Landessozialgericht NRW, 9 — L 9 SO 341/24 KL

Die Klägerin wendet sich gegen einen Schiedsspruch der gem. § 81 SGB XII gebildeten Schiedsstelle des Landes Nordrhein-Westfalen und begehrt die Festsetzung einer höheren Vergütung für die Betreuung pflegebedürftiger Personen in von ihr betriebenen anbieterverantworteten Wohngemeinschaften.

Die Klägerin ist Trägerin eines ambulanten Pflegedienstes, für den sie mit den Pflegekassen einen Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI abgeschlossen hat. Am 29.08.2022 wurde eine Vergütungsvereinbarung getroffen, welcher der Beklagte als Träger der Sozialhilfe zugestimmt hat. Grundlage für die Vergütung ambulanter Pflegeleistungen sind die in einer Anlage aufgelisteten Leistungskomplexe, denen jeweils Punktzahlen zugeordnet sind. Die Pflegevergütung ergibt sich aus der Multiplikation des jeweils gültigen Basis-Punktwertes mit der Punktzahl für den Leistungskomplex (LK). Der Basis-Punktwert für die ambulanten Pflegeleistungen beträgt 0,06040 €. Bei der Anlage handelt es sich um eine Aufstellung der Leistungskomplexe, die einschließlich der Hinweise zur Erbringung und Abrechnung von dem Grundsatzausschuss nach § 19a des Landesrahmenvertrages NRW nach § 75 SGB XI festgelegt worden sind. Der LK 31 - Pflegerische Betreuung - ist abrechnungsfähig, wenn mindestens eine der Leistungen Begleitung, Unterstützung, Beaufsichtigung oder Hilfen erbracht wurde. Die Vergütung erfolgt nach Zeit, wobei für 60 Minuten 37,75 € abgerechnet werden können (0,06040 € x 625 [Punktzahl LK 31]). In der Anlage befindet sich zudem der folgende Abrechnungshinweis:

„Werden Leistungen dieses Leistungskomplexes gleichzeitig für mehrere Versicherte, z.B. Eheleute oder Bewohner (auch Teilgruppen) einer WG, durch eine oder - abhängig von der Gruppengröße - mehrere Kräfte erbracht, ist die Vergütung dieser Leistung je Versicherten zu gleichen Teilen zu bemessen.“

Die Klägerin betreibt seit dem Jahr 2018 in der R.-straße, Y. drei anbieterverantwortete Wohngemeinschaften mit jeweils acht Bewohnern. Für Betreuungsleistungen, die nicht über die Pflegeversicherung gedeckt sind, vereinbarte die Klägerin im Jahr 2020 bis zum erstmaligen Abschluss einer formellen Vereinbarung übergangsweise eine monatliche Pauschale iHv 1.569 €/Bewohner mit dem Beklagten. Nach Anrufung der Schiedsstelle durch die Klägerin wurde im Oktober 2020 ein Vergleich geschlossen und eine monatliche Pauschale iHv 1.728 €/Bewohner vereinbart. Die Festsetzung der Höhe erfolgte als rechnerisches Mittel zwischen der Forderung der Klägerin und dem Angebot des Beklagten. Diese Vereinbarung wurde vom Beklagten zum 31.12.2022 gekündigt. Im September 2022 wurde auf Antrag der Klägerin eine Erhöhung der Betreuungsvergütung auf 2.150 € vereinbart und in einer Übergangsvereinbarung festgesetzt. Auch die Festsetzung dieses neuen Betrages erfolgte ohne Nachweis der konkreten Personal- und Kostenstruktur seitens der Klägerin.

Im September 2023 machte die Klägerin eine Kostensteigerung iHv 526,31 € unter Hinweis auf eine Steigerung der Personal- und Sachkosten geltend. Sie übersandte dem Beklagten mit Schreiben vom 22.01.2024 den Entwurf einer Leistungs-, Vergütungs- und Prüfungsvereinbarung, die eine Abrechnung der Betreuungsleistungen auf der Grundlage des LK 31 vorsieht. Der Beklagte lehnte das Angebot mit Schreiben vom 31.01.2024 ab.

Die Klägerin rief am 04.07.2024 die Schiedsstelle SGB XII des Landes Nordrhein-Westfalen an. Die mit den Pflegekassen vereinbarte Vergütung sei für den Beklagten bindend, so dass ein Anspruch auf Abschluss einer Vergütung gem. LK 31 bestehe. Ausgehend von einem Stundensatz von 37,75 € ergebe sich danach bei 24 Stunden täglich und durchschnittlich 30,42 Tagen pro Monat ein Betrag iHv 3.445 € pro Monat und Bewohner. Davon seien der Wohngruppenzuschlag nach § 38a SGB XI aF (jetzt in § 45f SGB XI) iHv 214 € und der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI iHv 125 € abziehen, so dass eine Vergütung iHv 3.106 € festzusetzen sei.

