Sozialgericht Düsseldorf, 51. Kammer — S 51 KR 2656/23 KH

Die Beteiligten streiten über eine primäre Fehlbelegung bei einer stationären Behandlung eines gesetzlich krankenversicherten Patienten.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses in ……. Es ist im Krankenhausplan NRW ausgewiesen.

Im Zeitraum vom 12.07.2021 bis 13.07.2021 wurde der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte …… …… (Patient) stationär bei der Klägerin behandelt zur Durchführung einer transrektalen Prostatabiopsie.

Die Klägerin rechnete die Behandlung mit Rechnung vom 27.07.2021 auf Grundlage der DRG M06Z (Andere OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen oder Stanzbiopsie an der Prostata, ein Belegungstag) ab. Die Rechnungssumme betrug 1.778,53 €.

Die Beklagte beauftragte am 22.10.2021 den Medizinischen Dienst Nordrhein (MD) mit der Prüfung der Abrechnung. Der MD zeigte dies der Klägerin mit Schreiben vom 26.10.2021 an und benannte als Prüfgegenstand die primäre Fehlbelegung. …… …… vom MD führte in seiner gutachtlichen Stellungnahme vom 16.05.2022 aus, dass kein Grund für die stationäre Aufnahme ersichtlich sei. Die Prozedur werde in der Regel ambulant durchgeführt. Eine besondere Fallschwere, die einen erhöhten Behandlungs- oder Überwachungsaufwand begründen würde, sei nicht zu erkennen. Es liege eine primäre Fehlbelegung vor. Am 19.05.2022 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sich aus dem Gutachten eine Forderung in Höhe von 1.798,53 € ergebe. Zum Grund der Forderung verweise die Beklagte auf das vom MD zur Verfügung gestellte Gutachten.

Nachdem die Beklagte zunächst die volle Rechnungssumme gezahlt hatte, verrechnete sie den nunmehr geltend gemachten Erstattungsanspruch am 06.07.2022 mit unstreitigen Forderungen der Klägerin gegen die Beklagte.

Die Klägerin hat am 25.10.2023 Klage erhoben.

Die Klägerin trägt vor, dass die stationäre Aufnahme notwendig gewesen sei. Außerdem sei die Aufrechnung unzulässig gewesen gem. § 109 Abs. 6 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) i. V. m. der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG und über das einzelfallbezogene Erörterungsverfahren nach § 17c Absatz 2b Satz 1 KHG vom 22.06.2021 (PrüfvV 2022). Zudem sei die Mitteilung der Leistungsentscheidung der Beklagten unzureichend gewesen. Die Beklagte hätte eine Vergütung für wirtschaftliches Alternativverhalten berücksichtigen müssen. Der mit der Hilfswiderklage geltend gemachte Erstattungsanspruch sei verjährt.

Die Klägerin beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.778,53 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 06.07.2022 zu zahlen.

2. die Hilfswiderklage abzulehnen.

Die Beklagte beantragt,

1. die Klage abzuweisen.

2. für den Fall der Unwirksamkeit ihrer erklärten Aufrechnung, die Klägerin zu verurteilen, an die Beklagte 1.778,53 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.07.2021 zu bezahlen.

Die Beklagte trägt vor, dass die Notwendigkeit der stationären Aufnahme durch die Dokumentation nicht belegt sei.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens gem. Beweisanordnungen vom 30.04.2024, 11.06.224 und 26.08.2024. Der Sachverständige Prof. Dr. …… hat in seinem Gutachten vom 21.10.2024 ausgeführt, dass eine stationäre Behandlung beim Versicherten nicht notwendig gewesen sei. Die Deutsche S3-Leitlinie erwähne zwar auch die Möglichkeit der Prostatabiopsie unter stationären Bedingungen. Diese pauschal erscheinende Formulierung sei allerdings nicht als „Kann"-Formulierung zu verstehen, sondern beziehe sich auf Fälle, in denen eine stationäre Durchführung aus medizinischen Gründen erforderlich werden könne. Solche medizinischen Gründe seien bei dem Versicherten allerdings nicht erkennbar. Insbesondere die Biopsie-Technik vom Enddarm eigne sich für eine ambulante Durchführung, da sie anders als die alternative Biopsie-Technik von der Darmregion aus (transperineale Bipsie) ohne Sedierung oder gar Allgemeinnarkose durchgeführt werden könne. Allerdings stelle auch eine Sedierung oder eine Allgemeinnarkose im Rahmen einer Prostatabiopsie für sich genommen keinen medizinischen Grund dar, diesen Eingriff unter stationären Bedingungen durchzuführen. Es sei auch keine Vollnarkose durchgeführt worden und es habe kein gesteigertes Nachblutungsrisiko bestanden. Der Versicherte hätte etwa eine Stunde nach dem Eingriff ins häusliche Umfeld entlassen werden können.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und Verwaltungsakte der Beklagten sowie Patientenakte der Klägerin Bezug genommen.

