Sozialgericht Detmold, 20. Kammer — S 20 R 320/23
Ein Anspruch auf Durchführung einer stationären medizinischen Rehabilitation in einer vom Versicherten konkret gewünschten Einrichtung besteht nicht, wenn die Klinik die Aufnahme aufgrund negativer Vorerfahrungen und einer damit verbundenen prognostisch fehlenden Erfolgsaussicht ablehnt.
In diesem Fall ist die Ermessensentscheidung des Rentenversicherungsträgers, eine andere Klinik zuzuweisen, rechtmäßig; ein Belegungsvertrag begründet keinen Zwang zur Aufnahme eines Patienten, den die Klinik im Rahmen ihres Behandlungskonzepts für ungeeignet hält.
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Der Kläger begehrt die Änderung der Rehabilitationsklinik, in der ihm die Beklagte eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation bewilligt hat.
Mit Bescheid vom 23.02.2023 bewilligte die Beklagte dem am 00.00.0000 geborenen Kläger eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation in der Z. Klinik V. für die Dauer von 12 Wochen.
Mit Schreiben vom 11.04.2023 beantragte der Kläger diese Bewilligung auf die K. Klinik A. oder die Z. Klinik I. umzuschreiben.
Dies lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 21.04.2023 ab. Es verbleibe bei der Kostenzusage für die Z. Klinik V.. Der Kläger habe bereits diverse Anträge auf Umschreibung der Kostenzusage gestellt. Eine nochmalige Umschreibung komme nicht in Betracht.
Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 27.04.2023 gleichzeitig Widerspruch und Klage ein. Die Z. Klinik V. sei ohne Auto schwer erreichbar. Außerdem könne er nicht nachvollziehen, weshalb die Beklagte seinem Wunsch, die Therapie in der Z. Klinik I. durchzuführen, nicht nachkomme.
Mit Bescheid vom 05.05.2023 entsprach die Beklagte dem Antrag des Klägers, indem sie die Rehabilitationsklinik änderte und dem Kläger eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation in der K. A. bewilligte. Der Bescheid vom 23.02.2023 sei damit gegenstandslos geworden.
Der Kläger hielt seine Klage weiterhin aufrecht. Zwar habe die Beklagte seiner Eingabe umgehend abgeholfen. Jedoch wolle er die Therapie nun unbedingt in der Z. Klinik I. durchführen.
Er beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 21.04.2023 und vom 05.05.2023 zu verurteilen, ihm eine Leistung zur stationären Rehabilitation in der Z. Klinik I. zu gewähren.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Zunächst habe der Kläger das Widerspruchsverfahren nicht durchgeführt und dürfe gemäß § 78 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) nicht unmittelbar Klage gegen einen Bescheid erheben. Dem Widerspruch des Klägers vom 27.04.2023 sei zudem bereits mit Bescheid vom 05.05.2023 abgeholfen worden. Ferner habe die Z. Klinik I. gegenüber der Beklagten bereits die (erneute) Aufnahme des Klägers abgelehnt. Dies habe die Z. Klinik I. mit Schreiben vom 06.11.2023 noch einmal begründet. Das entsprechende Schreiben der Z. Klinik I. übersandte die Beklagte mit ihrem Schriftsatz vom 31.10.2023. Dort ist im Wesentlichen ausgeführt, dass sich der dortige Behandlungsrahmen aufgrund der Größe der Klinik, insbesondere im Rahmen der letzten Behandlung des Klägers, als inadäquat gezeigt habe. Der Kläger benötige aus fachpsychiatrischer Sicht eine kleinere Behandlungseinheit.
Das Gericht hat die Beteiligten zu seiner Absicht angehört nach § 105 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG - ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid zu entscheiden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Streit- und die beigezogene Verwaltungsakte Bezug genommen.
Nach § 105 SGG kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, wenn die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt.
Die Klage ist bereits unzulässig. Der Kläger hat seine Klage erhoben, ohne zuvor das erforderliche Vorverfahren durchzuführen.
Gemäß § 78 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sind vor Erhebung einer Anfechtungsklage Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsaktes in einem Vorverfahren zu prüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nur dann nicht, wenn 1.) ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder 2.) der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde erlassen worden ist, außerdem ein Gesetz die Nachprüfung vorschreibt oder 3.) ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will. Entsprechendes gilt für die Verpflichtungsklage nach § 78 Abs. 3 SGG.