Der Beklagte lehnt die Vereinbarung einer höheren Vergütung ab. Die vereinbarte Vergütung iHv 2.150 € stelle die höchste Vergütung dar, die mit den Trägern von Pflegewohngemeinschaften im regionalen Einzugsbereich abgeschlossen worden sei.

Die Schiedsstelle stellte mit Beschluss vom 05.11.2024, der Klägerin zugestellt am 23.11.2024, fest, dass der Antragsgegner grundsätzlich verpflichtet sei, mit der Antragstellerin eine Leistungs-, Qualitäts- und Prüfungsvereinbarung gemäß § 75 Abs. 1 SGB XII iVm § 76 SGB XII über die Erbringung von Präsenz- und Betreuungsleistungen der Antragstellerin in den von ihr als ambulante Leistungserbringerin begleiteten drei anbieterverantworteten Demenz-Wohngemeinschaften mit je acht Plätzen unter der Anschrift Z.-straße in Y. abzuschließen. Die Schiedsstelle setzte die monatliche Betreuungspauschale ab dem 04.07.2024 auf 2.150 €/Bewohner mit einer Laufzeit bis zum 31.12.2025 fest. Die von der Klägerin geforderte Vergütung sei nicht angemessen. Dies folge aus dem Vergleich mit den Betreuungspauschalen, die an andere Leistungserbringer gezahlt würden. Danach erhalte die Klägerin bereits die höchste Pauschale in dem Kreisgebiet des Beklagten. Es bestünden Zweifel, ob eine Bindungswirkung an die Vereinbarung mit den Pflegekassen bestehe. Jedenfalls müsse der Sozialhilfeträger nur den konkreten Bedarf decken.

Die Klägerin hat am 10.12.2024 Klage erhoben. Die Vergütung sei auf der Grundlage der mit den Pflegekassen getroffenen Vereinbarung festzusetzen, an die der Beklagte gem. § 76a SGB XII gebunden sei. Die Betreuungsleistungen in den Pflege-Wohngemeinschaften seien mit denen pflegerischen Betreuungsmaßnahmen identisch, für die eine Vergütungsvereinbarung mit den Pflegekassen bestehe. Maßgeblich sei der LK 31, der für die Berechnung zugrunde zu legen sei.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

1. Den Schiedsspruch vom 05.11.2024 insoweit aufzuheben, als die Schiedsstelle den Antrag der Klägerin auf Festsetzung einer monatlichen Betreuungspauschale iHv 3.106 €/Bewohner für die Erbringung von Betreuungsleistungen in den von der Klägerin als ambulante Leistungserbringerin begleiteten anbieterverantworteten Demenzwohngemeinschaften unter der Anschrift Z.-straße in Y. abgelehnt und lediglich eine Betreuungspauschale iHv monatlich 2.150 €/Bewohner festgesetzt hat.

2. Den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin für die Erbringung von Betreuungsleistungen in den drei von der Klägerin als ambulante Leistungserbringerin begleiteten anbieterverantworteten Demenzwohngemeinschaften unter der Anschrift Z.-straße in Y. ab dem 04.07.2024 eine monatliche Betreuungspauschale iHv 3.106 €/Bewohner zu zahlen.

Der Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Er hält den Schiedsspruch für rechtmäßig. Die Schiedsstelle habe ihr Ermessen, das einer gerichtlichen Kontrolle weitgehend entzogen sei, fehlerfrei ausgeübt.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte des Beklagten, die vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.

Die Klage ist teilweise unzulässig. Soweit die Klage zulässig ist, ist sie begründet.

