Verwaltungsgericht Münster, 5. Kammer — 5 K 2163/18

Der Kläger ist Ruhestandsbeamter und war im Dienst der Beklagten tätig.

Am 00.00.0000 sowie am 00.00.0000 unterzog er sich Kataraktoperationen an beiden Augen, die jeweils unter Einsatz eines Femtosekundenlasers erfolgten. Dabei werden zunächst mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges wie die Linse und die Hornhaut im Mikrometerbereich dreidimensional abgebildet. Auf dieser Grundlage führt der Laser eigenständig einen stufenförmigen Schnitt durch die Hornhaut als Zugang in das Auge, die Öffnung der Linsenkapsel (Kapsulotomie) sowie die Zertrümmerung der getrübten Linse durch. Bei der herkömmlichen Kataraktoperation werden diese Schritte manuell ausgeführt. Im Anschluss daran erfolgen das (manuelle) vollständige Eröffnen der Zugänge in das Auge, das Absaugen der zerteilten Linse und das Einsetzen der Kunstlinse durch den Operateur.

Mit Rechnungen vom 00.00.0000 stellte das Augenzentrum O. in B. einen Gesamtbetrag von 4.611,74 Euro für die Operationen beider Augen in Rechnung, wobei für den Einsatz des Femtosekundenlasers die Ziffer 5855 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu einem Bemessungssatz von 2,3 entsprechend zugrunde gelegt und eine Summe von 1.850,04 Euro (925,02 Euro pro Auge) berechnet wurde. Die Leistungsbeschreibungen der jeweiligen Rechnungen vom 00.00.0000 enthielten bezogen auf die angegebene Ziffer 5855 GOÄ folgende Ausführung:

„Femtosekundenlaser (Analoge Berechnung GOÄ § 6 Abs. 2 entspr. Ziffer GOÄ 5855)“

Am 00.00.0000 beantragte der Kläger die Gewährung einer Beihilfe zu seinen Aufwendungen für die Durchführung der Kataraktoperationen an beiden Augen in Höhe von 4.611,74 Euro.

Mit Bescheid vom 00.00.0000 erkannte das M. für C. und W. O1. -X. (M1. ) im Hinblick auf die für den Einsatz des Femtosekundenlasers berechneten Aufwendungen lediglich einen Betrag von 134,98 Euro (67,49 Euro pro Auge) als beihilfefähig an. Zur Begründung führte es unter Verweis auf den Runderlass des Ministeriums der Finanzen NRW vom 1. Juli 2017 – B 3100 – 0.88 – IV A 4 – (MBl. NRW. 2017 S. 764) aus, dass der Einsatz eines Lasers im Rahmen von Kataraktoperationen nicht zur analogen Abrechnung der Ziffer 5855 GOÄ berechtige, da es sich insoweit lediglich um eine Ausführungsvariante der Zielleistung "Kataraktoperation" handele. Vielmehr sei die Anwendung des Lasers über den Zuschlag nach Ziffer 441 GOÄ abzugelten.

Nachdem der Kläger die Beihilfeberechnung für eine weitere, ebenfalls mit Antrag vom 00.00.0000 geltend gemachte Aufwendung gerügt hatte, erließ das M1. am 00.00.0000 einen weiteren Bescheid, der in Bezug auf die Beihilfegewährung für die mit den Rechnungen vom 00.00.0000 geltend gemachten Aufwendungen gleichlautend blieb.

