Sozialgericht Dortmund, 12. Kammer — 12 P 27/21

Sozialgericht Dortmund

Az.: S 12 P 27/21 Zugestellt am: Regierungsbeschäftigte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Im Namen des Volkes

Urteil

In dem Rechtsstreit

N C, L 22, x

Kläger

Proz.-Bev.: Rechtsanwälte, B-Straße 9, C

gegen

Techniker Krankenkasse - Pflegekasse -, vertreten durch den Vorsitzenden des Vorstandes, Bramfelder Straße 140, 22305 Hamburg,

Beklagte

hat die 12. Kammer des Sozialgerichts Dortmund ohne mündliche Verhandlung am 19.07.2021 durch die Vorsitzende, Richterin am Sozialgericht Döring, sowie den ehrenamtlichen Richter Schäfers und die ehrenamtliche Richterin Glockentöger für Recht erkannt:

1.

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 03.04.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.01.2021 verurteilt, dem Kläger weitere Kosten des Widerspruchsverfahrens i.H.v. 618,80 € zu erstatten.

2.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Der Kläger begehrt die Erstattung weiterer Kosten des Vorverfahrens in Form eines privat eingeholtes Sachverständigengutachten und höherer Rechtsanwaltskosten.

Der am 00.00..1958 geborene Kläger ist bei der Beklagten sozial pflegeversichert. Am 29.01.2019 beantragte er bei ihr die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung.

Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK) auf Veranlassung der Beklagten nach persönlicher Begutachtung der Klägerin bei einem Hausbesuch am 20.02.2019 zu der Einschätzung gelangte, dass der Kläger mit insgesamt 22,50 gewichteten Gesamtpunkten die Voraussetzungen des Pflegegrades 1 erfülle, bewilligte die Beklagte diese Leistungen mit Bescheid vom 21.02.2019.

Am 06.03.2019 erhob der Kläger hiergegen persönlich Widerspruch und führte umfangreich zu den einzelnen Kriterien der sechs Module aus und gab an, warum er von den Angaben des MDK abweicht.

Daraufhin untersuchte der MDK den Kläger erneut auf Veranlassung der Beklagten während eines Hausbesuchs am 20.05.2019 und kam zu dem Ergebnis, dass der Kläger mit 26,25 gewichteten Gesamtpunkten weiterhin nur die Voraussetzungen des Pflegegrades 1 erfülle.

Nach Mitteilung des Ergebnisses durch die Beklagte bestellte sich der Bevollmächtigte des Klägers mit Schreiben vom 27.06.2019 und führte mit weiterem Schreiben vom 09.07.2019 im Wesentlichen aus, dass der Kläger einen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 2 habe, da der MDK die Situation des Klägers am 20.05.2019 hinsichtlich der Module 1, 5 und 6 unvollständig erfasst habe. Es ergebe sich vielmehr der Pflegegrad 2 bei insgesamt 37,50 gewichteten Gesamtpunkten. Sodann verwies er auf die in der Anlage befindliche pflegefachliche Stellungnahme des examinierten Krankenpflegers und Pflegeberaters N L aus C, der den Kläger am 24.06.2019 persönlich begutachtet hatte und dabei auf den angegebenen Pflegebedarf kam.

Daraufhin untersuchte der MDK den Kläger erneut auf Veranlassung der Beklagten während eines Hausbesuchs am 09.09.2019 und kam nunmehr zu dem Ergebnis, dass der Kläger mit 38,75 gewichteten Gesamtpunkten die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 erfülle.

Mit Bescheid vom 12.09.2019 half die Beklagte dem Widerspruch ab und gewährte die begehrten Leistungen der Pflegeversicherung nach Pflegegrad 2.

Am 01.04.2020 beantragte der Bevollmächtigte des Klägers die Erstattung von vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten i.H.v. insg. 434,35 €, unter Zugrundelegung einer Geschäftsgebühr i.H.v. 345,- €, sowie die Erstattung der Kosten für das eingeholte Privatgutachten i.H.v. 618,80 € durch die G GmbH, für die Herr L tätig wurde.

