Verwaltungsgericht Köln, 19. Kammer — 19 K 13918/17

Der Kläger ist (Angaben zur Person wurden entfernt, da für die Entscheidung unerheblich) und als solcher zu 70 Prozent beihilfeberechtigt.

Am 20.02.2017 ließ er sich durch Zahnarzt Dr. G. behandeln. Der Zahnarzt stellte die erbrachten Leistungen am 21.02.2017 in Rechnung. Darin berechnete er unter anderem die Leistung „Kompositfüllung in Adhäsivtechnik, einflächig“ (GOZ-Ziffer 2060) mit einem Faktor von 3,0. Zur Begründung des 3,0-fachen Faktors gab er „besondere Schwierigkeit durch eingeschränkte Mundöffnung“ an. Daneben rechnete er zweimal die Leistung „Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer, etc.)“ (GOZ-Ziffer 2197) ab.

Am 05.04.2017 unterzog sich der Kläger ebenfalls bei Zahnarzt Dr. G. einer professionellen Zahnreinigung (GOZ-Ziffer 1040). Der Zahnarzt setzte hierfür mit Rechnung vom 24.04.2017 einen Faktor von 3,3 an und nannte zur Begründung „über dem Durchschnitt liegender Aufwand durch die Entfernung von supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen Konkrementen und Belägen“.

Der Kläger stellte am 13.06.2017 einen Antrag auf Gewährung einer Beihilfe und reichte unter anderem die beiden Rechnungen vom 21.02.2017 und vom 24.04.2017 ein. Mit Bescheid vom 04.07.2017 erstattete die Beklagte die Aufwendungen teilweise. Keine Erstattung erfolgte für die Leistungen nach GOZ-Ziffer 2197 (in Höhe von jeweils 16,82 Euro, insgesamt 33,64 Euro). Für die GOZ-Ziffern 2060 und 1040 erstattete die Beklagte die Aufwendungen lediglich in Höhe des 2,3-fachen Faktors und lehnte die darüber hinausgehende Erstattung (in Höhe von 5,87 Euro für GOZ-Ziffer 2060, in Höhe von 47,40 Euro für GOZ-Ziffer 1040) ab.

Den gegen die Ablehnung eingelegten Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19.09.2017 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die Leistung nach GOZ-Ziffer 2197 nicht neben anderen Leistungen berechnungsfähig sei, bei denen die adhäsive Befestigung gemäß der Leistungslegende zum Leistungsinhalt – wie bei GOZ-Ziffer 2060 – gehöre. Die adhäsive Befestigung sei in solchen Fällen schon von der Zielleistung – hier nach GOZ-Ziffer 2060 – erfasst. Das Nebeneinanderberechnen beider Leistungen wäre eine Doppelberechnung, da dann das Konditionieren als Leistungsbestandteil der GOZ-Ziffer 2197 sowie der Füllungsleistung abgerechnet würde. Dies verstoße gegen das Zielleistungsprinzip nach § 4 Abs. 2 GOZ. Darüber hinaus lägen bei den GOZ-Ziffern 2060 und 1040 die Voraussetzungen für eine Schwellenwertüberschreitung nicht vor.

Der Kläger hat am 19.10.2017 Klage erhoben.

Mit Verweis auf zivilgerichtliche Rechtsprechung und auf eine selbst eingeholte Stellungnahme des Deutschen Zahnärztlichen Rechenzentrums vertritt er die Auffassung, dass die Leistungen nach GOZ-Ziffer 2197 auch neben anderen Gebührenpositionen – hier GOZ-Ziffer 2060 – berechenbar seien. Die Schwellenwertüberschreitung bei den Leistungen nach GOZ-Ziffern 2060 und 1040 seien nach Maßgabe der §§ 5 Abs. 1, 10 Abs. 3 GOZ ausreichend begründet.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 04.07.2017 in der Fassung des Widerspruchbescheides vom 19.09.2017 zu verpflichten, ihm zu seinem Antrag vom 13.06.2017 eine weitere Beihilfe in Höhe von 60,84 Euro zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie vertieft ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsbescheid vom 19.09.2017 und verweist auf den GOZ-Runderlass des Finanzministeriums NRW vom 16.11.2012 sowie auf das Positionspapier „Der Leistungsinhalt der Geb.-Nrn. 2060, 2080, 2100, 2120 GOZ - Eine fachliche und gebührenrechtliche Analyse“ der Bundeszahnärztekammer von März 2014. Die zahnärztlichen Begründungen rechtfertigten keine Überschreitung des Schwellenwertes, da es sich um Standardbegründungen und nicht um konkrete, auf den einzelnen Patienten bezogene Behandlungsumstände handele.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsvorgänge verwiesen.

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Beihilfeleistungen in Höhe von insgesamt 60,84 Euro.

Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (vgl. § 3 Abs. 1 BVO NRW). Bei der Behandlung durch Ärzte und Zahnärzte beurteilt sich die Angemessenheit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung. Besteht zwischen dem behandelten Beihilfeberechtigten und dem behandelnden Arzt Streit über die Berechtigung der ärztlichen Honorarforderung, ist für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist – wie hier – eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr – und im Streitfall das Verwaltungsgericht – zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Gebührenrecht begründet sind,

vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365.

Die in der Rechnung vom 21.02.2017 in Rechnung gestellten Gebühren nach GOZ-Ziffer 2197 sind nicht erstattungsfähig. Zwar ist die Erstattung der Gebühr nach GOZ-Ziffer 2197 neben der Gebühr GOZ-Ziffer 2060 nicht schon wegen Verstoßes gegen den Runderlass des Finanzministeriums vom 16.11.2012 (Gewährung von Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen – Beihilferechtliche Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht, MBl. NRW. 2012, S. 697) rechtswidrig, in dem es unter Teil B (Gebührenverzeichnis (Anlage 1 zur GOZ)), Nr. 11.1 heißt: „Die Leistung nach Nummer 2197 ist nicht im Zusammenhang mit Füllungen nach den Nummern 2060, 2080, 2100 und 2120 berechenbar“. Der genannte Runderlass ist keine außenrechtlich verbindliche Auslegung der GOZ,

VG Köln, Urteil vom 19.07.2013 – 19 K 1100/12 – juris, Rnr. 19; VG Köln, Urteil vom 12.01.2012 – 19 K 2797/10 – juris, Rnr. 22.

Ob die GOZ-Ziffer 2197 neben der GOZ-Ziffer 2060 berechenbar ist, ist eine Rechtsfrage, die durch Auslegung der GOZ selbst entschieden werden muss,

VG Köln, Urteil vom 19.07.2013 – 19 K 1100/12 – juris, Rnr. 19.

Entgegen der Auffassung des Klägers lässt die GOZ ein Nebeneinanderberechnen der beiden GOZ-Ziffern 2197 und 2060 nicht zu. Die Ausführung in Adhäsivtechnik ist ausdrücklich in der Leistungsbeschreibung aufgeführt und gehört zu deren Leistungsinhalt; neben der Leistung nach der GOZ-Ziffer 2060 ist die GOZ-Ziffer 2197 nicht gesondert abrechenbar,

so auch BayVGH, Urteil vom 06.06.2016 – 14 BV 15.527 – juris, Rnr. 35; OVG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 29.06.2016 – 2 A 10634/15 – juris, Rnr. 55.

In Anlage 1 zur GOZ (Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen) wird die Leistung nach GOZ-Ziffer 2060 wie folgt beschrieben: „Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (Konditionieren), einflächig, gegebenenfalls einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren, gegebenenfalls einschließlich Verwendung von Inserts“. Im Rahmen der Novellierung der GOZ im Jahr 2012 wurden die Füllungsleistungen, zu denen auch die GOZ-Ziffer 2060 gehört, neu strukturiert. Nach dem Willen des Verordnungsgebers beschreiben die Leistungen nach den Nummern 2060, 2080, 2100 und 2120 „die entsprechenden Füllungen unter Verwendung von Kompositmaterialien in Adhäsivtechnik, das heißt insbesondere mit obligatorischer Lichtaushärtung und fakultativem Einsatz der Mehrschichttechnik. Der Begriff Adhäsivtechnik wird als Oberbegriff für die Schmelz-Dentin-Adhäsivtechnik und die Schmelz-Adhäsiv-Technik verwendet. Ein möglicher höherer Aufwand bei der Anwendung der Mehrfarbentechnik und bei einer speziellen Farbanpassung kann einzelfallbezogen bei der Bemessung der Honorare innerhalb des Gebührenrahmens berücksichtigt werden. Die Leistungen nach den Nummern 2060, 2080, 2100 und 2120 umfassen ggf. auch Unterfüllungen und die Anwendung von Formungshilfen.“

BT-Drs. 566/11, S. 53/54.

Die Leistung nach GOZ-Ziffer 2197 wird in Anlage 1 zur GOZ (Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen) wie folgt beschrieben: „Adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer etc.)“ Der Verordnungsgeber möchte mit dieser Leistung den Mehraufwand für eine adhäsive Befestigung abgegolten wissen; beispielhaft benennt er die adhäsive Befestigung „eines plastischen Aufbaumaterials (Nummer 2180) oder eines Schraubenaufbau bzw. Glasfaserstift (Nummer 2195)“,

BT-Drs. 566/11, S. 54.

Hiervon ausgehend beinhaltet die „Adhäsivtechnik“ nicht nur das Konditionieren, sondern alle Arbeitsschritte, die zum Präparieren der Kavität und zur Restauration erforderlich sind. Der Verordnungsgeber versteht den Begriff „Adhäsivtechnik“ weit. Das bringt er in den Erläuterungen zur Ersten Verordnung zur Änderung der GOZ,

vgl. BT-Drs. 566/11, S. 53/54,

zum Ausdruck. Er stellt klar, dass er den Begriff „Adhäsivtechnik“ als Oberbegriff für beide Adhäsivtechniken verwendet, also sowohl die Schmelz-Dentin-Adhäsivtechnik als auch die Schmelz-Adhäsiv-Technik. Eine Einschränkung, dass der Begriff nur für einzelne Schritte gelten soll, nimmt er in den Erläuterungen nicht vor. Vor diesem Hintergrund umfasst die Adhäsivtechnik, dass das Werkstück bzw. die Füllung auch befestigt wird.

