Sozialgericht Duisburg, 17. Kammer — S 17 KR 437/16

Zwischen den Beteiligten steht im Streit, ob die Beklagte die Kosten für eine stationäre Behandlung der bei der Beklagten krankenversicherten M..R. (im Folgenden Versicherte) im Krankenhaus der Klägerin vergüten muss. Insbesondere ist zwischen den Beteiligten streitig, ob die Klägerin die Implantation einer Knie-Totalendoprothese (im Folgenden Knie-TEP) während des stationären Aufenthalts der Versicherten vom 02.02.2015 bis 13.02.2015 zu Lasten der Beklagten abrechnen kann.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, dass in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden ist. Ausweislich des Feststellungsbescheides vom 20.03.2013 hält das Krankenhaus der Klägerin 68 Betten im Fachbereich der Chirurgie vor; zum Leistungsangebot der Klägerin gehört auch die Implantation von sogenannten Knie-TEP.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (im Folgenden GB-A) hat am 15.09.2011 beschlossen, die in der Anlage 1 der Vereinbarung des GB-A nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nummer 3 SGB V für nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassene Krankenhäuser (Mindestmengenvereinbarung Mm-R) jährliche Mindestmenge von 50 Knie-TEP pro Krankenhaus bis zu einer weiteren Entscheidung des GB-A außer Vollzug zu setzen. Hintergrund war ein Verfahren vor dem Bundessozialgericht (BSG) zur Rechtmäßigkeit der Mindestmenge bei der Implantation von Knie-TEP.

Mit Beschluss vom 18.12.2014 hat der GB-A mit Wirkung zum 01.01.2015 die jährlich festgeschriebene Mindestmenge von 50 Knie-TEP pro Krankenhaus wieder in Vollzug gesetzt und die am 15.09.2011 beschlossene Außervollzugsetzung der Mm-R beendet.

Mit Schreiben vom 15.01.2015 wies die Beklagte die Klägerin daraufhin, dass durch den Beschluss des GB-A vom 18.12.2014 für das Jahr 2015 für den Leistungsbereich „Kniegelenk-Totalprothesen“ gemäß Nr. 6 der Anlage 1 der Mm-R nach § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 5 SGB V 50 Leistungen als jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus gelten. Das BSG habe in der Entscheidung vom 14.10.2014 – Az. B 1 KR 33/13 R klargestellt, dass ein Krankenhaus bei einem Nichterreichen der Mindestmenge die Leistungen nicht durchführen darf und dem Krankenhaus kein Vergütungsanspruch zusteht. Auch habe das BSG in der Entscheidung ausgeführt, dass notwendige Voraussetzung für eine positive Prognose hinsichtlich des Erreichens einer Mindestmenge im kommenden Kalenderjahr, dass Erreichen der maßgeblichen Mindestmenge im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr sei. Es werde bezweifelt, dass die Klägerin im Jahre 2014 im Bereich Knie-TEP die Mindestmenge von 50 Eingriffen erreicht habe. Die Beklagte forderte die Klägerin unter Fristsetzung bis zum 30.01.2015 zur Vorlage einer Aufstellung auf; sollte eine solche Aufstellung nicht eingehen, werde davon ausgegangen, dass die Klägerin die Mindestmenge von 50 Knie-TEP im Jahre 2014 nicht erreicht habe. Dies hätte zur Folge, dass die Klägerin im Jahre 2015 entsprechende Leistungen nicht mehr erbringen darf und auch kein Vergütungsanspruch bestehe.

Die Klägerin übersandte der Beklagten am 28.01.2015 eine Aufstellung der im Jahre 2014 durchgeführten Knie-TEP. Es seien im Jahre 2014 insgesamt 37 Knie-TEP durchgeführt worden. Im Jahr 2015 sei mit einer Überschreitung der ab dem 01.01.2015 neuerlich aktivierten Mindestmenge zu rechnen. Im Zuge der Umstrukturierung im Bereich der Chirurgie werde noch im ersten Halbjahr 2015 die Position des ärztlichen Leiters für das „Zentrum für Endoprothetik“ neu besetzt werden. Rein vorsorglich werde die Aussetzung der Mindestmengenregelung für die Budgetjahre 2015 und 2016 aufgrund des Vorliegens des Ausnahmetatbestandes des § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V beantragt.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 25.02.2015 mit, dass die Mindestmenge von 50 Knie-TEP im Jahre 2014 nicht erfüllt sei und auch kein Ausnahmetatbestand vorliege. Bei der Neubesetzung der Position des ärztlichen Leiters für das „Zentrum für Endoprothetik“ handele es sich nicht um eine Neuausrichtung, da dieses Zentrum bereits bestehe. Es wird hinsichtlich der genauen Begründung auf das Schreiben vom 25.02.2016 (Anlage zum Schriftsatz der Beklagten vom 21.09.2016, Blatt 36 der Gerichtsakte) verwiesen.

Die Beteiligten konnten sich für den Entgeltzeitraum 2015 nicht auf eine Entgeltvereinbarung einigen.

Am 08.04.2015 leitete die Klägerin unter dem Aktenzeichen S 50 KR 167/15 ER vor dem Sozialgericht Duisburg ein Verfahren im einstweilige Rechtsschutz ein, mit dem Ziel der vorläufigen Feststellung, dass die Klägerin in der Zeit vom 01.01.2015 bis 31.12.2016 berechtigt sei, Knie-TEP zu implantieren.

Mit Beschluss vom 25.09.2015 lehnte das Sozialgericht Duisburg den Antrag der Klägerin mangels Glaubhaftmachung des Anordnungsgrundes ab. Hinsichtlich der vollständigen Begründung wird vollumfänglich auf den Beschluss des Sozialgerichts Duisburg vom 25.09.2015 – Az. 50 KR 167/15 verwiesen. Die von der Klägerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Duisburg eingelegte Beschwerde zum Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen nahm die Klägerin am 15.02.2016 zurück.

