde (2.326.737,46 €), und stellt diesem Betrag die tatsächlich abgerechnete Summe gegenüber (350.998,08 €) – daraus ergibt sich der prozentuale Anteil der geprüften Nachweise (15,09 %). Wenn die Beklagte die jeweiligen Summen pauschal bestreiten will, so ist dies unbeachtlich. Sie selbst hat unstreitig die entsprechenden Abschlagszahlungen bekommen, sodass es ihr oblegen hätte, konkret vorzutragen, welche abweichenden Beträge der Kläger – nach ihrer Ansicht – zur Grundlage seiner Berechnung hätte machen müssen.

3.

Es ergibt sich folgende Berechnung:

Konkrete Prüffeststellungen (15,09 %) 17.649,94 €

Zuzüglich Hochrechnung 98.786,97 €

Abzügl. Sicherheitsabschlag auf Hochrechnungsbetrag (25 %) 24.696,74 €

Summe 91.740,17 €

4.

Die von der Beklagten für die Abrechnungszeiträume 2015 und 2016 erhobene Einrede der Verjährung verfängt nicht. Die regelmäßige Verjährungsfrist des klägerischen Rückzahlungsanspruchs beträgt 3 Jahre (§§ 195, 199 BGB). Sämtliche Unterlagen sind dem Kläger unstreitig am 20.07.2018 und 15.08.2018 zur Prüfung übersandt worden. Vor diesem Zeitpunkt konnte er von einem etwaigen Rückforderungsanspruch gegen die Beklagte noch keine Kenntnis haben. Die Verjährung tritt vor diesem Hintergrund frühestens mit Ablauf des 31.12.2021 ein. Die Klage wurde aber bereits unter dem 12.12.2019 anhängig gemacht.

II.

Der Anspruch auf Rechtshängigkeitszinsen ab dem 07.01.2020 ergibt sich aus §§ 288, 291 BGB.

III.

Die Kostenentscheidung findet ihre Grundlage in § 92 Abs. 1 ZPO; diejenige zur vorläufigen Vollstreckbarkeit in § 709 ZPO.

Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,

1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder

2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Landgericht zugelassen worden ist.

Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Oberlandesgericht Hamm, Heßlerstr. 53, 59065 Hamm, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils (Datum des Urteils, Geschäftsnummer und Parteien) gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.

Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Oberlandesgericht Hamm zu begründen.

Die Parteien müssen sich vor dem Oberlandesgericht Hamm durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.

Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.