Die Klage ist unbegründet.

Der Vergütungsanspruch aus dem unstreitigen Behandlungsfall ist durch Aufrechnung gemäß § 389 BGB erloschen. Eine Aufrechnung ist wirksam (vgl. dazu im Einzelnen etwa Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 30.07.2019, B 1 KR 31/18 R, Rn. 11 ff.), wenn bei bestehender Aufrechnungslage (§ 387 BGB) die Aufrechnung erklärt wird (§ 388 BGB) und keine Aufrechnungsverbote entgegenstehen. Ein Aufrechnungsverbot bestand vorliegend nicht ( I. ). Die Aufrechnung wurde auch erklärt. Die Aufrechnungslage bestand. Der mit der Aufrechnung geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch bezüglich der Behandlung des Patienten in der Zeit vom 12.07.2021 bis 13.07.2021 bestand ( II. ).

I. Ein Aufrechnungsverbot bestand nicht. Es ist umstritten, ob bei einer Aufrechnung mit einer Erstattungsforderung, der eine Aufnahme im Jahr 2021 zu Grunde lag, gegen unstreitige Vergütungsansprüche, denen Aufnahmen aus dem Jahr 2022 zu Grunde lagen, ein Aufrechnungsverbot greift. Zur Überzeugung der Kammer stehen weder § 109 Abs. 6 SGB V noch § 11 Abs. 4 der PrüfvV 2022 einer Aufrechnung in dieser Konstellation entgegen.

Nach § 109 Abs. 6 können Krankenkassen gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden. Nach § 11 Abs. 4 der PrüfvV 2022 kann die Krankenkasse lediglich eine vom Krankenhaus nicht bestrittene, geeinte oder rechtskräftig festgestellte Erstattungsforderung mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. § 14 der PrüfvV 2022 bestimmt, dass die Vereinbarung zum 01.01.2022 in Kraft tritt. Sie gilt für die Überprüfung bei Patienten, die ab diesem Zeitpunkt in ein Krankenhaus aufgenommen werden.

Es ist offen, ob der Anwendungsbereich von § 109 Abs. 6 SGB V bzw. § 11 Abs. 4 der PrüfvV 2022 eröffnet ist. Denn die unstreitigen Forderungen, gegen die am 06.07.2022 aufgerechnet wurde, sind im Gerichtsverfahren nicht konkret benannt worden und die Aufnahmedaten der versorgten Patienten, die den unstreitigen Forderungen zu Grunde lagen, sind bisher nicht ermittelt. Unwahrscheinlich, aber theoretisch möglich wäre es, dass einzelnen oder allen unstreitigen Forderungen Aufnahmen vor Beginn des Anwendungsbereichs der Normen zu Grunde lagen. Darauf kommt es im Ergebnis jedoch nicht an. Denn selbst, wenn die unstreitigen Forderungen, gegen die aufgerechnet wurde, auf Aufnahmen beruhen, die dem Anwendungsbereich der obigen Normen unterliegen, war die Aufrechnung zulässig.

Unter der Annahme einer Patientenaufnahme nach dem 01.01.2020 bezüglich der unstreitigen Forderungen, gegen die aufgerechnet wurde, wäre der Anwendungsbereich des § 109 Abs. 6 SGB V eröffnet. Nach dieser Norm kommt es unzweideutig darauf an, gegen welche Forderung aufgerechnet wird, so dass die hier streitige Aufrechnung ausgeschlossen wäre, falls es keine wirksame abweichende Regelung im Sinne des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V geben sollte. § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V ordnet an, dass die Regelung des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V dispositiv ist (zur Reichweite der Abweichungsbefugnis unter Geltung der Regelungsregime der Übergangs-PrüfvV (Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V <Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV> gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 3.2.2016 zwischen dem GKV-Spitzenverband <GKV-SV> und der Deutschen Krankenhausgesellschaft <DKG> vom 10.12.2019) und Ergänzungs-PrüfvV (Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V <Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV> gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 3.2.2016 zwischen dem GKV-SV und der DKG vom 2.4.2020): siehe BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 23/24 R).