Unter dem 30.09.2015 leitete die Klägerin bei der Schiedsstelle Rheinland einen Antrag auf Festsetzung des Gesamtbetrages und der Entgelte durch die Schiedsstelle gem. § 18 Abs. 4 Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG) i.V.m. § 13 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) ein. Es wird hinsichtlich des genauen Inhalts auf die Antragsschrift vom 30.09.2015 (Anlage zum Schriftsatz der Beklagten vom 21.09.2016, Blatt 36 der Gerichtsakte) verwiesen.

Mit Beschluss vom 25.01.2016 setzte die Schiedsstelle-KHG Rheinland das Budget der Klägerin für den Zeitraum 01.01.2015 bis 31.12.2015 fest; in das Budget wurde auch der streitige Leistungsbereich Knie-TEP aufgenommen. Die Schiedsstelle-KHG erkannte den Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung nach Nr. 4 der Anlage 2 zur Mm-R an. Es wird hinsichtlich des genauen Inhalt auf den Beschluss der Schiedsstelle-KHG Rheinland vom 25.01.2016 (Anlage K 5 zur Klageschrift) verwiesen.

Die Klägerin beantragte bei der Bezirksregierung Düsseldorf unter dem 02.05.2016 die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung vom 25.01.2016. Mit Bescheid vom 24.06.2016 bzw. 27.06.2016 genehmigte die Bezirksregierung Düsseldorf nach § 18 KHG, § 14 KHEntgG, § 20 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und § 17a KHG die Schiedsstellenentscheidung vom 25.01.2016.

Die Beklagte legte gemeinsam mit anderen Krankenkassen und Krankenkassenverbänden unter dem Aktenzeichen 21 K 8408/16 vor dem Verwaltungsgericht Düsseldorf Klage gegen das Land Nordrhein-Westfalen ein. Die Klägerin ist in dem verwaltungsgerichtlichen Verfahren beigeladen worden. Mit Urteil vom 18.05.2018 hat das Verwaltungsgericht Düsseldorf nach einer Teilrücknahme der Klage bezüglich einer vorliegend nicht streitigen Position, den Bescheid des Landes Nordrhein-Westfalen vom 24.06.2016 in Bezug auf den gegenüber der Klägerin ergangenen Bescheid vom 27.06.2016 aufgehoben. Den Entscheidungsgründen des Urteils ist unter anderem zu entnehmen, dass die durch die Honorarärzte Dr. H., Dr. S. und Dr. Y. erbrachten Knie-TEP die Voraussetzungen an die allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne von § 2 Abs. 1 S. 1, Abs. 3 KHEntgG a.F. erfüllen. Das Verwaltungsgericht Düsseldorf geht allerdings davon aus, dass die Klägerin einem Leistungserbringungsverbot nach § 137 Abs. 3 S. 2 SGB V a.F. in Verbindung mit der Anlage 1 Nr. 6 Mm-R unterliegt, da im Jahre 2014 nur 38 Knie-TEP durchgeführt worden seien und damit die Mindestmenge von 50 Knie-TEP nicht erreicht worden sei. Auch sei der Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung nach Anlage 2 Nr. 4 der Mm-R nicht erfüllt. Es wird hinsichtlich des genauen Inhalts der Entscheidung auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf vom 18.05.2018 – Az. 21 K 8408/16 verwiesen (Blatt 423 – 462 Gerichtsakte).

Die Klägerin hat am 27.07.2018 Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Düsseldorf eingelegt. Das Berufungsverfahren ist beim Oberverwaltungsgericht Düsseldorf anhängig.

Die Versicherte befand sich bereits im Zeitraum vom 02.02.2015 bis zum 13.02.2015 in stationärer Behandlung im Hause der Klägerin; die Versicherte wurde unter der Fallnummer 21203275 geführt. Die Klägerin führte bei der Versicherten die Implantation einer Knie-TEP durch. Die Operation ist dabei von Herrn Dr. Y. durchgeführt worden; dieser war zu diesem Zeitpunkt als Honorararzt für die Klinik der Klägerin tätig.

Die Klägerin stellte der Beklagten am 27.02.2015 unter der Rechnungsnummer 9901194372 den stationären Aufenthalt der Versicherten mit einer Gesamtsumme von 7.352,95 EUR unter Zugrundelegung der Diagnosis Related Groups (DRG) I44B „Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation / -revision am Kniegelenk, ohne äußerst schweren CC oder ohne Korrektur einer Brustkorbdeformität“ in Rechnung. Die Beklagte verweigerte die Zahlung des Rechnungsbetrages.

Die Klägerin reichte am 27.06.2016 über ihre Prozessbevollmächtigten Klage beim Sozialgericht Duisburg ein, die wie Folgt begründet wird: Die Klägerin erfülle die Mindestmenge von Knie-TEP. Im Jahre 2015 seien 60 mindestmengenrelevante Knie-TEP erbracht worden. Zwar habe das BSG in der Entscheidung vom 14.10.2014 – B 1 KR 33/13 R entschieden, dass bei der Frage, ob die Leistungsmenge voraussichtlich erreicht wird, maßgeblich ist, ob die Mindestmenge im Vorjahr erreicht sei; dies könne aber nur ein Indiz für die Prognose des Erreichens der Mindestmenge sein. Die vorhandenen Daten seien in die Prognose einzubeziehen. Es könne nicht auf das Erreichen der Mindestmenge im Jahre 2014 abgestellt werden, da die Mm-R erst durch den Beschluss des GB-A vom 18.12.2014 zum 01.01.2015 in Kraft getreten ist; in den Jahren 2012 bis 2014 galt die Mm-R für Knie-TEP nicht. Hätte der GB-A gewollt, dass in dem Jahr der Außervollzugsetzung dennoch die Mindestmenge einzuhalten gewesen wäre, hätte dieser eine Übergangsregelung erlassen.