Gegenstand des Verfahrens ist der Schiedsspruch der gem. § 81 SGB XII gebildeten Schiedsstelle des Landes Nordrhein-Westfalen vom 05.11.2024, soweit mit diesem die Festsetzung einer höheren Vergütung als 2.150 €/Bewohner abgelehnt wird. Für die Klage ist gemäß § 77 Abs. 2 Satz 3 SGB XII der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet, wobei das LSG Nordrhein-Westfalen als örtlich zuständiges Landessozialgericht (§ 57 Abs. 1 Satz 2 SGG) im ersten Rechtszug entscheidet (§ 29 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Die Klage ist zu Recht nach § 77 Abs. 2 Satz 4 SGB XII gegen den jeweils anderen Verhandlungspartner und nicht gegen die Schiedsstelle gerichtet worden. Einer (notwendigen) Beiladung der Schiedsstelle nach § 75 Abs. 2 SGG bedurfte es nicht, weil ihr keine eigenen Rechte zustehen (BSG Urteil vom 22.01.2026 - B 8 SO 15/24 R mwN). Die Klage ist form- und fristgemäß binnen eines Monats nach dem Zugang des Schiedsspruchs gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGG erhoben worden, wobei ein Vorverfahren nicht durchzuführen war (§ 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGG iVm § 77 Abs. 2 Satz 3 SGB XII).

Der Verpflichtungsantrag der Klägerin ist unzulässig, weil gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle (allein) eine Anfechtungsklage statthaft ist (BSG Urteil vom 08.12.2022 - B 8 SO 8/20 R).

Der zulässige Anfechtungsantrag ist auf die Aufhebung des Schiedsspruchs vom 05.11.2024 gerichtet, bei dem es sich um einen vertragsgestaltenden Verwaltungsakt handelt, den die Schiedsstelle als Behörde iSd § 31 SGB X erlassen hat (BSG Urteil vom 23.07.2014 - B 8 SO 2/13 R mwN).

Die Anfechtungsklage ist begründet. Der Schiedsspruch vom 05.11.2024 ist rechtswidrig und daher aufzuheben.

Rechtsgrundlage des angefochtenen Schiedsspruchs ist § 81 SGB XII iVm § 77 Abs. 2 SGB XII. Danach entscheidet die gem. § 81 Abs. 1 SGB XII gebildete Schiedsstelle über die Gegenstände, über die keine Einigung erreicht werden konnte, wenn eine Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach schriftlicher Aufforderung zur Verhandlung nicht zustande gekommen ist. Zu diesen Vereinbarungen gehört auch eine Vergütungsvereinbarung mit einer Maßnahmepauschale nach § 76 Abs. 3 Nr. 2 SGB XII. Ein Schiedsspruch ist jedoch nur zulässig, wenn sein Regelungsgegenstand der Entscheidungskompetenz der Schiedsstelle unterfällt. Der Entscheidungsspielraum der Schiedsstelle misst sich am Vereinbarungsspielraum der Vertragsparteien (BSG Urteile vom 07.10.2015 - B 8 SO 1/14 R, vom 05.07.2018 - B 8 SO 28/16 R und vom 20.09.2023 - B 8 SO 8/22 R). Die Schiedsstelle kann daher nur solche Regelungen ersetzen, die Gegenstand einer Leistungs- und Vergütungsvereinbarung sein können (Urteil des Senats vom 10.10.2024 - L 9 SO 56/24 KL; zustimmend Siefert in BeckOGK, SGB XII § 77, Rn. 22; ablehnend Eicher, jurisPR-SozR 22/2025 Anm. 5, der verkennt, dass der Senat den Schiedsspruch nicht wegen einer fehlenden Begründung, sondern aus materiellen Gründen aufgehoben hat).

Eine Entscheidungskompetenz der Schiedsstelle ist hier nicht gegeben. Denn gem. § 76a Abs. 1 Nr. 1 SGB XII besteht eine Bindung der Beteiligten an die von der Klägerin mit den Pflegekassen getroffenen Vereinbarungen. Nach dieser Vorschrift richten sich bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen iSd § 72 SGB XI Art, Inhalt, Umfang und Vergütung der ambulanten und teilstationären Pflegeleistungen nach dem Achten Kapitel des SGB XI, soweit die Vereinbarungen nach dem Achten Kapitel des SGB XI im Einvernehmen mit dem Träger der Sozialhilfe getroffen worden sind und nicht nach dem Siebten Kapitel des SGB XII weitergehende Leistungen zu erbringen sind. Die Klägerin ist eine zugelassene Pflegeeinrichtung und hat eine Vergütungsvereinbarung abgeschlossen, die im Einvernehmen mit dem Beklagten getroffen worden ist.