Gegen den Bescheid des M1. vom 00.00.0000 in der Fassung seines Änderungsbescheids vom 00.00.0000 legte der Kläger am 00.00.0000 Widerspruch ein und machte zur Begründung unter Anführung diverser erstinstanzlicher verwaltungsgerichtlicher Entscheidungen geltend, beim Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen handele es sich nicht lediglich um eine Ausführungsvariante, sondern um eine eigenständige Vorbehandlung, die der gesonderten Abrechnung gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ i. V. m. Ziffer 5855 GOÄ zugänglich sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 00.00.0000 wies das M1. den Widerspruch des Klägers zurück und führte zur Begründung aus, der Dienstherr habe im Runderlass des Ministeriums der Finanzen NRW vom 1. Juli 2017 – B 3100 – 0.88 – IV A 4 – (MBl. NRW. 2017 S. 764) unter V. 1. klargestellt, dass es sich bei dem Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen lediglich um eine Ausführung der Zielleistung "Kataraktoperation" handele und allein mithilfe eines Zuschlags gemäß der Ziffer 441 GOÄ abgegolten werden könne. Die Zuhilfenahme eines Femtosekundenlasers stelle keine selbständige Leistung im Sinne des § 6 Abs. 2 GOÄ dar, sondern unterstütze lediglich verschiedene Schritte des Operateurs bei der Kataraktoperation, wie zum Beispiel die Öffnung der Linsenkapsel, die Zerteilung der getrübten Linse sowie den stufenförmigen Schnitt durch die Hornhaut als Zugang in das Auge. Eine Abrechnung der Zuhilfenahme des Femtosekundenlasers entsprechend einer Haupt- bzw. Zielleistung führe zu einer Doppelhonorierung ein und derselben Zielleistung, nämlich der unter Ziffer 1375 GOÄ abgerechneten Kataraktoperation, und widerspreche damit dem in § 4 Abs. 2a GOÄ normierten Zielleistungsprinzip. Überdies sei die Zugrundelegung eines Steigerungssatzes von 2,3 im Hinblick auf die Abrechnung der Ziffer 5855 GOÄ nicht nachvollziehbar, da es insoweit an der erforderlichen Begründung für die Überschreitung des Regelbemessungssatzes von 1,8 fehle.

Der Kläger hat am 00.00.0000 Klage erhoben. Zur Begründung verweist er erneut auf die erstinstanzliche Rechtsprechung verschiedener Verwaltungsgerichte, laut der ärztliche Leistungen beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen seien, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag zumindest einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspreche. Die Vertretbarkeit der analogen Abrechnungsfähigkeit des Einsatzes eines Femtosekundenlasers nach Ziffer 5855 GOÄ ergebe sich vorliegend schon aus dem Beitrag von Zach in "Der Augenspiegel" 2015, S. 16 f. Die Angemessenheit des zugrunde gelegten Steigerungssatzes von 2,3 ergebe sich zudem aus seinen im Schreiben des Augenzentrums O. vom 00.00.0000 dargelegten anatomischen Besonderheiten.

Der Kläger beantragt,

den Beklagten unter Aufhebung des Beihilfebescheids des M1. vom 00.00.0000 in der Fassung seines Änderungsbescheids vom 00.00.0000 und in Gestalt seines Widerspruchsbescheids vom 00.00.0000 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.200,54 Euro zu gewähren sowie den Beklagten zu verurteilen, an ihn Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist er im Wesentlichen auf seine Ausführungen im Widerspruchsbescheid und trägt darüber hinaus vor, der seitens des Klägers angeführte Artikel in der Zeitschrift "Der Augenspiegel" befasse sich vorwiegend mit der Frage der Notwendigkeit des Einsatzes eines Femtosekundenlasers im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 der Musterbedingungen 2009 Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung. Im Hinblick auf die Frage der analogen Abrechnungsfähigkeit unter Heranziehung der Ziffer 5855 GOÄ heiße es dort lediglich, dass diese – ebenfalls vor dem Hintergrund dieser Musterbedingungen – vertretbar sei. Auch die vom Kläger angeführte Rechtsprechung befasse sich ausschließlich mit der Frage der Vertretbarkeit einer dahingehenden Auslegung der GOÄ. Der Maßstab der Vertretbarkeit einer derartigen Auslegung sei vorliegend jedoch nicht anzulegen, da die Behandlungen des Klägers – im Unterschied zu den von ihm zitierten Fällen – zu einem Zeitpunkt erfolgt seien, als der Dienstherr bereits im Rahmen des Runderlasses darauf hingewiesen habe, dass er diese Form der Abrechnung für unzulässig halte. Überdies stehe der weiteren Beihilfegewährung entgegen, dass die ärztliche Vergütung nicht fällig im Sinne des § 12 Abs. 1 GOÄ sei, weil es ausweislich der Rechnungen an der gemäß § 12 Abs. 4 GOÄ erforderlichen Bezeichnung der im Rahmen einer Analogberechnung als gleichwertig erachteten Leistung fehle.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des Beklagten Bezug genommen.

I. Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Beihilfebescheid des M1. vom 00.00.0000 in der Fassung seines Änderungsbescheids vom 00.00.0000 und in Gestalt seines Widerspruchsbescheids vom 00.00.0000 ist – soweit streitgegenständlich – rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten, da er im Hinblick auf die ihm in Rechnung gestellte Verwendung des Femtosekundenlasers im Rahmen der durchgeführten Kataraktoperationen keinen Anspruch auf die Gewährung weiterer Beihilfe hat (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

1. Gemäß § 75 Abs. 3 des Gesetzes über die Beamtinnen und Beamten des Landes O1. -X. (Landesbeamtengesetz - LBG NRW) erhalten Beihilfeberechtigte im Sinne des § 75 Abs. 1 LBG NRW Beihilfen zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind u. a. zur Vorbeugung und Linderung von Erkrankungen oder Behinderungen sowie zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit und Besserung des Gesundheitszustands (einschließlich Rehabilitation). Nach § 3 Abs. 1 der Verordnung über Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen in der im maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 15. Dezember 2017 (im Folgenden: BVO NRW) sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig.

a) Vorliegend ist zwar von der Notwendigkeit des in Rede stehenden Einsatzes des Femtosekundenlasers im Rahmen der beim Kläger durchgeführten Kataraktoperationen im oben genannten Sinne auszugehen. Das Gericht schließt sich insoweit der in der Rechtsprechung ganz überwiegend vertretenen Auffassung an, dass es sich bei dem Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen um eine wissenschaftlich anerkannte und medizinisch notwendige Behandlungsmethode handelt.

Vgl. insoweit bereits VG Münster, Urteil vom 11. Juni 2018 – 5 K 5126/16 –, juris, Rn. 14 ff. sowie VG Köln, Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 4550/16 –, juris, Rn. 30 ff.; VG Köln, Gerichtsbescheid vom 22. Dezember 2016 – 1 K 8285/16 –, juris, Rn. 30 ff.; VG Koblenz, Urteil vom 3. Februar 2017 – 5 K 950/16.KO –, juris, Rn. 27; VG München, Urteil vom 8. Dezember 2016 – M 17 K 16.483 –, juris, Rn. 23 ff.

Darüber hinaus hat der Beklagte weder die wissenschaftliche Anerkennung noch die medizinische Gebotenheit des Einsatzes des Femtosekundenlasers bestritten. Vielmehr hat er gegenüber dem Kläger beides zugestanden, indem er Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers – wenn auch nicht in der vom Kläger begehrten Höhe – erstattet und damit als dem Grunde nach beihilfefähig anerkannt hat.

b) Die in Rechnung gestellten Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind jedoch der Höhe nach nur im Umfang des insoweit bereits bewilligten Betrags angemessen im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO NRW.

aa) Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Beihilfevorschriften definieren den Begriff der Angemessenheit nicht selbst, sondern verweisen auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind somit Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist – wie hier – eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – 2 C 19.06 –, juris, Rn. 17 f. m. w. N.