Auch könne sich die Klägerin aufgrund einer personellen Neuausrichtung eines bestehenden Leistungsbereichs auf den Ausnahmetatbestand nach Anlage 2 Nr. 4 Mm-R berufen. Die personelle Neuausrichtung bestehe in einem Wechsel des ärztlichen Leiters; der bisherige ärztliche Leiter Herr Dr. med. R. habe bis zum Jahre 2012 ca. 100-150 Knie-TEP implantiert. Nachfolger sei zunächst Herr Dr. Y. geworden, der ab dem 01.02.2015 als Honorararzt bei der Klägerin tätig sei. Seit Oktober 2015 sei Herr W., Facharzt für Chirurgie und Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, neuer Leiter des Bereichs Endoprothetik. Zudem seien zusätzliche Operateure eingestellt worden. Der Wortlaut von Anlage 2 Nr. 4 Mm-R stelle nur auf eine „personelle“ Neuausrichtung ab und nicht auf eine andere Schwerpunktleistung. Auch eine teleologische, systematische und historische Auslegung der Ausnahmeregelung führe dazu, dass auch in einem personellen Wechsel eine Neuausrichtung liegen könne. Soweit die Beklagte für die Geltendmachung des Ausnahmetatbestandes eine Prognose fordere, dass die Mindestmenge nach Ende eines 24-monatigen Übergangsreitraums erreicht werde, fehle es dafür an einer Grundlage. Der Ausnahmetatbestand greife auch im Jahr 2015, da in den Jahren 2013 und 2014 von vornherein keine Mindestmenge bei den Knie-TEP galt, da diese erst mit Beschluss des GB-A vom 18.12.2014 in Vollzug gesetzt worden ist.

Ebenfalls sei es unschädlich, dass die Knie-TEP durch Honorarärzte und nicht durch festangestellte Ärzte durchgeführt worden seien. Der Gesetzgeber habe das früher noch strittige Honorararztmodell mit dem Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz - PsychEntgG) vom 21.07.2012 für zulässig erklärt. § 2 Abs. 1 S. 1 KHEntgG sehe vor, dass Krankenhausleistung auch ärztliche Behandlungen durch nicht festangestellte Ärzte sind. Die Klägerin habe die Voraussetzung des § 2 Abs. 3 KHEntgG erfüllt, die Honorarärzte verfügen über die entsprechende Facharztqualifikation und nehmen an den Qualitäts- und Risikomanagements teil, verfügen über Kenntnisse der Standard- sowie Notfallabläufe und Verfahren und kennen die Dienstordnungen und die gesetzlichen Regelungen. Die drei Honorarärzte seien zuvor im Krankenhaus der Klägerin fest angestellt gewesen und seien somit mit den einschlägigen Abläufen und Regelungen vertraut.

Auch erhalten die kooperierenden Honorarärzte kein Entgelt für die Zuweisung von Patienten an die Klägerin, sondern lediglich für ihre Tätigkeit als Operateure. Ein Verstoß gegen § 31a Krankenhausgestaltungsgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen (KHGG NRW) liege nicht vor.

Daneben stehe die Regelung des § 73 Abs. 4 SGB V der Leistungserbringung durch Honorarärzte nicht entgegen, da auch die stationäre Einweisung der freien Arztwahl unterliege. Die Beklagte habe nicht vorgetragen, dass die von den Honorarärzten erbrachten Leistungen „geeignete Fälle“ im Sinne des § 73 Abs. 3 S. 3 SGB V waren. Ein etwaiger Verstoß des Vertragsarztes gegen § 73 Abs. 4 SGB V greife zudem nicht auf das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse durch.

Die vertragliche Ausgestaltung mit dem Operateur verstoße nicht gegen die gesetzlichen Vorschriften des Belegarztsystems; die Möglichkeit der Beschäftigung sei von § 2 Abs. 1 KHEntgG gedeckt. Der Gesetzesbegründung zu § 121 Abs. 5 SGB V sei zu entnehmen, dass der Belegabteilung eines Krankenhauses ein Wahlrecht dahingehend eingeräumt wird, den Vertragsarzt entweder als Belegarzt in dem bisherigen System oder nach dem Honorarvertragsmodell mit der stationären Leistungserbringung zu betrauen. Vorliegend komme das Belegarztsystem gar nicht in Betracht, da im Jahre 2015 bei der Klägerin weder eine krankenhausplanerisch ausgewiesene Belegarztabteilung bestand, noch die Honorarärzte über eine nach § 18 Abs. 1 KHEntgG in Verbindung mit § 40 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) erforderliche Belegarztanerkennung verfügen. Es bestehen erhebliche Zweifel, ob eine solche Belegarztanerkennung den Honorarärzten erteilt werden konnte, da nach § 39 Abs. 5 Ziffer 3 BMV-Ä der Arzt seine Wohnung und Praxis so nah am Krankenhaus zu wählen hat, dass die unverzügliche Versorgung der von ihm zu betreuenden Versicherten gewährleistet ist. Zudem sei § 18 KHEntgG zeitlich vor § 2 KHEntgG eingeführt worden.

Die Wirksamkeit der Honorararztverträge sei für die Beurteilung einer allgemeinen Krankenhausleistung irrelevant. Es handele sich um zwei verschiedene Rechtskreise. Ein Verstoß gegen § 31a KHGG NRW führe nicht zu einem Verlust des Versorgungsauftragens, sondern berechtige ggf. zur Einleitung aufsichtsrechtlicher Maßnahmen. Auch liege keine unangemessene Vergütung vor. Es wird auf die Berechnungen der Klägerin auf Blatt 394-397 der Gerichtsakte verwiesen.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.352,95 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 15.03.2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Die Klägerin habe keinen Anspruch gegenüber der Beklagten auf eine Vergütung der Operation des Dr. Y.. Es handele sich bei der Implantation der Knie-TEP bei der Versicherten nicht um eine Leistung der Klägerin. Die Klägerin sei im Jahre 2015 nicht zur Implantation von Knie-TEP berechtigt gewesen, da diese im Jahre 2014 nicht die erforderliche Mindestmenge von 50 Knie-TEP nach Anlage 2 Nr. 4 Mm-R erreicht habe; auch liege der Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung nicht vor. Die Durchführung einer Knie-TEP Operation von niedergelassenen Ärzten im Krankenhaus stelle keine vergütungsfähige Krankenhausleistung nach § 2 Abs. 1 KHEntgG dar. Die Klägerin habe nicht alle Umstände nachgewiesen, dass die gegenüber der Beklagten für die Versicherte erbrachte Knie-TEP alle Anforderungen an Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 3 KHEntgG erfülle. So müssen bei Kooperationsärzten bei der Behandlung die gleichen Standards erfüllt sein, die von den organisationsrechtlich eingebundenen angestellten Ärzten zu erfüllen sind; dies ergebe sich aus der Gesetzesbegründung, BT-Drs. 17/9992.

