Verwaltungsgericht Köln, 3. Kammer — 3 K 3159/22

Der Kläger begehrt die Bewilligung weiterer Beihilfeleistungen für eine zahnärztliche Behandlung in Höhe von 30,33 Euro.

Mit Rechnung vom 22.02.2022 erstellte die Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf AG dem Kläger für den behandelnden Zahnarzt Dr. U. eine Rechnung für eine am 24.01.2022 durchgeführte Zahnbehandlung. Darin forderte sie unter anderem mit der Gebührenziffer 2100 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) für das Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialen, in Adhäsivtechnik (Konditionieren), dreiflächig, ggf. einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren, ggf. einschließlich Verwendung von Inserts, einen Betrag von 126,38 Euro entsprechend dem 3,5fachen Faktor. Zur Begründung des 3.5fachen Faktors heißt es in der Rechnung in Fußnote 1: „Weit überdurchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund mehrfach notwendiger Schichtungen zur Kavitäten Versorgung.“

Von dieser Rechnungsposition erstattete die Beklagte auf Antrag des Klägers mit Bescheid vom 02.03.2022 unter Berücksichtigung seines Beihilfebemessungssatzes von 70% - neben anderen Rechnungspositionen - einen Teilbetrag in Höhe des 2,3fachen Faktors. Unberücksichtigt blieb dieser Rechnungsposten insoweit in Höhe von 43,33 Euro, nicht erstattet wurde damit unter Heranziehung des Beihilfebemessungssatzes von 70% ein Betrag von 30,33 Euro, entsprechend der Klageforderung. Zur Begründung gab die Beklagte insoweit an, dass sie Leistungen über dem 2,3fachen Steigerungsfaktor nur erstatten könne, wenn eine individuelle, insbesondere patientenbezogene Begründung angegeben sei. Es müsse erkennbar sein, warum die einzelne Leistung gegenüber der Mehrzahl der Behandlungsfälle besonders schwierig oder außergewöhnlich zeitaufwendig gewesen sei. Die alleinige Angabe, dass eine Leistung schwierig oder zeitaufwendig gewesen sei, reiche ihr hingegen nicht aus. In der vorgelegten Rechnung sei keine danach ausreichende Begründung vorhanden gewesen, diese könne der Kläger jedoch nachreichen.

Dagegen legte der Kläger unter dem 13.03.2022 Widerspruch ein. Zur Begründung legte er eine Stellungnahme der Zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf AG vor. Darin heißt es im Wesentlichen, die von der Beklagten geforderte patientenbezogene Begründung sei nicht in der Gebührenordnung für Zahnärzte verankert, sie gehe zudem an der Realität und Kausalität vorbei. Wenn eine zahnmedizinische Leistung erbracht werde, sei immer ein konkreter Patient behandelt worden. Soweit nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ „...die Gebühren...der einzelnen Leistungen...zu bestimmen“ seien, müsse eine Begründung zuallererst „leistungsbezogen“ sein, in aller Regel „einzelleistungsbezogen“. Aber auch bei technik-, material- oder methodenbezogenen Begründungen resultierten diese stets aus der Behandlung eines ganz bestimmten Patienten. Auch in der ober- und höchstrichterlichen Rechtsprechung sei anerkannt, dass es unerheblich sei, ob ein erhöhter Aufwand seine Ursache in patientenbezogenen Umständen oder in durch die angewandte Technik oder Zusatzleistungen bedingten Umständen habe.

In einer weiteren Stellungnahme der Zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf AG heißt es darüber hinaus, die Zahnarztpraxis habe zur weiteren Begründung der Rechnungsposition noch ausgeführt: „Überdurchschnittlicher Zeitaufwand wegen Anwendung Mehrfarbentechnik (Zahn 23 im sichtbaren Bereich), sowie erhöhter Zeitaufwand und Schwierigkeit bei besonderem Verfahren zur Verdichtung des Füllungsmaterials.“

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 26.04.2022 zurück. Begründend heißt es darin im Wesentlichen, die Mehrschichttechnik (mehrfache Schichtung zur Kavitätenversorgung) sei eine Teilleistung der GOZ-Nr. 2100 und somit nicht zusätzlich berechnungsfähig, auch nicht über den Steigerungsfaktor. Besondere Schwierigkeiten bei der Leistungserbringung seien weder aus der Rechnungsbegründung noch aus der Stellungnahme der Zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf AG zu entnehmen. Es fehle der erforderliche Hinweis, warum hier eine Besonderheit gegenüber der Mehrzahl der zu behandelnden Fälle bestehe. Es handele sich nicht um individuelle, patientenbezogene Besonderheiten im Sinne von § 5 Abs. 3 GOZ. Soweit in einem weiteren Schreiben der Zahnärztlichen Abrechnungsstelle Düsseldorf AG auf die Anwendung der Mehrfarbentechnik und ein angewandtes besonderes Verfahren zur Verdichtung des Füllungsmaterials als Grund für den überdurchschnittlichen Leistungsaufwand hingewiesen worden sei, handele es sich um das nachträgliche Einfügen von neuen Begründungen, die vorher gar nicht erwähnt worden seien, was nicht zulässig sei.