Nach Überzeugung der Kammer liegt in der Vereinbarung der Weitergeltung der Übergangs-PrüfvV für die Erstattungsforderung, mit der aufgerechnet wurde, eine wirksame abweichende Regelung, die die Beklagte zur streitigen Aufrechnung befugt hat. Zur Überzeugung der Kammer sind die PrüfvVen dahingehend auszulegen, dass sich die Aufrechnungsbefugnis nach der Erstattungsforderung, mit der aufgerechnet wird, richtet und nicht nach der unstreitigen Forderung, gegen die aufgerechnet wird und auch nicht nach dem Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung. Insofern weichen die PrüfvVen nicht nur im Hinblick auf die Aufrechnungsbefugnis bei streitigem Erstattungsanspruch, sondern auch im Hinblick auf die Maßgeblichkeit der Erstattungsforderung, mithin in doppelter Hinsicht von § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V ab.

Die Umsetzungshinweise (Gemeinsame Umsetzungshinweise des GKV-Spitzenverbandes und der Deutschen Krankenhausgesellschaft zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG und über das einzelfallbezogene Erörterungsverfahren nach § 17c Absatz 2b Satz 1 KHG vom 22.06.2021) nehmen auf die Regelungen der PrüfvV 2022 und der vorhergehenden Übergangs- und Ergänzungs-PrüfvVen zur intertemporalen Rechtsanwendung Bezug und regeln die Fortgeltung der Regelungen der Übergangs- und ggf. Ergänzungs-PrüfvVen für die Überprüfung bei Patienten mit Krankenhausaufnahme bis zum 31.12.2021. Dasselbe Ergebnis würde auch eine synoptische Auslegung der intertemporalen Rechtsanwendungsregelung von § 14 PrüfvV 2022 und Art. 2 der Übergangs-PrüfvV i. V. m. § 13 der PrüfvV 2016 (Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG vom 03.02.2016) ergeben.

Die Umsetzungshinweise haben denselben Normenrang wie die PrüfvV 2022 selbst, da sie als dessen Bestandteil gelten. Nach 17c Abs. 2 Satz 4 KHG haben die Vertragsparteien gemeinsame Umsetzungshinweise zu der Vereinbarung nach Satz 1 zu vereinbaren; die Umsetzungshinweise gelten als Bestandteil der Vereinbarung nach Satz 1. Wenn die PrüfvV von der Regelung des § 109 Abs. 6 SGB V abweichen darf, so dürfen es auch die Umsetzungshinweise.

Nach Art. 1 Übergangs-PrüfvV i. V. m. §10 der PrüfvV 2016 kann die Krankenkasse einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Die Beklagte hat die abschließende Entscheidung nach § 8 der PrüfvV 2016 mitgeteilt, sodass die Voraussetzungen der Aufrechnungsbefugnis vorliegen.