Der mit dem niedergelassenen Arzt geschlossene Kooperationsvertrag sei nichtig und verletze § 2 Abs. 3 KHEntG. Soweit die Klägerin in dem Verfahren im einstweiligen Rechtsschutz (Aktenzeichen S 50 KR 167/15) vorgetragen hat, dass die beschäftigten Honorarärzte bei einem Leistungserbringungsverbot der Klägerin für die Knie-TEP sich andere Kooperationspartner suchen und keine Zuweisung von Versicherten zu der Klägerin erfolgt, liege ein Verstoß gegen die Regelung des § 31a KHGG NRW vor.

Auch Verstoße die Klägerin mit dem Abschluss der Kooperationsverträge gegen die Regelung des § 73 Abs. 4 S. 2 SGB V, wonach in der Verordnung von Krankenhausbehandlung in geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren Krankenhäuser anzugeben sind. Ausgehend von dem Vertragsarztsitz von Herrn Dr. Y. seien gegenüber der Klägerin zahlreiche Krankenhäuser näher erreichbar, die die Mindestmenge von 50 Knie-TEP erfüllen.

Die Klägerin war im Kalenderjahr 2015 nicht zur Erbringung von Knie-TEP Leistungen berechtigt, da diese im Jahre 2014 nicht die erforderliche Mindestmenge erfüllt habe. Dem Urteil des BSG vom 14.10.2014 – Az. B 1 KR 33/13 R ist zu entnehmen, dass für die Prognose, dass ein Krankenhaus die erforderliche Mindestmenge im kommenden Kalenderjahr erreichen wird, grundsätzlich vorausgesetzt sein muss, dass das Krankenhaus im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge erreicht hat; nur in diesem Fall könne die Prognose positiv ausfallen. Die Prognoseprüfung für das Jahr 2015 sei bei der Klägerin negativ ausgefallen. Die Klägerin habe im Jahre 2014 insgesamt 38 Knie-TEP Eingriffe erbracht und damit die Anzahl der 50 erforderlichen Knie-TEP Leistungen deutlich unterschritten. Die von der Klägerin im Jahre 2015 erbrachten 50 Knie-TEP können keine rückwirkende Leistungsberechtigung auslösen, da sonst das gesetzlich angeordnete Leistungserbringungsverbot umgangen werde.

Der von der Klägerin vorgetragene Tatbestand der personellen Neuausrichtung bestehender Leistungsbereiche nach Nr. 4 der Anlage 2 Mm-R sei nicht erfüllt. So finde bei der Klägerin keine personelle Neuausrichtung statt, auch fehle es an der Prognose, dass die Klägerin nach dem Übergangszeitraum von maximal 24 Monaten nachhaltig die erforderliche Mindestmenge erreichen wird. Das „Zentrum für Endoprothetik“ als Teilbereich der Fachabteilung „Orthopädie und Unfallchirurgie“ existiere bei der Klägerin seit vielen Jahren. Die von der Klägerin im Jahre 2012 vollzogenen personellen Veränderungen haben keine Neuausrichtung mit sich gebracht und liefen allesamt nicht unter dem Aspekt einer Neuausrichtung des „Zentrum für Endoprothetik“ in Richtung einer Schwerpunktsetzung auf die Erbringung von Knie-TEP Leistungen hin. Dies ergebe sich auch aus den Fallzahlen seit dem Jahre 2013. Die durch die niedergelassenen Vertragsärzte Dr. Y, Dr. H. und Dr. S. erbrachten Knie-TEP stellen keine personelle Neuausrichtung dar, da diese bereits seit mehreren Jahren als Operateure für die Klägerin tätig sind, eine vertragsärztliche Vollzeittätigkeit wahrnehmen und es sich zudem bei den von ihnen durchgeführten Operationen nicht um Leistungen der Klägerin handele. Bei der Einstellung von Herrn W. zum 01.10.2015 als neuer Sektionsleiter des „Zentrum für Endoprothetik“ handele es sich nicht um eine Neuausrichtung, sondern lediglich um einen personellen Wechsel. Auch falle die Prognose zur Nachhaltigkeit negativ aus. Die Klägerin habe in den Schriftsätzen in dem gerichtlichen Eilverfahren vor dem Sozialgericht Duisburg (S 50 KR 167/15 ER) selbst darauf hingewiesen, dass die überwiegende Anzahl der Knie-TEP auf Einweisung aus den Vertragsarztpraxen der drei niedergelassenen Vertragsärzte beruhen, die ihre Patienten selbst stationär in das Krankenhaus der Klägerin einweisen, um diese dann bei der Klägerin zu operieren. Es bestehe also die Gefahr, dass einer der drei niedergelassenen Vertragsärzte seine Tätigkeit bei der Klägerin beendet und die von ihm ambulant betreuten Versicherten in ein anderes Krankenhaus mitnehme. Aufgrund des von der Klägerin und den drei Vertragsärzten praktizierten Einweisungsmodells sei nicht von einer nachhaltigen Substanz auszugehen.

Die Verfahrensweise der Klägerin stelle eine Umgehung des Belegarztsystems und einen Verstoß gegen § 18 KHEntgG dar. Das Belegarztsystem stehe nicht mit den anderen Kooperationsformen gleichberechtigt nebeneinander.