Die Überprüfbarkeit der gebührenrechtlichen Berechtigung von Aufwendungen sowohl durch den Dienstherrn als auch durch die Verwaltungsgerichte ist dabei in den Fällen eingeschränkt, in denen die Auslegung einer Regelung der Gebührenordnung zweifelhaft ist und der Dienstherr vor Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung zu der Frage nicht deutlich klargestellt hatte. In diesen Fällen sind von einem Arzt in Rechnung gestellte Aufwendungen schon dann als beihilferechtlich angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht. Denn die im Lichte der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebotene Auslegung der Vorschrift des § 3 Abs. 1 BVO NRW spricht grundsätzlich dagegen, Unklarheiten der Gebührenordnungen zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen zu lassen, indem dieser vor die Wahl gestellt wird, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrags selbst zu tragen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 17.92 –, juris, Rn. 10, 11 f.

bb) Diese Erwägung greift allerdings nur dann, wenn der Dienstherr es bei der Unklarheit belassen und den Beihilfeberechtigten nicht durch konkreten, veröffentlichten Hinweis auf die gebührenrechtliche Zweifelsfrage und seinen Rechtsstandpunkt dazu Gelegenheit gegeben hat, sich vor Inanspruchnahme der Behandlung auf diesen Rechtsstandpunkt einzustellen. Denn die Dienstherren können auch und gerade bei zweifelhaftem Inhalt der Gebührenordnungen ein berechtigtes Interesse daran haben, bestimmten häufiger wiederkehrenden, von ihnen als überhöht angesehenen Gebührenforderungen von Ärzten oder Zahnärzten an Beihilfeberechtigte entgegenzutreten und ggf. eine rechtliche Klärung herbeizuführen, wenn sie dies, etwa wegen des finanziellen Umfangs der sich zu der betreffenden Streitfrage summierenden Einzelbeträge, für zweckmäßig erachten.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 10.92 –, juris, Rn. 16 sowie Urteil vom 17. Februar 1994 – 2 C 17.92 –, juris, Rn. 12.

Anders als in den vom Kläger angeführten Fällen,

vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24. Juni 2015 – 26 K 4701/14 –, NRWE; VG Koblenz, Urteil vom 3. Februar 2017 – 5 K 950/16.KO –, juris; VG Köln, Urteil vom 10. November 2016 – 1 K 4550/16 –, juris; VG München, Urteil vom 8. Dezember 2016 – M 17 K 16.483 –, juris, VG Münster, Urteil vom 11. Juni 2018 – 5 K 5126/16 –, juris,

in denen der Dienstherr seinen Rechtsstandpunkt im Zeitpunkt der Vornahme der jeweils in Rede stehenden ärztlichen Leistungen nicht nach außen erkennbar kundgetan hatte, ist der Dienstherr vorliegend seiner Fürsorgepflicht durch die im Rahmen des Runderlasses des Ministeriums der Finanzen NRW vom 1. Juli 2017 – B 3100 – 0.88 – IV A 4 – (MBl. NRW. 2017 S. 764) unter V. 1. erfolgte Veröffentlichung nachgekommen und hat seine Rechtsauffassung, dass es sich bei dem Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen um eine bloße Ausführung der Zielleistung "Kataraktoperation" handele und lediglich mithilfe eines Zuschlags gemäß der Ziffer 441 GOÄ abgegolten werden könne, klargestellt. Dem Kläger wurde damit die Möglichkeit eingeräumt, sich vor Inanspruchnahme der ärztlichen Leistung näher über die Ansicht seines Dienstherrn zu informieren und auf dieser Grundlage eine Risikoabwägung vorzunehmen bzw. sich gegenüber seinem Arzt auf diese Rechtsansicht zu berufen. Vor diesem Hintergrund ist die Frage der Abrechnungsfähigkeit der Verwendung des Femtosenkundenlasers im Rahmen einer Kataraktoperation auf Grundlage des § 6 Abs. 2 GOÄ i. V. m. Ziffer 5855 GOÄ neben der Anwendung der Ziffer 1375 GOÄ einer vollumfänglichen Prüfung zu unterziehen und damit dem berechtigten Interesse des Beklagten an einer umfassenden Klärung der Rechtsfrage zu entsprechen.

cc) Bei Zugrundelegung dieses Prüfungsmaßstabs erweist sich die Abrechnung der Verwendung des Femtosenkundenlasers im Rahmen einer Kataraktoperation auf Grundlage des § 6 Abs. 2 GOÄ i. V. m. Ziffer 5855 GOÄ neben der Anwendung der Ziffer 1375 GOÄ als unzulässig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers berechtigte das Augenzentrum O. lediglich dazu, einen Zuschlag nach Ziffer 441 GOÄ für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen und damit einen Betrag von höchstens 67,49 Euro pro Operation bzw. pro Auge abzurechnen.

Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit das Gebührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Möglichkeit der Analogberechnung, d. h. die Heranziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses, nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet. Für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, ist vor allem § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Die Bestimmung des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ soll gewährleisten, dass ein Arzt ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnet.

Vgl. BGH, Urteil vom 5. Juni 2008 – III ZR 239/07 –, juris, Rn. 6.

Die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs danach zu beurteilen, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht.

Vgl. BGH, Urteil vom 21. Januar 2010 – III ZR 147/09 –, juris, Rn. 10 m. w. N.

Dies zugrunde gelegt ist der Einsatz des Femtosekundenlasers im vorliegenden Fall als unselbständige Teilleistung der Zielleistung "Kataraktoperation" anzusehen und rechtfertigt damit keine Abrechnung gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ i. V. m. Ziffer 5855 GOÄ. Denn dem Einsatz des Femtosekundenlasers liegt keine eigenständige Indikation zugrunde, sondern ist vielmehr ausschließlich der mit Ziffer 1375 GOÄ abgegoltenen Zielleistung "Kataraktoperation" zu dienen bestimmt und verfolgt kein darüber hinausgehendes eigenes Ziel.

So auch AG Düsseldorf, Urteil vom 3. August 2017 – 43 C 157/15 –, juris, Rn. 33 ff. und AG München, Urteil vom 21. März 2018 – 233 C 14473/17 –, n. v.

Dass die Verwendung des Femtosekundenlasers u. a. zu einer besseren Positionierung der Intraokularlinse, zu einer schnelleren Regeneration des Auges und zu einem stabilen refraktiven Ergebnis führt sowie Operationsrisiken minimiert (Bl. 29 VV), führt zu keiner abweichenden Bewertung. Denn eine bloße Optimierung bzw. besondere Ausführungsvariante einer bereits in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung ist nicht geeignet, eine selbständige ärztliche Leistung zu begründen, sofern die Beschreibung der Zielleistung das methodische Vorgehen – wie im Fall der Ziffer 1375 GOÄ – offen lässt.

Vgl. AG Düsseldorf, Urteil vom 3. August 2017 – 43 C 157/15 –, juris, Rn. 37 sowie AG München, Urteil vom 21. März 2018 – 233 C 14473/17 –, n. v.; zu einem insoweit ähnlich gelagerten Fall: BGH, Urteil vom 21. Januar 2010 – III ZR 147/09 –, juris, Rn. 11; a. A. AG Landsberg, Urteil vom 19. Oktober 2017 – 2 C 587/15 –, juris, Rn. 71 sowie AG Reutlingen, Urteil vom 26. Juni 2015 – 5 C 1396/14 –, juris, Rn. 14.

Auch der Umstand, dass mit dem Einsatz des Femtosekundenlasers eine Schonung des umliegenden Gewebes einhergeht (Bl. 29 VV), begründet nicht dessen Selbständigkeit. Vielmehr entspricht es der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, dass ärztliche Leistungen, die dazu dienen, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen, als unselbständige Teilleistungen der jeweiligen Zielleistung anzusehen sind.

Vgl. BGH, Urteil vom 5. Juni 2008 – III ZR 239/07 –, juris, Rn. 14.

Die Fähigkeit des Femtosekundenlasers, bereits vor der eigentlichen Durchführung der Operation eine dreidimensionale Analyse der vorderen Augenabschnitte vorzunehmen und auf diese Weise eine individuelle Behandlungsplanung zu ermöglichen, vermag eine Eigenständigkeit dieser Leistung ebenfalls nicht zu begründen. Es widerspräche auch hier dem Zielleistungsprinzip, eine lediglich vorbereitende und den eigentlichen operativen Eingriff ergänzende Maßnahme gesondert abzurechnen.