Mit Bescheid vom 03.04.2020 erklärte sich die Beklagte bereit, die Rechtsanwaltskosten i.H.v. insg. 380,80 € zu erstatten, da insoweit eine umfangreiche oder schwierige Tätigkeit des Bevollmächtigten nicht nachvollziehbar sei. Als Geschäftsgebühr sei vielmehr nur die Schwellengebühr i.H.v. 300,- € zugrunde zu legen. Die Kostenerstattung für das eingeholte Privatgutachten lehne sie ab, da es hierfür keine Notwendigkeit gegeben habe. Die Leistungsentscheidung beruhe allein auf dem MDK-Gutachten vom 09.09.2019.

Am 06.04.2020 erhob der Kläger Widerspruch und führte im Wesentlichen aus, dass die höheren Rechtsanwaltskosten mit Blick auf die Notwendigkeit der Einholung eines Gutachtens gerechtfertigt seien. Hinsichtlich der Gutachtenkosten sei eine pflegerische Anamnese vor Ort erforderlich gewesen. Allein aufgrund der MDK-Gutachten habe er und sein Bevollmächtigter nicht detailliert zu einem abweichenden Hilfebedarf Stellung nehmen können.

Mit Widerspruchsbescheid vom 07.01.2021 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück und wiederholte im Wesentlichen ihr bisheriges Vorbringen. Ergänzend führte sie aus, dass die Behörde Herr des Widerspruchsverfahrens sei und darüber bestimme, ob zur Aufklärung die Erstattung eines Gutachtens erforderlich sei. Ob derartige Kosten erstattet werden, hänge von den Umständen des Einzelfalls ab. Es komme auf die Sicht einer verständigen, auf eine sparsame Verfahrensführung bedachten Partei an und die Frage, ob das Verfahren unter entscheidungserheblichen Gesichtspunkten gefördert werde. Die Beklagte habe die Abhilfeentscheidung jedoch ausschließlich aufgrund des letzten MDK-Gutachtens getroffen.

Am 19.01.2021 hat der Kläger Klage erhoben. Er trägt im Wesentlichen vor, dass die Tätigkeit seines Bevollmächtigten schwierig und umfangreich gewesen sei, weshalb die angesetzte Geschäftsgebühr gefordert werden könne. So habe er sich sowohl mit den MDK-Gutachten auseinandersetzen müssen, als auch mit der pflegefachlichen Stellungnahme. Darüber hinaus sei die Geltendmachung der Kostenerstattung für das Privatgutachten im vorliegenden Einzelfall gerechtfertigt. Die Einholung sei vor dem Hintergrund gerechtfertigt, dass weder der Kläger noch sein Bevollmächtigter über die notwendige Fach- und Sachkunde verfügt haben, um den MDK-Gutachten etwas entgegen setzen zu können oder zu erkennen, ob und inwiefern dieses unrichtig sei. Das Gutachten des Herrn L sei geboten und geeignet gewesen, das Widerspruchsverfahren unter entscheidungserheblichen Gesichtspunkten zu fördern und der einzige Grund, warum die Leistungen nach Pflegegrad 2 bewilligt worden seien.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 03.04.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.01.2021 zu verurteilen, ihm weitere Kosten des Widerspruchsverfahrens i.H.v. insg. 672,35 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einem Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt. Wegen der weiteren Einzelheiten betreffend den Sach- und Streitstand wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten. Die Akten waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Die Klage hat keinen Erfolg.

Die Kammer konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) aufgrund des erklärten Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

Die gemäß § 54 Abs. 1 und 4 SGG erhobene kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage ist zulässig und in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Der Kläger ist durch den Bescheid vom 03.04.2020 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 07.01.2021 beschwert, weil dieser teilweise rechtswidrig ist (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Die Beklagte hat die erstattungsfähigen Kosten des Vorverfahrens zu Unrecht nur i.H.v. insg. 380,80 € für die Rechtsanwaltskosten festgesetzt. Der Kläger hat vielmehr auch einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für das eingeholte Privatgutachten i.H.v. 618,80 €. Dahingegen besteht kein Anspruch auf Erstattung weiterer Rechtsanwaltsvergütungskosten.

Gemäß § 63 Abs. 1 Satz 1 SGB X hat der Rechtsträger, dessen Behörde den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, demjenigen, der Widerspruch erhoben hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen zu erstatten, soweit der Widerspruch erfolgreich ist. Erfolgreich ist ein Widerspruch, wenn der Verwaltungsakt völlig oder teilweise aufgehoben wird (Roos, in: von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl. 2014, § 63 Rn. 18). Zu den erstattungsfähigen notwendigen Auslagen gehören auch die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts, wenn die Hinzuziehung notwendig war (§ 63 Abs. 2 und 3 Satz 2 SGB X).