Aus den klägerischen Ausführungen in dem Verfahren S 50 KR 167/15 ER lasse sich entnehmen, dass die drei Honorarärzte wie Belegärzte im Krankenhaus der Klägerin tätig waren Die Klägerin habe in dem Verfahren im einstweiligen Rechtsschutz vorgetragen, dass die bei ihr beschäftigten Honorarärzte aus ihren Praxen in Essen, Duisburg und Dinslaken Versicherte nicht an die nächstgelegenen geeigneten Krankenhäuser überweisen, sondern sich die Patienten praktisch selbst zur Knie-TEP Operation in das Krankenhaus der Klägerin zuweisen. Die Honorarärzte seien wie Belegärzte am Krankenhaus der Klägerin stationär tätig, obwohl das Krankenhaus der Klägerin nicht über eine Belegabteilung verfügt und die Honorarärzte keine Belegärzte seien. Wenn ein niedergelassener Arzt eigene Patienten im Krankenhaus behandelt, ohne eine Anerkennung als Belegarzt, liege eine unvereinbare Interessen- und Pflichtenkollision vor. Der einweisende Arzt und der behandelnde Arzt seien im Regelfall nicht personenidentisch. Dies führe dazu, dass sich der Vertragsarzt nicht aussuchen könne, ob er eine Operation an seinem Patienten selber als Belegarzt erbringe oder ob er die Operation zwar selber erbringe, aber über das Krankenhaus abrechnet; der Vertragsarzt könne sonst eigenständig bestimmen, aus welchem Honorartopf die Vergütung erfolgen solle. Bei der von der Klägerin in Zusammenarbeit mit den Honorarärzten erfolgten Verfahrensweise werde für die Knie-TEP eine volle Hauptabteilungs-DRG in Rechnung gestellt. Im Rahmen des Belegarztsystems rechne ein Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse nur eine Belegabteilungs-DRG ab und der Belegarzt erhält seine Vergütung von der Kassenärztlichen Vereinigung; alternativ rechnet ein Krankenhaus mit einer Belegarztabteilung für die stationäre Leistung des Belegarztes 80 Prozent der Hauptabteilungs-DRG ab, in welche die Vergütung des Belegarztes bereits enthalten ist. Hinsichtlich der Berechnungsübersichten wird auf Blatt 377 der Gerichtsakt verwiesen.

Die von der Klägerin im laufenden Verfahren übersandten Honorararztverträge seien unwirksam, da diese lediglich dem Zweck dienen, das zur Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung vorgesehene Belegarztsystem nach § 18 KHEntgG in Verbindung mit § 121 SGB V zu umgehen, um Vermögensvorteile zu erzielen. Es liege ein Verstoß gegen § 31a KHGG NRW und § 73 Abs. 7 SGB V vor, welcher zur Nichtigkeit der Honorararztverträge führe. Die Klägerin vergüte die beschäftigten Honorarärzte exorbitant zu hoch. Die Vergütung der Honorarärzte weise ein Missverhältnis von Leistung und Gegenleistung für die Zuweisung und Operation von Patienten aus. Hinsichtlich der Berechnungen der Beklagten wird auf Blatt 368 – 372 der Gerichtsakt verwiesen.

Im laufenden Verfahren übersandte die Klägerin mit Schriftsätzen vom 02.06.2017 und 14.12.2017 die Honorararztverträge nebst Anlagen zwischen der Klägerin und Herrn Dr. H, Herrn Dr. S. und Herrn Dr. Y.. Es wird hinsichtlich des genauen Inhalts auf die Verträge und die Anlage K 19 (Blatt 182 – 196 Gerichtsakte) und die Anlage K 21 (Blatt 335 – 356 Gerichtsakte) verwiesen.

Mit gerichtlicher Verfügung vom 19.12.2018 bat das Gericht die Beklagte um Mitteilung, ob die medizinische Erforderlichkeit der Knie-TEP bei der Versicherten bestritten wird und medizinisch ermittelt werden soll. Mit Schriftsatz vom 14.01.2019 teilte die Beklagte mit, dass keine weiteren Ermittlungen erforderlich sind.

Die Beteiligten haben sich mit Schriftsätzen vom 06.02.2019 und 05.03.2019 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakte nebst Anlagen verwiesen. Der wesentliche Inhalt der vorgenannten Akten ist Gegenstand der Kammerberatung und Entscheidungsfindung geworden.

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hier-zu ihr Einverständnis erteilt haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Die zulässige Klage ist begründet.

Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht den Anspruch auf die Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten gegen die Beklagte zu Recht mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine gesetzliche Krankenversicherung auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (ständige Rechtsprechung: vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 – B 3 KR 23/05).

Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf die Vergütung der stationären Behandlung der Versicherten unter Zugrundelegung der DRG I44B in Höhe von 7.352,95 EUR nebst Zinsen.

Die Beklagte ist nicht berechtigt, den Ausgleich der Rechnung vom 27.02.2015 abzulehnen. Zur Überzeugung der Kammer steht der Klägerin ein Vergütungsanspruch für die hier durchgeführte stationäre Behandlung der Versicherten in der geltend gemachten Höhe zu.

Rechtsgrundlage für Vergütungsanspruch der Klägerin in Höhe von 7.352,95 EUR aus dem Behandlungsfall mit der Nummer 21203275 ist § 109 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG in Verbindung mit § 17b KHG in Verbindung mit dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V und dem Fallpauschalen-Katalog der DRG-Version 2015.

Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen bei einem Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie speziell von Krankenhausbehandlungen, insbesondere deren Erforderlichkeit vorliegen. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R).

Dabei richtet sich die Frage, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist nach medizinischen Erfordernissen (BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R). Das heißt, die Krankenkasse schuldet eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur, wenn der Gesundheitszustand des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordert. Im vorliegenden Fall besteht zwischen den Beteiligten kein Streit darüber, dass die Versicherte der stationären Krankenhausbehandlung für den gesamten Zeitraum bedurfte. Auch die Indikation für die Durchführung einer Knie-TEP bei der Versicherten steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit. Vor diesem Hintergrund hatte das erkennende Gericht keine Veranlassung, medizinische Ermittlungen durchzuführen.