Diese Voraussetzungen für das Entfallen eines Vorverfahrens sind hier nicht gegeben. Auf den Widerspruch des Klägers vom 27.04.2023 ist ein Widerspruchsbescheid der Beklagten nicht ergangen, sodass der Vorverfahren nicht ordnungsgemäß durchgeführt bzw. abgeschlossen worden ist.
Sofern der Kläger seinen Widerspruch vom 27.04.2023 noch nicht vollumfänglich durch den Bescheid der Beklagten vom 05.05.2023 abgeholfen sieht - wofür die Änderung seines Klagebegehrens nur auf die Z. Klinik I. spricht - hätte die Beklagte einen entsprechenden Widerspruchsbescheid noch zu erlassen.
Das Gericht musste das vorliegende Verfahren aber nicht bis zum Erlass eines solchen Widerspruchsbescheides aussetzen um die Zulässigkeitsvoraussetzungen für die Klage zu schaffen. Denn die Klage des Klägers wäre im Übrigen auch unbegründet.
Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung der begehrten Leistung zur stationären medizinischen Rehabilitation in der Z. Klinik I..
Die Beklagte bestimmt als Rentenversicherungsträger nach § 13 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) im Einzelfall unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung sowie die Rehabilitationsleistungen nach pflichtgemäßem Ermessen. Nach § 33 Satz 2 SGB I soll den Wünschen des Versicherten entsprochen werden, soweit diese angemessen und berechtigt sind. Dabei unterliegt die Entscheidung über die Voraussetzungen einer medizinischen Rehabilitation, das „Ob“ der Leistung, der uneingeschränkten gerichtlichen Kontrolle, während das „Wie“ der Leistung im pflichtgemäßen Ermessen des Rentenversicherungsträgers steht (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23.03.2023, L 10 R 2502/22, juris). Sind die Leistungsträger ermächtigt, bei der Entscheidung über Sozialleistungen nach ihrem Ermessen zu handeln, haben sie nach § 39 Abs. 1 SGB I ihr Ermessen entsprechend dem Zweck der Ermächtigung auszuüben und die gesetzlichen Grenzen des Ermessens einzuhalten. Auf pflichtgemäße Ausübung des Ermessens besteht ein Anspruch. Eine ablehnende Ermessensentscheidung muss erkennen lassen, dass der Leistungsträger alle Umstände des Einzelfalles (d. h. des Lebenssachverhalts und die in Betracht kommenden Ermessenserwägungen) in seine Prüfung einbezogen und weshalb er die für den Antragsteller günstigen Umstände nicht als ausschlaggebend angesehen hat. Nach § 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X muss die Begründung von Ermessensentscheidungen auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist.
Die gerichtliche Kontrolle ist somit darauf beschränkt, ob der Leistungsträger seiner Pflicht zur Ermessensbetätigung nachgekommen ist (Ermessensnichtgebrauch), mit seiner Ermessensentscheidung die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten, d.h. eine nach dem Gesetz nicht zugelassene Rechtsfolge gesetzt (Ermessensüberschreitung) oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat (vgl. BSG, Urteil vom 14.12.1994, 4 RA 42/94, juris).
Nach diesen Maßstäben ist eine Ermessensfehlerhaftigkeit der angefochtenen Bescheide nicht erkennbar. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, dem Kläger die Rehamaßnahme in der Z. Klinik I. zu gewähren.
Die Frage, ob eine Klinik im Einzelfall geeignet ist, einen bestimmten Patienten aufzunehmen, unterliegt der Einschätzung der Klinik (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 26. Juni 2023 - L 8 R 125/23 -, Rn. 24, juris). Da die Z. Klinik I. ausweislich ihres Schreibens vom 06.11.2023 davon ausging, den Kläger aufgrund der mit ihm bereits gemachten Erfahrungen nicht erfolgreich behandeln zu können, durfte die Beklagte dies zu Recht bei ihrer Ermessensausübung berücksichtigen. Ein Zwang zur Aufnahme eines Patienten, den eine Klinik im Rahmen ihres Behandlungskonzepts für ungeeignet hält, ergibt sich aus einem Belegungsvertrag nicht.
Die Beklagte hat sich ausweislich des gesamten Akteninhalts stets darum bemüht, auf die Wünsche des Klägers einzugehen. Aufgrund der Ablehnung des Klägers als Patient durch die Z. Klinik I. selbst konnte die Beklagte hier jedoch keine positive Entscheidung für den Kläger treffen.
Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheides beim
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Detmold, Richthofenstraße 3, 32756 Detmold
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).