Durch den angefochtenen Bescheid vom 03.04.2020 i.V.m. mit dem Abhilfebescheid vom 12.09.2019 hat sich die Beklagte verpflichtet, die notwendigen Aufwendungen für das Widerspruchsverfahren dem Grunde nach zu erstatten. Sie hat die Kostenübernahme auch nicht beschränkt, z.B. in Form einer Quote, so dass sie verpflichtet ist, die gesamten angemessenen Kosten des Widerspruchsverfahrens zu übernehmen. Die Feststellung der Notwendigkeit der Hinzuziehung eines Rechtsanwaltes erfolgte konkludent mit Erlass des streitgegenständlichen Kostenfestsetzungsbescheides.

Die Beklagte hat jedoch nur die angemessenen Kosten des Widerspruchsverfahrens zu übernehmen. Hinsichtlich der Rechtsanwaltskosten ist das nur ein Betrag von insg. 380,80 €, wie ihn die Beklagte bereits festsetzte.

Die Höhe der erstattungsfähigen Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwaltes bestimmt sich für das hiesige Verfahren nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG), dass zum Zeitpunkt der unbedingten Beauftragung galt – hier also im Juni 2019 (a.F.). Nach § 3 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 RVG entstehen für eine Tätigkeit außerhalb des sozialgerichtlichen Verfahrens Betragsrahmengebühren, sofern das Gerichtskostengesetz (GKG) – wie hier – keine Anwendung findet (vgl. § 183 SGG). Nach § 2 Abs. 2 RVG bestimmt sich die Höhe der Rechtsanwaltsvergütung nach dem Vergütungsverzeichnis (VV) der Anlage 1 zum RVG a.F. Gemäß Nr. 2302 VV RVG a.F. beträgt die Geschäftsgebühr in sozialrechtlichen Angelegenheiten, in denen im gerichtlichen Verfahren die Betragsrahmengebühren entstehen, 50,- € bis 640,- €, wobei eine Gebühr von mehr als 300,- € nur gefordert werden kann, wenn die Tätigkeit umfangreich oder schwierig war (sogenannte Schwellengebühr). Insoweit wird bei der Bestimmung der billigen Gebühr für das Tätigwerden eines Rechtsanwalts im sozialgerichtlichen Vorverfahren in einem ersten Schritt von der Mittelgebühr ausgegangen. Sie ist in einem zweiten Schritt in der Höhe des Schwellenwertes zu kappen, wenn weder der Umfang noch die Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit mehr als durchschnittlich sind (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2009, Az. B 4 AS 21/09 R – juris). Innerhalb des Gebührenrahmens bestimmt der Rechtsanwalt gem. § 14 Abs. 1 RVG die Gebühr im Einzelfall unter Berücksichtigung aller Umstände, vor allem des Umfangs und der Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit, der Bedeutung der Angelegenheit für den Auftraggeber, dessen Einkommens- und Vermögensverhältnisse und des anwaltlichen Haftungsrisikos nach billigem Ermessen. Ist die Gebühr von einem Dritten zu ersetzen, so ist die vom Rechtsanwalt getroffene Bestimmung gemäß § 14 Abs. 1 Satz 4 RVG nicht verbindlich, wenn sie unbillig ist. Insoweit ist der Dritte – hier die Beklagte – dann nicht verpflichtet, den Kostenansatz zu übernehmen. Vielmehr obliegt es ihr als Vergütungsschuldner, die angemessene Vergütung festzusetzen (vgl. LSG NRW, Urteil vom 28.07.2008, Az. L 19 AS 24/08). Dabei sind die vom Gesetzgeber vorgegebenen festen Anhaltspunkte (Mindest-, Mittel- und Höchstgebühr) sowie der in Rechtsprechung und Literatur akzeptierte Toleranzrahmen von bis zu 20 % bei Vorliegen eines Durchschnitts- oder Normalfalls zu berücksichtigen.