Vorliegend besteht seitens der Klägerin gegenüber der Beklagten ein Anspruch auf Vergütung für die Durchführung der Knie-TEP.

Es liegt zur Überzeugung der Kammer kein Verstoß gegen die Mm-R vor (Punkt I.), auch handelt es sich um eine Krankenhausleistung (Punkt II.). Gegebenenfalls bestehende Verstöße gegen § 18 KHEntgG, § 31a KHGG NRW und §§ 73 Abs. 4, Abs. 7 SGB V sowie eine unangemessene Vergütung des eingesetzten Operateur haben nicht den Wegfall der Knie-TEP als Krankenhausleistung zur Folge (Punkt III.).

I. Die Klägerin unterlag vorliegend zur Überzeugung der Kammer bei der Erbringung der Knie-TEP zu Lasten der Beklagten nicht einem Leistungserbringungsverbot nach § 137 Abs. 3 S. 2 SGB a.F. (Fassung vom 21.07.2014) in Verbindung mit der Anlage 1 Nr. 6 Mm-R.

Nach § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V a.F. fasst der GB-A für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten auch Beschlüsse über einen Katalog planbarer Leistungen nach den §§ 17 und 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus und Ausnahmetatbestände. Wenn die nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V a.F. erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen nach § 137 Abs. 3 S. 2 SGB V a.F. nicht erbracht werden.

Mit Beschluss vom 18.12.2014 hat der GB-A mit Wirkung zum 01.01.2015 die Mm-R wieder in Kraft gesetzt.

Ausweislich der Aufzählung in Anlage 1 Ziffer 6 Mm-R sind der OPS 5-822.9, 5-822.g. 5-822.h, 5-822.j und 5-822-k von der Mindestmenge umfasst. Da bei der Versicherten der OPS 5-822.g angesetzt worden ist, unterfällt die bei der Versicherten durchgeführte Knie-TEP dem generellen Anwendungsbereich der Anlage 1 Ziffer 6 der Mm-R.

Wird die erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht, dürfen nach § 5 Abs. 1 S. 2 Mm-R ab dem Jahr des jeweiligen Inkrafttretens der Mindestmenge entsprechende Leistungen nicht erbracht werden. Eine Vorgabe auf welchen Zeitpunkt bei der nach § 5 Abs. 1 S. 2 Mm-R erforderlichen Prognose abzustellen ist, enthält die Mm-R im Gegensatz zur der seit dem 17.05.2018 geänderten Fassung der Mm-R nicht.

Zur Überzeugung des Gerichts kann im vorliegenden Fall nicht darauf abgestellt werden, dass die Klägerin im Jahre 2014 die Mindestmenge von 50 Knie-TEP nicht erreicht hat; die Nichterreichung der Mindestmenge im Jahre 2014 führt in der vorliegenden Konstellation nicht zu einem Leistungserbringungsverbot nach § 5 Abs. 1 S. 2 Mm-R für das Jahre 2015. Die Vorschrift des § 3 Mm-R steht einer Prognose, die auf das Erreichen der Mindestmenge im abgelaufen Kalenderjahr abstellt, entgegen.

In § 3 Abs. 1 Mm-R wird unter der Überschrift „Verfahrensregelungen“ bestimmt, dass bis zum 31. August eines Jahres der Katalog der einbezogenen Leistungen (Operationen oder Prozeduren) nach §§ 17 und 17b KHG unter Angabe der OPS in der jeweils in gültiger Fassung sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Ärztin, Arzt oder je Krankenhaus gemäß § 137 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V (Anlage 1) (Ziffer 1) und allgemeine Ausnahmetatbestände gemäß § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V (Ziffer 2) festzulegen sind. Änderungen der Anlagen dieser Regelungen treten zum 01. Januar des Folgejahres in Kraft.

Der GB-A hat mit Beschluss vom 15.09.2011 die in Nr. 6 der Anlage 1 zur Mm-R festgeschriebene Mindestmenge von 50 bei Knie-TEP bis zu einer weiteren Entscheidung des GB-A außer Vollzug gesetzt und in Aussicht gestellt, dass der GB-A nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts über das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg zum Az.: L 7 KA 77/08 erneut entscheiden wird, ob und ich welcher Höhe eine Mindestmenge festgelegt bleibt. Erst mit Beschluss vom 18.12.2014 hat der GB-A die in der Anlage 1 der Mm-R unter Nummer 6 für Knie-TEP festgeschriebene jährliche Mindestmenge pro Krankenhaus (Betriebsstätte) von 50 in Vollzug gesetzt und damit die am 15.09.2011 beschlossene Außervollzugsetzung der Mindestmengenregelung beendet. Der Beschluss trat am 01.01.2015 in Kraft. In dem Zeitraum zwischen der Veröffentlichung des Beschlusses des GB-A vom 15.09.2011 im Bundesanzeiger bis zum 31.12.2014 galt für die Durchführung von Knie-TEP keine Mindestmenge.

Zur Überzeugung der Kammer handelt es sich bei der zum 01.01.2015 wieder in Vollzug gesetzten Mindestmenge für Knie-TEP um eine Änderung im Sinne des § 3 Abs. 1 S. 2 Mm-R. Dies hat zur Folge, dass die Mindestmenge von jährlich Knie-TEP erst ab dem 01. Januar des Folgejahres und damit ab dem 01.01.2016 gilt. Da die Ziffer 6 der Anlage 1 der Mm-R erst ab dem 01.01.2015 in Kraft war, sind die Verfahrensregelungen in § 3 der Mm-R ab diesem Zeitpunkt anwendbar.