Am 24.05.2022 hat der Kläger die vorliegende Klage erhoben, zu deren Begründung er im Wesentlichen auf sein Vorbringen im Vorverfahren, insbesondere die Stellungnahmen der Zahnärztlichen Abrechnungsgesellschaft Düsseldorf, Bezug nimmt.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter dahingehender Aufhebung des Erstattungsbescheides vom 02.03.2022 in Gestalt des Widerspruchsbescheides der Postbeamtenkrankenkasse vom 26.04.2022 zu verpflichten, dem Kläger weitere Beihilfe in Höhe von 30,33 Euro zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wiederholt und vertieft sie im Wesentlichen ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

Die Beteiligten haben übereinstimmend gemäß § 101 Abs. 2 VwGO auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

Zum Sach- und Streitstand im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs Bezug genommen.

Das Gericht kann ohne mündliche Verhandlung im schriftlichen Verfahren entscheiden, weil die Beteiligten hierzu jeweils ihr Einverständnis erteilt haben (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Klage ist unbegründet. Die Ablehnung der Bewilligung weiterer Beihilfeleistungen in Höhe von 30,33 Euro mit Bescheid der Beklagten vom 02.03.2022 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26.04.2022 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, denn er hat keinen dahingehenden Anspruch (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Gemäß § 80 des Bundesbeamtengesetzes (BBG) in Verbindung mit der Beihilfeverordnung des Bundes (BBhV) in der Fassung des für die Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten maßgeblichen Zeitpunkts des Entstehens der Aufwendungen,

vgl. BVerwG, Urteil vom 29.07.2021 - 5 C 18.19 - juris Rn. 9 m.w.N.,

kann der Kläger keinen Anspruch auf die begehrte Erstattung der weiteren Kosten für seine zahnärztliche Behandlung am 24.01.2022 in der geforderten Höhe herleiten.

Beihilfefähig im Sinne von § 80 Abs. 3 Nr. 1 BBG sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen in Krankheits- und Pflegefällen. Die Einzelheiten regelt aufgrund der Ermächtigungsgrundlage des § 80 Abs. 6 BBG die BBhV in der hier anzuwendenden Fassung der Neunten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 01.12.2020, gültig bis zum 25.05.2021, BGBl. I Nr. 59, S. 2713. Gemäß § 14 Abs. 1 BBhV in der Fassung vom 1.12.2020 sind Aufwendungen für ambulante zahnärztliche Untersuchungen und Behandlungen nach Maßgabe des § 6 grundsätzlich beihilfefähig. Nach § 6 Abs. 3 BBhV sind beihilfefähig grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen; andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht. Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind nach § 6 Abs. 5 Satz 1 BBhV wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten.

Gemäß § 5 Abs. 1 der einschlägigen Gebührenordnung für Zahnärzte (i.d.F. der Bekanntmachung vom 22. Oktober 1987 (BGBl I S. 2316) zuletzt geändert durch Verordnung vom 5. Dezember 2011 (BGBl I S. 2661), im Folgenden: GOZ) bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ kann die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei nach Satz 3 der Vorschrift außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

Soweit die streitgegenständliche Leistung von dem behandelnden Zahnarzt mit dem 3,5fachen Satz der Ziffer 2100 GOZ abgerechnet worden ist, liegen die Voraussetzungen für die Erstattung der danach geltend gemachten Aufwendungen, soweit sie den 2,3fachen Gebührensatz überschreiten, im Falle des Klägers nicht vor.

Gemäß § 10 Abs. 3 GOZ ist, soweit die berechnete Gebühr das 2,3fache des Gebührensatzes überschreitet, dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern.

Die in der streitgegenständlichen Rechnung erfolgten Angabe: „Weit überdurchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund mehrfacher notwendiger Schichtung zur Kavitäten Versorgung“ reicht zur Überzeugung des Gerichts für die Begründung einer nach Schwierigkeit und Zeitaufwand überdurchschnittlichen Leistung nicht aus.

Ziffer 2100 GOZ erfasst das "Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (Konditionieren), dreiflächig, gegebenenfalls einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren, gegebenenfalls einschließlich Verwendung von Inserts". Inwieweit die im Falle des Klägers erbrachten zahnärztlichen Leistungen über eine nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung in diesem Zusammenhang hinausgehen, lässt sich der Begründung des behandelnden Zahnarztes nicht entnehmen.

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts müssen Besonderheiten, die eine Überschreitung des Schwellenwertes i.S.v. § 5 Abs. 2 GOZ rechtfertigen, gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein.

Urteil vom 17.02.1994 – 2 C 10/92 –, juris Rn. 21.