Ein anderes Ergebnis ergibt sich auch nicht aus dem Klammerzusatz im Leistungstext „Konditionieren“ zu GOZ-Ziffer 2060. Es ist nicht erkennbar, dass der Verordnungsgeber die Behandlung einer Kavität durch die Leistungen nach zwei GOZ-Ziffern – bis einschließlich des Konditionierens nach GOZ-Ziffer 2060, danach nach GOZ-Ziffer 2197 – abgelten wollte. Der Klammerzusatz beschreibt vielmehr nur einen für die Adhäsivtechnik typischen Behandlungsschritt,

vgl. VG Stuttgart, Urteil vom 18.11.2014 – 13 K 757/13.

Hätte der Verordnungsgeber etwas anders zum Ausdruck bringen wollen, hätte er in GOZ-Ziffer 2197 konsequenterweise den Schritt des Konditionierens aus der Leistung herausnehmen müssen, um nicht gegen das Verbot der Doppelberechnung nach § 4 Abs. 2 GOZ zu verstoßen.

Der Zahnarzt war darüber hinaus nicht berechtigt, in der Rechnung vom 21.02.2017 die Gebühr nach GOZ-Ziffer 2060 wegen „besonderer Schwierigkeit durch eingeschränkte Mundöffnung“ mit einem Faktor von 3,0 abzurechnen.

Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ darf der behandelnde Zahnarzt die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem einfachen bis 3,5-fachen des Gebührensatzes bemessen, wobei das 2,3-fache des Gebührensatzes den sogenannten Schwellenwert darstellt (§ 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ). Dieser Schwellenwert bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab. Überschreitet die geltend gemachte Gebühr den Schwellenwert von 2,3, hat der Zahnarzt gemäß § 10 Abs. 3 GOZ die Überschreitung des Schwellenwertes schriftlich zu begründen und auf Verlangen näher zu erläutern. Aus einer solchen Begründung muss ersichtlich sein, dass die Leistung auf Grund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Die Begründung darf also nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz ist vom Verordnungsgeber nämlich nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwändigeren Behandlungsfälle ab,

vgl. BVerwG, Urteil vom 17.02.1994 - BVerwG 2 C 10.92 - juris, Rnr. 22; OVG NRW, Beschluss vom 20.10.2004 - 6 A 215/02 - juris, Rnr. 8.

Gemessen an diesen Maßstäben hat der Zahnarzt die Schwellenwertüberschreitung zu Unrecht angesetzt. Der Zahnarzt hat mit der Begründung „besondere Schwierigkeit durch eingeschränkte Mundöffnung“ nicht dargelegt, weshalb der erschwerte Mundzugang durch die eingeschränkte Mundöffnung ausnahmsweise eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes erfordert. Außergewöhnliche, patientenbezogene Besonderheiten kommen in der Begründung nicht zum Ausdruck. Solange kein Anhaltspunkt für einen krankhaften Zustand besteht, kann die Schwellenwertüberschreitung nicht auf diese pauschale Begründung gestützt werden,

vgl. VG Köln, Urteil vom 13.12.2013 – 19 K 4610/12 – juris, Rnr. 55.

Gleiches gilt für die Schwellenwertüberschreitung in der Rechnung vom 24.04.2017, bezogen auf die GOZ-Ziffer 1040, berechnet mit dem Faktor 3,3. Die Erläuterung „über dem Durchschnitt liegender Aufwand durch die Entfernung von supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen Konkrementen und Belägen“ begründet kein Überschreiten der durchschnittlichen Leistung im konkreten Behandlungsfall. Der Zahnarzt legt nicht dar, welche besonderen Schwierigkeiten konkret bei dem Kläger gegeben waren, die einen Faktor von 3,3 rechtfertigen. Die Entfernung von supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen Konkrementen und Belägen ist von der professionellen Zahnreinigung nach GOZ-Ziffer 1040 erfasst,

OVG NRW, Beschluss vom 21.02.2014 – 1 A 477/13 – juris, Rnr. 13.

Weshalb der Aufwand bei der Behandlung des Klägers über dem Durchschnitt gelegen haben soll, begründet der Zahnarzt nicht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn

1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

Statt in Schriftform kann die Einlegung des Antrags auf Zulassung der Berufung auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.

Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.

Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.

Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.

Beschluss

Der Wert des Streitgegenstandes wird auf

60,84 €

festgesetzt.

Der festgesetzte Betrag entspricht der Höhe der streitigen Geldleistung (§ 52 Abs. 3 GKG).

Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.

Statt in Schriftform kann die Einlegung der Beschwerde auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.

Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt.

Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.