Diese Norm ist vorliegend anzuwenden, da der Patient am 12.07.2021 aufgenommen wurde und nach den Vereinbarungen über die intertemporale Rechtsanwendung für die Überprüfung bei Patienten mit Krankenhausaufnahme bis zum 31.12.2021 die Übergangsvereinbarung anzuwenden ist. Dies umfasst nach Auslegung der normenvertraglichen Regelung der PrüfvV zur Überzeugung der Kammer auch die Anwendung des Art. 1 Übergangs-PrüfvV i. V. m. §10 der PrüfvV 2016. Der Wortlaut der Regelungen ist auslegungsfähig. Die Aufrechnungsbefugnis wurde bei der Regelung der intertemporalen Rechtsanwendung nicht ausdrücklich erwähnt. Denkbar ist eine Aufteilung der Regelungsregime in ein Prüfverfahren im engeren Sinne, das mit der abschließenden Entscheidung der Krankenkasse beendet ist, und nachgelagerten Regelungen wie der Aufrechnungsbefugnis. Nach Ansicht der Kammer ist die Aufrechnung kein zwingender Gegenstand des Prüfverfahrens, sie kann aber Gegenstand des Prüfverfahrens sein, jedenfalls darf sie mitgeregelt werden (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 23/24 R, Rn. 24). Gegen eine Auslegung dahingehend, dass es ein Prüfverfahren im engeren Sinne geben soll und nur dieses von der intertemporalen Rechtsanwendung betroffen sein soll, spricht die Systematik der PrüfvVen. Diese lauten im Titel „Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren“, regeln im Mittelteil die Aufrechnungsbefugnis und enden am Schluss mit der Regelung zum Inkrafttreten und der intertemporalen Rechtsanwendung. Der Titel der Vereinbarung und die Schlussbestimmung zur intertemporalen Rechtsanwendung umschließen alle dortigen Regelungen einschließlich der Aufrechnungsbefugnis. Hätten die Vertragspartner mit der intertemporalen Rechtsanwendung einzelne Bereiche der Vereinbarung herausnehmen oder nur bestimmte Bereiche einschließen wollen, dann wäre eine entsprechende Kennzeichnung zu erwarten gewesen. Weiter ergibt die Auslegung der PrüfvVen, dass für die Aufrechnungsbefugnis allein die Erstattungsforderung, mit der aufgerechnet wird, maßgeblich ist. Die PrüfvVen sind ausgerichtet auf die Überprüfung der Abrechnungen der Krankenhäuser und bei Einleitung eines Prüfverfahrens steht der geprüfte Fall im Zentrum des Regelungsregimes, von der Einleitung des Verfahrens, der Prüfung durch den MD bis zur abschließenden Entscheidung durch die Krankenkassen und darüber hinaus auch noch bezüglich des etwaig anschließenden Erörterungsverfahrens bzw. Nachverfahrens. Es ist kein Grund ersichtlich, weshalb sich die anschließende Regelung zur Aufrechnungsbefugnis nicht ebenfalls auf den geprüften Fall und den darauf basierenden Erstattungsanspruch beziehen sollte, zumal die abschließende Entscheidung ausdrücklich Erwähnung gefunden hat in § 10 der PrüfvV 2016.

Auch die Regelung zur intertemporalen Rechtsanwendung stellt auf den Aufnahmezeitpunkt bei der Überprüfung der Fälle ab und nicht auf den Aufnahmezeitpunkt bei den ungeprüften Fällen. Auch Gründe der Rechtssicherheit und Beschleunigung sprechen gegen eine Auslegung dahingehend, dass die unstreitigen Vergütungsansprüche maßgeblicher Bezugszeitpunkt der Regelungen sein sollen. Denn wenn es auf den Aufnahmezeitpunkt der unstreitigen Forderungen, gegen die aufgerechnet werden soll, ankäme, so wäre nicht nur der Fall, der der Erstattungsforderung zu Grunde liegt, zu prüfen, sondern zusätzlich wären die unstreitigen Forderungen dahingehend zu prüfen, wann der jeweilige Aufnahmezeitpunk war. Bei der den Vertragsparteien bekannten Praxis der Aufrechnung gegen umfangreiche Sammelrechnungen - wie wohl auch hier – würde dies einen nicht unerheblichen Aufwand erfordern, den die Vertragsparteien bei Abfassung der PrüfvVen nicht im Sinn gehabt haben können. Dies gilt unabhängig davon, dass die PrüfvV 2022 im Schiedsverfahren festgesetzt wurde, zumal die Umsetzungshinweise nicht im Schiedsverfahren festgesetzt wurden. Es gibt auch keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Vertragsparteien auf den Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung abstellen wollten.

Dieses Auslegungsergebnis ist in der Rechtsprechung umstritten (für die Anwendbarkeit der PrüfvV 2022 und die Annahme eines Aufrechnungsverbots siehe z.B.: SG Freiburg, Urteil vom 17.10.2024, S 13 KR 1484/24; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 29.04.2025, L 11 KR 3273/24; SG München, Urteil vom 11.12.2024, S 39 KR 1451/23; Sozialgericht Fulda, Gerichtsbescheid vom 31.10.2024, S 4 KR 49/22; Sozialgericht Detmold, Urteil vom 18.02.2025, S 32 KR 1341/23; SG Düsseldorf, Urteil vom 30.01.2025, S 15 KR 2484/23 KH). Einige Entscheidungen stellten im Ergebnis auf die unstreitigen Forderungen ab, gegen die aufgerechnet wird. Die dortigen Argumente überzeugen die Kammer nicht.