Diese Vereinbarung erfasst die hier streitigen Betreuungsleistungen in einer Pflege-Wohngemeinschaft. Zwar steht bei einem ambulanten Pflegedienst die Versorgung von Einzelpersonen im Vordergrund, die in einer eigenen Wohnung leben. Jedoch können nach § 36 Abs. 4 Satz 5 SGB XI und § 64b Abs. 1 Satz 3 SGB XII mehrere Pflegebedürftige häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen. Mit diesen Regelungen wollte der Gesetzgeber ausdrücklich auch Wohngemeinschaften von pflegebedürftigen Personen erfassen (Gesetzesbegründung zu § 36 SGB XI, BT-Drs. 16/7439, S. 54). In diesen Fällen wird die Bindungswirkung des § 76a Abs. 1 SGB XII ausgelöst, wenn die Leistungs- und Vergütungsvereinbarung Regelungen zur gemeinsamen Inanspruchnahme enthält (Stölting in Hauck/​Noftz, SGB XII, § 76a Rn. 5). Das ist im Hinblick auf die hier streitigen Betreuungsleistungen der Fall. Aus dem Abrechnungshinweis zum LK 31 ergibt sich, dass die Leistung an mehrere Pflegebedürftige in einer Pflege-Wohngemeinschaft erbracht werden kann und die Kosten dann anteilig abgerechnet werden.

Die Bindungswirkung des § 76a Abs. 1 SGB XII führt entgegen der Befürchtung des Beklagten nicht zu einer unangemessenen Belastung des Trägers der Sozialhilfe. Denn die Abrechnung auf der Grundlage der mit der Pflegekasse vereinbarten Vergütung für den LK 31 setzt voraus, dass solche Leistungen tatsächlich erbracht werden. Dies ist insbesondere in der Nacht fraglich (dazu auch LSG Bayern Beschluss vom 03.12.2025 - L 8 SO 136/25 B ER). Selbst wenn man davon ausgehen würde, dass es sich bei der nächtlichen Präsenz um Betreuungsleistungen handelt, setzt die Klägerin nach ihrem eigenen Vorbringen in der Nacht lediglich eine Betreuungsperson für alle drei Wohngemeinschaften ein, deren Vergütung auf alle Bewohner aufzuteilen ist. Der Beklagte hat dementsprechend nachvollziehbar berechnet (Schriftsatz vom 11.06.2026), dass sich bei einer derartigen Aufteilung eine monatliche Betreuungspauschale iHv 2149,11 €/Bewohner ergibt, die nahezu identisch ist mit der Betreuungspauschale, die in dem angefochtenen Schiedsspruch festgesetzt wird. Die Ermittlung des Bedarfs an Betreuungsleistungen steht dem Beklagten zu. Er ist zwar gem. § 62a SGB XII an die Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad gebunden. Diese Einstufung sagt jedoch nichts über die Notwendigkeit von pflegerischen Betreuungsleistungen aus, so dass der Beklagte diese und den daraus folgenden Personalbedarf selbst ermitteln muss.

Der Bindungswirkung des § 76a Abs. 1 SGB XII steht nicht entgegen, dass nach § 76 Abs. 3 Nr. 2 SGB XII grundsätzlich eine Maßnahmepauschale zu vereinbaren ist, während in der Vergütungsvereinbarung nach dem SGB XI für die pflegerischen Betreuungsleistungen ein Stundensatz festgelegt wurde. In der Parallelvorschrift in § 125 Abs. 3 Satz 3 SGB IX ist die Möglichkeit aufgenommen worden, die Leistungen nach Stundensätzen abzurechnen. Dies hat der Gesetzgeber in § 76 Abs. 3 Nr. 2 SGB XII versäumt, obwohl auch im SGB XII die Unterscheidung zwischen stationären Einrichtungen und ambulanten Diensten aufgehoben worden ist und § 75 Abs. 1 SGB XII einheitlich den Begriff des Leistungserbringers verwendet. Ambulante Leistungen werden im Regelfall nicht mit einer Pauschale, sondern nach Stundensätzen abgerechnet. Aus dem Grund ist die Bezeichnung Maßnahmepauschale überholt, zutreffender wäre die Bezeichnung als (Fach-)Leistungspauschale wie bei § 77a Abs. 1 Satz 3 SGB XII (so Siefert in BeckOGK § 76 Rn 22). Daher ist § 76 Abs. 3 Nr. 2 SGB XII so auszulegen, dass eine Vergütung von ambulanten Leistungen entsprechend der bisherigen Rechtsprechung des BSG zur Eingliederungshilfe nach dem SGB XII (dazu BSG Urteil vom 25.04.2018 - B 8 SO 26/16 R) auch auf der Grundlage von Leistungsstunden zulässig ist (ebenso Siefert in BeckOGK § 76 Rn 22; Stölting in: Hauck/​Noftz, SGB XII, § 76 Rn. 24).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG, § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG) sind nicht gegeben.