Vgl. AG Düsseldorf, Urteil vom 3. August 2017 – 43 C 157/15 –, juris, Rn. 35; Fenercioglu/Schoenen/Stelberg in: VersMed 2018, 83 (84 f.); a. A. AG Nettetal, Urteil vom 13. März 2018 – 17 C 36/16 –, juris, Rn. 16.

Denn das Gebührenverzeichnis der GOÄ ist nicht in der Art eines Baukastens strukturiert, sondern unterscheidet grundlegend zwischen selbständigen und nicht selbständigen ärztlichen Leistungen, sodass es sich nach der Systematik der Gebührenordnung verbietet, eine komplexe Operationsleistung in ihre Einzelschritte aufzugliedern und diese im Wege der Analogberechnung separat zu honorieren.

Vgl. BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 – III ZR 344/03 –, juris, Rn. 20.

Übereinstimmend mit diesen Erwägungen heißt es auch im GOÄ-Ratgeber der Bundesärztekammer vom 17. Februar 2012, dass bei einer ambulanten Durchführung der Kataraktoperation neben Ziffer 1375 GOÄ lediglich die Zuschläge für die ambulante Operation selbst (Ziffer 445 GOÄ) sowie gegebenenfalls für das Operationsmikroskop (Ziffer 440 GOÄ) und den Laser (Ziffer 441 GOÄ) angesetzt werden könnten.

Vgl. Deutsches Ärzteblatt 2012; 109(7): A-340/B-296/C-292.

Eine Abkehr von dieser Einschätzung oder sogar eine Empfehlung, die Verwendung eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen nunmehr mit der Ziffer 5855 GOÄ abzugelten, kann auch der vom Augenzentrum O. (Bl. 30 VV) angeführten Ratgeberausgabe vom 7. August 2017 keineswegs entnommen werden. Vielmehr wird dort lediglich konstatiert, dass es für die Berechnung der Kataraktoperation mithilfe eines Femtosekundenlasers bisher keine Empfehlung der Gremien der Bundesärztekammer gebe sowie dass die Berechnung einer zusätzlichen Leistung neben Ziffer 1375 GOÄ, z. B. die Berechnung der Ziffer 5855 GOÄ, bisher auf gebührenrechtliche Bedenken gestoßen sei, da es in der gültigen GOÄ mit Ziffer 441 GOÄ einen Zuschlag für die Nutzung eines Lasers bei ambulanten Operationen gebe.

Vgl. Deutsches Ärzteblatt 2012; 114(31-32): A-1498/B-1266/C-1240; so auch Fenercioglu/Schoenen/Stelberg in: VersMed 2018, 83 (85).

Auch die seitens des Gerichts eingeholte Stellungnahme der Ärztekammer X. -M2. vom 00.00.0000 äußerte gebührenrechtliche Bedenken hinsichtlich der gesonderten Abrechnung der Verwendung des Femtosekundenlasers nach Ziffer 5855 GOÄ analog neben der Ziffer 1375 GOÄ, da mithilfe des Lasers lediglich Teilschritte der Kataraktoperation durchgeführt würden.

Entgegen der Darstellung in dem vom Kläger angeführten Artikel der Zeitschrift "Der Augenspiegel" ist der vorliegende Sachverhalt auch nicht mit der einer LASIK-Operation vergleichbar, für die das Landgericht Köln eine analoge Abrechnung der Ziffer 5855 GOÄ neben der die Hornhautplastik abgeltenden Ziffer 1345 GOÄ für zulässig erachtete. Denn anders als bei der vorliegend in Rede stehenden Kataraktoperation ist die gesonderte Abrechnung des Lasereinsatzes nach § 6 Abs. 2 GOÄ i. V. m. Ziffer 5855 GOÄ und damit die Einordnung als selbständige ärztliche Leistung im Rahmen einer LASIK-Operation vor dem Hintergrund des in der Gebührenordnung verankerten Zielleistungsprinzips gerechtfertigt, da dem Lasereinsatz dort eine eigenständige Indikation zugrunde liegt. Denn während die Gebührenposition Ziffer 1345 lediglich die "Hornhautplastik" umfasst, dient der Lasereinsatz im Rahmen der LASIK-Operation einer darüber hinausgehenden Leistung, nämlich der Beseitigung der Fehlsichtigkeit.