Es handelt sich zur Überzeugung der Kammer bei dem in Vollzug setzen der Mindestmenge für die Knie-TEP auch um eine Änderung einer Anlage im Sinne des § 3 Abs. 1 S. 2 Mm-R. Unproblematisch wäre von einer Änderung der Anlage im Sinne des § 3 Abs. 1 S. 2 Mm-R beispielweise ein Heraufsetzen der Mindestmenge auf jährlich 70 Knie-TEP oder ein Herabsetzen auf jährlich 30 Knie-TEP in Ziffer 6 der Anlage 1 der Mm-R umfasst. Bei der Neufestsetzung einer Mindestmenge handelt es sich um die bedeutsamste Änderung einer Mindestmenge. Auch kann nicht argumentiert werden, dass bis zum 15.09.2011 eine Mindestmenge für die Durchführung der Knie-TEP festgelegt war. Die in Ziffer 6 der Anlage 1 der Mm-R festgesetzte Mindestmenge von jährlich 50 Knie-TEP ist durch Beschluss des GB-A vom 15.09.2011 außer Vollzug gesetzt worden. Das in Vollzug setzen von Ziffer 6 der Anlage 1 zur Mm-R ab 01.01.2015 ist einer Neufestsetzung gleichzustellen. Dem Beschlusstext ist zu entnehmen, dass der GB-A nach der Entscheidung des Bundessozialgerichts über das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg zum Az.: L 7 KA 77/08 erneut entscheiden wird, ob und in welcher Höhe eine Mindestmenge festgelegt wird. Es war folglich bis zu der erneuten Beschlussfassung des GB-A am 18.12.2014 nicht absehbar, dass ab dem 01.01.2015 die Ziffer 6 der Anlage 1 der Mm-R wieder in Kraft ist.

Auch ist dem Beschluss des GB-A kein befristetes außer Vollzug setzen der Mindestmenge für Knie-TEP zu entnehmen (a.A. VG Düsseldorf, Urteil vom 18.05.2018 – 21 K 8408/16.) Nach dem allgemeinen Sprachverständnis setzt die Befristung ein sicheres, zukünftiges Ereignis voraus, an der es vorliegend fehlt.

Dem Beschluss des GB-A vom 15.09.2011 ist lediglich zu entnehmen, dass die Mindestmenge bis zu einem weiteren Beschluss des GB-A außer Vollzug gesetzt wird und nach der Entscheidung des BSG erneut entscheiden wird. Daraus folgt, dass nach einer Entscheidung des BSG die Mindestmenge nicht automatisch wieder in Kraft treten sollte , sondern nach Vorlage der Entscheidungsgründe des Urteils des BSG im GB-A eine Bewertung der Rechtslage erfolgen und erst dann im Rahmen der Bewertung entschieden werden sollte, ob und in welcher Höhe eine Mindestmenge festgelegt wird.

Der Klägerin kann aufgrund der eindeutigen Verfahrensregelung in § 3 Mm-R nicht vorgehalten werden, dass diese im Jahre 2015 in Kenntnis des Nichterreichens der Mindestmenge von 50 Knie-TEPs im Vorjahr und der damit einhergehenden negativen Prognose für das Folgejahr gleichwohl den Versicherten Knie-TEP Operationen angeboten und sich dem Risiko von Abrechnungsschwierigkeiten ausgesetzt hat.

Aufgrund der Nichtanwendbarkeit der Mindestmenge von jährlich 50 Knie-TEP für das Jahre 2015 nach Ziffer 6 der Anlage 1 zur Mm-R war durch die Kammer nicht zu entscheiden, ob der Ausnahmetatbestand der personellen Neuausrichtung nach Anlage 2 der Mm-R in Verbindung mit § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V a.F. bei der Klägerin aufgrund des vorgetragenen Wechsels des ärztlichen Leiters erfüllt ist.

II. Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten handelt es sich bei der Durchführung der Knie-TEP bei der Versicherten auch um eine Krankenhausleistung der Klägerin und nicht um eine Leistung des Operateurs.

Bei der von Dr. Y. bei der Versicherten erbrachte Knie-TEP handelt es sich um eine allgemeinen Krankenhausleistung der Klägerin gem. § 2 Abs. 1 S. 1 und Abs. 3 KHEntgG a.F. in der Fassung vom 21.07.2012. Nach § 2 Abs. 1 S. 1 a.F. KHEntgG sind Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen.

Der Einordnung der bei der Versicherten durch Herrn Dr. Y. durchgeführten Knie-TEP als Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 S. 1 KHEntgG steht nicht entgegen, dass Herr Dr. Y. bei der Klägerin nicht im Rahmen eines Arbeitsverhältnisses angestellt war, sondern die Knie-TEP als Honorararzt aufgrund des Honorararztvertrages mit der Klägerin vom 23.01.2015 durchgeführt hat. Der Gesetzgeber hat mit der Neufassung des § 2 KHEntgG a.F durch das PsychEntgG vom 21.07.2012 klargestellt, dass Krankenhausbehandlungen auch durch nicht festangestellte Ärzte erbracht werden können.

Mit der Regelung in § 2 Abs. 1 S. 1 KHEntgG a.F. sollte nach dem gesetzgeberischen Willen ausdrücklich verankert werden, dass Krankenhäuser ihre allgemeinen Krankenhausleistungen auch durch nicht festangestellte Ärzte erbringen können und es nicht geboten sei, die Tätigkeit z.B. von niedergelassenen Ärzten in Krankenhäusern ausschließlich über ein Anstellungsverhältnis zu gestatten (BT-Drs. 17/9992 S. 26). Dies wird unter anderem damit begründet, dass flexible Möglichkeiten der Zusammenarbeit von Krankenhäusern mit den niedergelassenen Ärzten erforderlich seien, um eine ordnungsgemäße Patientenversorgung sicherzustellen; auch entspreche der Einsatz von nicht fest angestellten Honorarärzten der weit verbreiteten Praxis (BT-Drs. 17/9992 S. 26). Auch das BSG hat bestätigt, dass Ärzte als Vertragsärzte und daneben auch als nicht angestellte Ärzte in Krankenhäusern arbeiten können (BSG, Urteil vom 17. November 2015 – B 1 KR 12/15 R –, BSGE 120, 69-78, SozR 4-2500 § 109 Nr. 50, Rn. 17)

Auch hat die Klägerin zur Überzeugung der Kammer im Sinne des § 2 Abs. 3 KHEntgG a.F. sichergestellt, dass Herr Dr. Y. die gleichen Anforderungen erfüllt, wie sie auch für bei der Klägerin festangestellte Ärzte gelten. Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus nach § 2 Abs. 3 KHEntgG sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten. So erstreckt sich die Sicherstellung unter anderem auf die Kenntnisse der Standart- sowie Notfallabläufe und der einschlägigen Dienstordnungen (BT-Drs. 17/9992 Seite 26).