Es wird teilweise argumentiert, dass das BSG in seinen Entscheidungen vom 28.08.2024 davon ausgehe, dass die unstreitigen Vergütungsansprüche für die Geltung der Aufrechnungsverbote maßgeblich seien. Denn anderenfalls hätten sich die Ausführungen zum Aufrechnungsverbot in den genannten Verfahren als obsolet erwiesen, da der dortige streitgegenständliche Erstattungsanspruch bereits aus einer Aufnahme im Jahr 2019 stammte. Dem kann die Kammer nicht zustimmen. Aufgrund der Normenhierarchie war in jedem Falle zunächst zu prüfen, ob der Anwendungsbereich des § 109 Abs. 6 SGB V eröffnet ist, der unzweifelhaft darauf abstellt, gegen welche Forderung aufgerechnet wird. Erst im Zweiten Schritt war zu prüfen, ob und wie weitgehend von der Regelung abgewichen werden durfte. Es ist zuzugestehen, dass das BSG in dem Verfahren B 1 KR 23/24 R sodann die Übergangs-PrüvV und Ergänzungs-PrüfvV geprüft hat und diese erst für Aufnahmen galten, die nach der dort streitigen Aufnahme erfolgten. Da die Übergangs- und Ergänzungs-PrüfvV die Weitergeltung der bisherigen Aufrechnungsbefugnis anordneten und es keine divergierenden Regelungsregime gab, hat es weder einer tragenden Entscheidung über die intertemporale Rechtsanwendung bedurft, noch ist eine getroffen worden. Diese Rechtsfrage ist noch nicht durch das BSG geklärt. Auch die Kammer hat die PrüfvV 2022 und die diesbezüglichen Umsetzungshinweise geprüft und ist in der Auslegung dazu gekommen, dass für die hiesige Aufrechnungsbefugnis die (Weiter-)Geltung der Übergangs-PrüfvV bestimmt wurde.

Teilweise wird vertreten, dass sich die Anwendung des Aufrechnungsverbots der PrüfvV 2022 aus der Gesetzesbegründung des § 109 Abs. 6 SGB V ergebe. Die Liquidität der Krankenhäuser solle vor der verstärkten Geltendmachung der bestehenden Aufrechnungsmöglichkeit geschützt werden. Dem kann sich die Kammer nicht anschließen. Es ist schon nicht ersichtlich, wieso der Wille des historischen Gesetzgebers zur Einführung des Aufrechnungsverbots oder der Sinn und Zweck der Regelung relevant sein sollte für die Auslegung, was genau die Vertragsparteien in Abweichung vom eingeführten Gesetz vereinbart haben. Die Frage nach dem Sinn und Zweck der abweichenden normenvertraglichen Regelung kann die Gesetzesbegründung in der Regel nicht beantworten. Darüber hinaus hat sich in der Vergangenheit gezeigt, dass das kurzfristige und übergangslose Wegfallenlassen von Durchsetzungsmöglichkeiten von Erstattungsforderungen zu erheblichen kompensatorischen Bemühungen der Krankenkassen führen kann, die sehr viel mehr geeignet wären, die Liquidität der Krankenhäuser plötzlich zu gefährden, als ein geordneter Übergang mit intertemporaler Rechtsanwendung entsprechend des Prüffalles, der der Erstattungsforderung zu Grunde liegt. Hätten die Vertragsparteien also vereinbaren wollen, dass die Erstattungsforderungen aus den Prüffällen 2021 mit dem Jahreswechsel nicht mehr durch Aufrechnungen geltenden gemacht werden könnten, hätte dies voraussichtlich zu vermehrten Aufrechnungen Ende 2021 geführt und die Liquidität der Krankenhäuser erst recht gefährdet.

Überzeugend ist hingegen das Argument, dass ein Gleichlauf zwischen der Aufrechnungsbefugnis der Krankenkassen und der Korrekturbefugnis der Krankenhäuser beabsichtigt war. Sowohl die gesetzlichen Regelungen als auch die Regelungen in den PrüfvVen verhalten sich zu beiden Punkten gleich. Beides wurde eingeschränkt mit der Möglichkeit, in der Vereinbarung davon abzuweichen. In der PrüfvV 2022 wurde für die Prüffälle ab dem 01.01.2022 in beiden Punkten keine Abweichung normiert. Das Argument ist jedoch nur in der Hinsicht überzeugend, dass es einen Gleichlauf im zeitlichen Anwendungsbereich der Aufrechnungsbefugnis der Krankenkassen und der Korrekturbefugnis der Krankenhäuser geben muss. Es lassen sich daraus keine Rückschlüsse ziehen, in welche Richtung der Gleichlauf nach Auslegung gehen müsse, d.h. ob es für die Eröffnung der Anwendungsbereiche auf das Aufnahmedatum des jeweiligen (Prüf-)Falles ankommt oder nicht.