Vgl. LG Köln, Urteil vom 19. Oktober 2005 – 25 S 19/04 –, juris, Rn. 30 sowie AG Düsseldorf, Urteil vom 3. August 2017 – 43 C 157/15 –, juris, Rn. 39.

Für die Frage der Selbständigkeit ärztlicher Leistungen unbeachtlich ist ferner die mit dem Einsatz technischer Gerätschaften einhergehende finanzielle Belastung des jeweiligen Behandlers. Vielmehr hat der Gesetzgeber in § 4 Abs. 3 Satz 1 GOÄ ausdrücklich normiert, dass „[mit] den Gebühren […] Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten [sind], soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist“. Etwas Abweichendes ergibt sich für den vorliegend in Rede stehenden Fall nur aus Ziffer 441 GOÄ, demzufolge ein Zuschlag für den Einsatz eines Lasers im Rahmen ambulanter Operationen angesetzt werden kann.

Vgl. AG Düsseldorf, Urteil vom 3. August 2017 – 43 C 157/15 –, juris, Rn. 41 f.

dd) Der der augenfachärztlichen Bescheinigung des Augenzentrums O. vom 00.00.0000 (Bl. 30 VV) zu entnehmende Einwand, die vorliegend in Rede stehende Verwendung eines Femtosekundenlasers sei bei Abfassung der Gebührenordnung, namentlich der Beschreibung der Leistungsposition Ziffer 1375 GOÄ im Rahmen des Gebührenverzeichnisses, noch nicht bekannt gewesen, führt schließlich nicht zu der Verpflichtung des Gerichts, ein etwaiges Regelungsdefizit der Gebührenordnung durch die analoge Heranziehung bestehender Gebührenpositionen zu kompensieren. Denn es obliegt allein dem Verordnungsgeber, über die Bewertung ärztlicher Leistungen zu befinden und etwaigen Veränderungen technischer Standards oder wissenschaftlicher Erkenntnisse Rechnung zu tragen. Eine Bindung der Gerichte an die Verordnung ist lediglich in den Fällen zu verneinen, in denen sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht – hier etwa Art. 3 GG oder Art. 12 GG – nichtig ist.

Vgl. BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 – III ZR 344/03 –, juris, Rn. 17 f.

Dass die nach der bestehenden Gesetzeslage mögliche Vergütung für die Verwendung eines Femtosekundenlasers im Rahmen von Kataraktoperationen gemäß der Ziffern 1375 und 441 GOÄ – sowie gegebenenfalls unter Anwendung eines höheren Steigerungssatzes gemäß § 5 Abs. 2 GOÄ – derart gering ist, dass sie eine Verletzung von Grundrechten darstellt, wurde weder vom Kläger gerügt noch sind insoweit Anhaltspunkte ersichtlich.

2. Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen kann dahinstehen, ob der Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers darüber hinaus entgegensteht, dass die Rechnungen des Augenzentrums O. vom 00.00.0000 im Hinblick auf die nach § 6 Abs. 2 GOÄ i. V. m. Ziffer 5855 GOÄ abgerechneten Leistungen keine Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung – hier „Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen“ – enthalten und damit nicht das in § 12 Abs. 4 GOÄ normierte Formerfordernis erfüllen.

II. Aufgrund des Nichtbestehens der Hauptforderung ist auch der vom Kläger darüber hinaus geltend gemachte Zinsanspruch zu verneinen.

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711, 709 Satz 2 ZPO.