Das Bundesverwaltungsgericht begründet in dieser bis heute nicht revidierten Entscheidung –

Vgl. insoweit zuletzt noch Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Urteil vom 23. März 2023 – 24 B 20.549 –, juris Rn. 21 –

diese Anforderung nicht zuletzt mit der in der Gebührenordnung angeordneten schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist (dort in Anwendung von § 12 Abs. 3 Sätze 1 und 2 GOÄ, im vorliegenden Zusammenhang folgend aus § 10 Abs. 3 GOZ). Für eine nähere Erläuterung sei sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte, vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzen Hinweis auf die angewandte Ausführungsart – wie in dem vom Bundesverwaltungsgericht entschiedenen Fall auf die ambulante Durchführung der Operation – abschließend dargelegt.

Dabei ging der erkennende Senat weiter davon aus, dass die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt sei und in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle abdecke. Auch soweit es üblich geworden sein und hingenommen werden sollte, dass Ärzte überwiegend ohne Rücksicht auf den Einzelfall den Schwellenwert ansetzten, ändere dies nichts an der Rechtslage, insbesondere nicht daran, dass auch die Mehrzahl schwierigerer und aufwendigerer Behandlungsfälle im Rahmen der Regelspanne abzugelten sei Eine Überschreitung des Schwellenwerts sei nur dann zulässig, soweit sich ausnahmsweise aus im E i n -z e l f a l l gegebenen Erschwernissen Besonderheiten ergäben, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigten.

BVerwG, Urteil vom 17.02.1994 – 2 C 10/92 –, juris Rn. 21 f.

Erforderlich ist damit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit; allein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen gerade nicht. Die von dem behandelnden Zahnarzt in der Rechnung gegebene Begründung verweist demgegenüber lediglich auf verfahrensbezogene Besonderheiten, ohne einen Bezug zum Patienten herzustellen. Zu Recht geht die Beklagte davon aus, dass aus dieser Begründung nicht erkennbar ist, warum die einzelne Leistung gegenüber der Mehrzahl der Behandlungsfälle besonders schwierig oder außergewöhnlich zeitaufwendig war. Denn in der Gebührenziffer 2100 ist die Restauration einer Kavität gegebenenfalls einschließlich Mehrschichttechnik bereits berücksichtigt. Warum hier etwa mehr Schichten als im Durchschnittsfall erforderlich gewesen wären, lässt sich den Angaben in der Rechnung nicht entnehmen.

Daran ändert auch nichts die im Widerspruchsverfahren vom Zahnarzt nachgelieferte Begründung, wonach ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand wegen Anwendung der Mehrfarbentechnik bei dem betroffenen Zahn im sichtbaren Bereich bzw. ein erhöhter Zeitaufwand und eine erhöhte Schwierigkeit bei besonderem Verfahren zur Verdichtung des Füllmaterials erforderlich gewesen sei. Denn abgesehen davon, dass die Mehrfarbentechnik bis dahin gar nicht thematisiert worden war, wird hier auch nicht angegeben, warum vorliegend abweichend von einer Durchschnittsbehandlung ein besonderes Verfahren angewandt werden musste. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass die GOZ in diesem Bereich eine Differenzierung nach sichtbaren und unsichtbaren Zähnen nicht vornimmt, so dass auch die Behandlung eines Zahnes im sichtbaren Bereich von der durchschnittlichen Behandlung erfasst ist. Dies umso mehr, als nichts dafür ersichtlich ist, dass die Behandlung solcher Zähne regelmäßig nicht erforderlich wäre. Unter diesen Umständen kommt es auf die Frage, ob ein Austauschen von Gründen in diesem Zusammenhang überhaupt zulässig ist,

bejahend insoweit Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Urteil vom 23. März 2023 – 24 B 20.549 –, juris,

vorliegend nicht an.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Regelung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Innerhalb eines Monats nach Zustellung dieses Urteils kann bei dem Verwaltungsgericht Köln schriftlich beantragt werden, dass das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster die Berufung zulässt. Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster schriftlich einzureichen.

Der Antrag ist zu stellen und zu begründen durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, oder eine diesen gleichgestellte Person als Bevollmächtigten. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen. Auf die besonderen Regelungen in § 67 Abs. 4 Sätze 7 und 8 VwGO wird hingewiesen.

Beschluss

Der Wert des Streitgegenstandes wird auf

30,33 Euro

festgesetzt.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 GKG. Der festgesetzte Wert entspricht der beantragten Geldleistung.

Gegen diesen Beschluss kann innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Verwaltungsgericht Köln schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle Beschwerde eingelegt werden, über die das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster entscheidet, falls das Verwaltungsgericht ihr nicht abhilft. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf der genannten Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes zweihundert Euro übersteigt. Die Beschwerde findet auch statt, wenn sie das Gericht, das die Entscheidung erlassen hat, wegen der grundsätzlichen Bedeutung der zur Entscheidung stehenden Frage zulässt.