Teilweise wird argumentiert, dass mit Inkrafttreten der PrüfvV 2022 die vorhergehende Übergangsvereinbarung gegenstandslos geworden sei. Dem kann die Kammer nicht zustimmen, da zumindest durch die Umsetzungshinweise die Weitergeltung angeordnet wurde. Die Kammer meint zudem, dass bereits die Auslegung der Schlussbestimmungen der PrüfvVen ergibt, dass die Übergangsvereinbarung für die Altfälle nicht gegenstandslos wird, sondern weiterhin entsprechend der dortigen Regelung zur intertemporalen Rechtsanwendung anzuwenden ist. Die PrüfvVen sind Regelungsregime, die die Anwendungszeiträume lückenlos abdecken sollen. Teilweise wird argumentiert, dass die Umsetzungshinweise nicht ausreichen würden, um eine dispositive gesetzliche Regelung abzuändern. Die Umsetzungshinweise haben jedoch denselben Normenrang wie die PrüfvV 2022 selbst, da sie als dessen Bestandteil gelten (s. o.). Teilweise wird argumentiert, dass eine wesentliche Abweichung vom Gesetz ausdrücklicher hätte formuliert werden müssen. Dem ist entgegenzuhalten, dass mit der Übergangs-PrüfvV bewusst und gewollt vom Gesetz abgewichen werden sollte (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 23/24 R, Rn. 21) und dass mit der PrüfvV 2022 in diesem Punkt bewusst und gewollt nicht mehr vom Gesetz abgewichen werden sollte. Die Frage des Abweichens vom Gesetz ist nicht unklar, es bedarf lediglich der Auslegung, welche PrüfvV für die streitige Aufrechnung anwendbar ist. Außerdem ist die Kammer nicht der Ansicht, dass von dispositivem Recht nur durch besonders ausdrückliche Formulierungen abgewichen werden darf. Es reicht aus, wenn die Auslegung eine Abweichung ergibt.

II. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Die Beklagte zahlte die Vergütung ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hatte in dieser Höhe keinen Anspruch auf Krankenhausvergütung für die Behandlung des Versicherten.

Als Rechtsgrund des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs kommt § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz in Betracht (BSG, Urteil vom 8. November 2011, B 1 KR 8/11 R, Rn. 13, 15f.; Urteil vom 19. März 2020, B 1 KR 20/19 R, Rn. 11). Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V zu gewähren (§ 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (BSG, Urteil vom 16. Juli 2020, B 1 KR 22/19 R, Rn. 8). Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages durchgeführt wird, sie im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht werden (vgl. BSG vom 25.3.2021, B 1 KR 25/20 R, Rn 8). Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Damit ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nachrangig gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung. Der Nachrang der vollstationären Behandlung trägt deren Bedeutung als medizinisch intensivster und aufwendigster Form der Krankenbehandlung Rechnung und stellt eine besondere Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots dar (BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016, B 1 KR 1/16 R, Rn. 27; BSG, Urteil vom 26. April 2022, B 1 KR 5/21 R, Rn. 12 m. w. N.). Ob einem Versicherten (voll-)stationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Versicherten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung (vgl. BSG, Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06, Rn. 15).

Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall grundsätzlich uneingeschränkt zu überprüfen. Es hat jedoch von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, wenn die Krankenkasse im Nachhinein beanstandet, die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen. Dabei hat das Gericht die Berechtigung der Krankenhausbehandlung nicht rückschauend aus der späteren Sicht des Gutachters zu beurteilen, sondern zu prüfen, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl. BSG a.a.O., Rn. 27, 33). Eine Bindung an die Beurteilung des zuständigen Krankenhausarztes besteht dabei nicht; auch ist keine Herabsenkung der Kontrolldichte angezeigt, wenn der Krankenhausarzt die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung bejaht und seine Einschätzung fachlich vertretbar ist, denn seiner Entscheidung liegt kein Beurteilungsspielraum oder eine Einschätzungsprärogative zugrunde (vgl. BSG a.a.O., Rn. 28, 29).