Bei der Bestimmung der Betragsrahmengebühren nach Nr. 2302 VV RVG ist also zunächst von der Mittelgebühr von 345,- € auszugehen. Mit dieser wird die Tätigkeit eines Rechtsanwalts in einem Durchschnittsfall abgegolten. Ein Durchschnittsfall liegt vor, wenn die Streitsache nach den gemäß § 14 RVG maßgebenden Kriterien als durchschnittlich zu bewerten ist. Es muss sich also um eine Streitsache mit durchschnittlichem anwaltlichen Aufwand, durchschnittlicher Schwierigkeit, durchschnittlicher Bedeutung für den Auftraggeber, durchschnittlichen Einkommens- und Vermögensverhältnissen des Auftraggebers und durchschnittlichem anwaltlichen Haftungsrisiko handeln. Ob ein Durchschnittsfall vorliegt, ergibt sich aus dem Vergleich mit den sonstigen bei den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit anhängigen Streitsachen und ist in einer wertenden Gesamtbetrachtung objektiv zu ermitteln. Das Abweichen eines einzigen Kriteriums i.S.v. § 14 RVG kann ein Abweichen von dieser Gebühr rechtfertigen; eine Automatik besteht jedoch nicht (vgl. LSG NRW, Beschluss vom 26.04.2007, L 7 B 36/07 AS; LSG NRW, Beschluss vom 28.07.2008, L 19 AS 24/08).

Vorliegend ist die vom Bevollmächtigten der Klägerin bestimmte Geschäftsgebühr nach Nr. 2302 VV RVG in Höhe der Mittelgebühr von 345,- € nach Auffassung der Kammer grundsätzlich billig, allerdings ist sie – wie oben aufgeführt – in Höhe der Schwellengebühr zu kappen, da weder der Umfang noch die Schwierigkeit der anwaltlichen Tätigkeit im Widerspruchsverfahren mehr als durchschnittlich waren. Die Kammer hält daher den Ansatz der Schwellengebühr, also von 300,- €, für angemessen. Dies ergibt sich wie folgt:

Der Umfang der anwaltlichen Tätigkeit ist als durchschnittlich zu bewerten. Bei der Beurteilung des Umfangs der anwaltlichen Tätigkeit ist der gesamte Arbeits- und Zeitaufwand, den der Rechtsanwalt tatsächlich in der Sache betrieben hat und den er objektiv auch aufwenden musste, zu würdigen (LSG NRW, Beschluss vom 25.5.2012, Az. L 19 AS 449/12 B). Vorliegend erstellte der Bevollmächtigte des Klägers zwei kurze Schreiben und verwies im Wesentlichen auf das mitübersandte Pflegegutachten. Weitere Schreiben gab es nicht. Es ist nicht erkennbar, dass der Umfang der Tätigkeit überdurchschnittlich ausfiel, auch nicht durch die diesbezüglichen Besprechungen mit dem Kläger.

Auch die Schwierigkeit der Tätigkeit des Bevollmächtigten ist als durchschnittlich einzustufen. Für die Ermittlung der Schwierigkeit gilt es, einen Vergleich zu Tätigkeiten in sonstigen Verfahren zu bilden. Dabei sind die qualitativen Anforderungen an die Tätigkeit im konkreten Fall zu berücksichtigen, wobei nicht auf die subjektive Einschätzung des Rechtsanwaltes, insbesondere nicht auf dessen Vorkenntnisse, abzustellen ist. Es ist vielmehr eine objektive Betrachtungsweise vorzunehmen (BSG, Urteil vom 01.07.2009, Az.: B 4 AS 210/9 R; LSG NRW, Beschluss vom 10.02.2011, Az. L 9 AS 1290/10 B). Bei der dem Widerspruchsverfahren zugrundeliegenden Frage über das Bestehen eines höheren Pflegebedarfs des Klägers handelt es sich um eine im sozialgerichtlichen Verfahren übliche Frage, die keine besonderen Schwierigkeiten in sich birgt. Es bedurfte keiner besonders schwierigen rechtlichen Stellungnahmen. Auch die Auswertung der MDK-Gutachten und des Privatgutachtens waren rechtlich nicht überdurchschnittlich schwierig. Insoweit folgen die Gutachten den anerkannten Regeln des GKV-Spitzenverbandes und benennen die einzelnen Module und die darin enthaltenen Kriterien nachvollziehbar.

Nach alledem ist die Kappung auf die Schwellengebühr, wie dies die Beklagte vorgenommen hat, billig und nicht zu beanstanden. Auf die weitere Erstattung von 45,- € zzgl. 19 % Umsatzsteuer hat der Kläger daher keinen Anspruch.