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht es für das Gericht fest, dass die durchgeführte Prostatabiopsie aus der ex-ante-Sicht des Behandlers ambulant hätte erbracht werden können, so dass die vollstationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen ist.

Das Gericht hat keine Bedenken, sich den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. …… hinsichtlich der fehlenden Notwendigkeit der stationären Behandlung anzuschließen. Das Gutachten ist unter Berücksichtigung sämtlicher bei den Akten befindlicher medizinischer Unterlagen erstellt worden. Es ist schlüssig, in sich widerspruchsfrei und überzeugend begründet. Nachvollziehbar und überzeugend hat der Sachverständige festgestellt, dass bei dem behandelten Patienten grundsätzlich eine Prostatabiopsie durchzuführen war. Weiterhin schlüssig und überzeugend hat der Sachverständige ausgeführt, dass beim Patienten keine medizinischen Gründe erkennbar waren, die ein stationäre Aufnahme erforderlich gemacht hätten. Die durchgeführte Biopsietechnik eignet sich sogar besonders für eine ambulante Durchführung, da keine Sedierung oder Allgemeinnarkose durchgeführt werden müsse, wobei auch die Durchführung einer Allgemeinnarkose für sich genommen kein ausreichender Grund für eine stationäre Aufnahme gewesen wäre. Ein gesteigertes Nachblutungsrisiko hat nicht bestanden.

Dem Erstattungsanspruch steht auch keine fehlerhafte abschließende Entscheidung der Beklagten im Prüfverfahren entgegen. Unabhängig von der konkreten Rechtsfolge einer fehlerhaften abschließenden Entscheidung ist die vorliegende Entscheidung ausreichend. Nach § 8 der PrüfvV hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen.

Der Erstattungsanspruch wurde beziffert. Die wesentlichen Gründe wurden dargelegt. Dabei reicht es aus, wenn die Beklagte in ihrer abschließenden Entscheidung auf das auch der Klägerin vorliegende Gutachten des MD Bezug nimmt, falls - wie hier - das Gutachten die wesentlichen Gründe verständlich darstellt und sich die Beklagte das Gutachten zur Gänze und ohne Abweichung zu eigen macht. Es ist kein Grund ersichtlich, der die Notwendigkeit mit sich bringen würde, dass die Beklagte den Inhalt des MD-Gutachtens nicht in Bezug nehmen dürfte und stattdessen den Inhalt des Gutachtens in die eigene Nachricht kopieren müsste. Dies gilt besonders vor dem Hintergrund, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen die abschließende Entscheidung in der Regel nur anhand der gutachtlichen Stellungnahme des MD, nicht aber aus eigener Kenntnis der vom Krankenhaus im Prüfverfahren übermittelten Daten treffen kann (vgl. BSG, Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 40/24 R, Rn. 28) und die Einbeziehung des MD planmäßiger Teil des in der PrüfvV vorgesehenen Prüfverfahrens ist. Ob und ggf. in welcher Höhe ein Anspruch aus wirtschaftlichem Alternativverhalten besteht, ist keine Frage der formellen Wirksamkeit der abschließenden Entscheidung.

Die Klägerin kann keine Vergütung aus fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten verlangen. Eine solche ist nur dann möglich, wenn das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die fiktive wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und unmittelbar gegenüber der Beklagten abzurechnen, denn der Vergütungsanspruch nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens darf nicht dazu führen, dass das Krankenhaus außerhalb seines Versorgungsauftrages tätig wird (vgl. BSG, Urteil vom 26.04.2022, B 1 KR 5/21 R, Rn. 24). Das Krankenhaus der Klägerin hatte vorliegend aber keine Berechtigung zur Durchführung der Prozedur im ambulanten Rahmen und Abrechnung unmittelbar gegen die Krankenkasse, weil es zur ambulanten Versorgung insoweit nicht ermächtigt war. Die durchgeführte Prostatabiopsie war auch nicht im damaligen AOP-Katalog enthalten, dort enthalten war allein die transurethrale Biopsie, die beim Patienten nicht zur Anwendung kam.

Die innerprozessuale Bedingung der Hilfswiderklage ist nicht eingetreten, so dass es hierüber keiner Entscheidung bedarf.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit §§154 Abs. 1, 162 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).