Dahingegen hat er jedoch einen Anspruch auf Erstattung der entstandenen Kosten für das eingeholte Privatgutachten das Sachverständigen L über die G GmbH.

Dabei gilt, dass die Frage der Erstattungsfähigkeit von vorprozessual eingeholten Privatgutachten nicht generell, sondern nur nach den Umständen des jeweiligen Einzelfalles beurteilt werden kann. Maßgeblich ist, ob das Gutachten im Zeitpunkt seiner Einholung aus der Sicht einer verständigen, auf eine sparsame Verfahrensführung bedachten Partei geboten und geeignet erschien, um das Verfahren unter entscheidungserheblichen Gesichtspunkten zu fördern. Abzustellen ist insbesondere darauf, ob die Einholung zur Vorbereitung des weiteren Verfahrens und/oder zur Erlangung der erforderlichen Sachkunde geboten war (vgl. LSG Niedersachsen, Beschluss vom 22.08.2001, Az. L 3 P 12/01 – juris). Die Kosten für ein privates Gutachten sind damit nur ausnahmsweise erstattungsfähig, wenn es sich um ein Gutachten handelt, das ein nicht hinreichend sachkundiger Beteiligter zur Wahrung der Waffengleichheit für erforderlich halten durfte. Denn insoweit hat die Behörde bzw. Widerspruchsstelle den Sachverhalt gem. § 20 SGB X von Amts wegen aufzuklären und auch die für den Widerspruchsführer günstigen Umstände zu berücksichtigen (vgl. Becker in: Hauck/Noftz, SGB X, 04/20, § 63, Rn. 70).

Im vorliegenden Fall war die Einholung des Sachverständigengutachtens aus Sicht eines verständigen, auf eine sparsame Verfahrensführung bedachten Beteiligten jedoch notwendig. Insoweit hatte der Kläger bereits mit Schreiben vom 06.03.2019 umfangreich seinen Widerspruch – unvertreten – begründet und ist auf das erste MDK-Gutachten eingegangen. Sodann führte dieser eine erneute Hausbegutachtung durch und erstellte ein zweites Gutachten. Erst nachdem er dieses Ergebnis erhalten hatte, beauftragte der Kläger seinen Bevollmächtigten und die G GmbH. Das sodann erstellte Gutachten des Herrn L führte schließlich dazu, dass der MDK eine dritte Hausbegutachtung durchführte. Zwar mag es sein, dass die Beklagte ihre anschließende Abhilfeentscheidung nicht allein aufgrund des Gutachtens des Herrn L treffen konnte oder wollte und stattdessen den MDK nochmals mit der Begutachtung beauftragte. Allerdings ist es für die Beurteilung der Notwendigkeit der entstandenen Kosten nicht erheblich, ob der Erfolg des Widerspruchs unmittelbar hierauf beruhte, sondern nur, ob es die Entscheidung zumindest beeinflusste. Dies war hier zur Überzeugung des Gerichts der Fall, denn der MDK hat nicht nur ein Aktenlagegutachten, sondern einen erneuten – dritten – Hausbesuch durchgeführt. Auch aus Sicht des Klägers zum Zeitpunkt der Beauftragung des Privatgutachtens war dies notwendig, denn mit seinen eigenen Argumenten zur Pflegebedürftigkeit konnte er sich mit den vorherigen Schreiben nicht durchsetzen. Insoweit kommt es allein auf diesen Zeitpunkt zur Beurteilung der Notwendigkeit an.

Nach alledem hat die Beklagte dem Kläger im vorliegenden Einzelfall die Kosten für das Privatgutachten i.H.v. 618,80 € zu erstatten.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG und trägt dem Unterliegen der Beklagten Rechnung. Soweit die Klage hinsichtlich der Rechtsanwaltsvergütungskosten keinen Erfolg hatte, handelt es sich um einen geringen Anteil an der gesamten Klageforderung, so dass eine teilweise Kostentragung des Klägers nicht billig erscheint.

Die Berufung gegen dieses Urteil ist gem. §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG nicht zulässig, da die Beschwerdesumme von 750,- € nicht überschritten wird. Gründe, die Berufung zuzulassen, sind nicht ersichtlich (§ 144 Abs. 2 SGG).