§ 2 Ziffer 3 des Honorarvertrages vom 23.01.2015 zwischen der Klägerin und Herrn Dr. Y. sieht folgende Regelung vor:

„Rechtsgrundlage der Kooperation sind dieser Vertrag, die das ärztliche Verhalten regelnden Gesetze, Verordnungen und Rechtsgewohnheiten, die für die HELIOS Klinik geltenden besonderen Rechtsvorschriften, das Gebühren- und Kostenrecht der HELIOS Klinik und der Ärzte, die allgemeinen Arbeitsanweisungen der HELIOS Klinik und HELIOS Qualitätsstandards sowie die Vorschriften des BGB.“

Für das Gericht ergeben sich keinerlei Anhaltspunkte, dass der von der Klägerin zur Durchführung der Knie-TEP bei der Versicherten eingesetzte Operateur geringere Anforderungen erfüllen muss, als die bei der Klägerin festangestellten Ärzte. Auch ist seitens der Beklagten nicht vorgetragen worden, dass die festangestellten Ärzte weitergehende Anforderungen erfüllen müssen. Zu berücksichtigen ist auch, dass der Operateur zuvor bei der Klägerin festangestellt war und ihm die jeweiligen Standards bekannt gewesen sein dürften.

Soweit die Beklagte sich auf die Entscheidung des SG Hannover vom 10.01.2018 – S 14 R 32/16 beruft kann dem nicht gefolgt werden. Das SG Hannover führt lediglich im Kontext der Prüfung einer versicherungspflichtigen Beschäftigung nach § 7 Viertes Buch Sozialgesetzbuch aus, dass bei einer Vereinbarung eines den Stundenlohn von angestellten Ärzten weit übersteigenden Vergütung, von einer selbstständigen Tätigkeit auszugehen ist (SG Hannover, Urteil vom 10.01.2018 – S 14 R 32/16). Der Entscheidung sind keine Erkenntnisse zu entnehmen, weshalb ein nicht festangestellter Arzt nicht die durch das Krankenhaus nach § 2 Abs. 3 KHEntgG sicherzustellenden identischen Anforderungen wie ein angestellter Arzt erfüllen kann.

III. Die von der Beklagten gerügte unangemessene Vergütung von Herrn Dr. Y. für die Durchführung der Knie-TEP sowie die vorgetragenen Verstöße gegen § 18 KHEntgG a.F., § 31a KHGG NRW und §§ 73 Abs. 4, Abs. 7 SGB V können der Beurteilung der bei der Versicherten erbrachten Knie-TEP als Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 KHEntgG nicht entgegengehalten werden.

a) Soweit die Beklagte vorträgt, dass die Vergütung von Herrn Dr. Y. für seine Honorararzttätigkeit bei der Klägerin exorbitant zu hoch sei und dies zur Nichtigkeit des gesamten Honorararztvertrages vom 23.01.2015 führt, wird diese Rechtsansicht von dem erkennenden Gericht nicht geteilt. Die Beklagte argumentiert dahingehend, dass der Honorararztvertrag der Klägerin mit Herrn Dr. Y. aufgrund der unangemessenen Vergütung nichtig sei und es sich aufgrund der Nichtigkeit des Honorararztvertrages bei der Durchführung der Knie-TEP bei der Versicherten zum einen nicht um eine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 S. 1 KHEntgG handelt und zum anderen die Klägerin nicht die Anforderungen nach § 2 Abs. 3 KHEntgG sichergestellt hat.

Für das erkennende Gericht sind keinerlei Gründe ersichtlich, die zu einer vollständigen Nichtigkeit des Honorararztvertrages führen. Die Honorarvereinbarung zwischen einem Honorararzt und einem Krankenhausträger ist nach der Rechtsauffassung des Bundesgerichtshofs frei und unabhängig von den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte oder etwaiger Tarifbindungen des Krankenhauses (BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 03. März 2015 – 1 BvR 3226/14 –, Rn. 14, juris). Ebenso führt eine unangemessene Vergütung der bei Krankenhäusern angestellten (Chef-) Ärzten ebenfalls nicht zu einer Unwirksamkeit der Arbeitsverträge mit den von der Beklagten vorgetragenen Konsequenzen.

Auch wenn unterstellt wird, dass die Vergütung von Dr. Y. für die Durchführung einer Knie-TEP unangemessen ist und gegen ein gesetzliches Verbot im Sinne des § 134 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) verstoßen wird oder eine Sittenwidrigkeit nach § 138 BGB vorliegt , wofür das Gericht keinerlei Anhaltspunkte hat, wirkt sich dies nicht auf den Honorarvertrag in seiner Gesamtheit aus. Nach § 139 BGB ist bei einer Teilnichtigkeit das ganze Rechtsgeschäft nichtig, wenn nicht anzunehmen ist, dass es auch ohne den nichtigen Teil vorgenommen sein würde. Die Vorschrift enthält eine Auslegungsregel und greift ein, wenn bei Vornahme eines Rechtsgeschäfts keine Regelung für den Fall getroffen wurde, dass ein Teil des Rechtsgeschäfts nichtig ist. (Arnold in: Erman, BGB, 15. Aufl. 2017, § 139 BGB, Rn. 1). Zwischen der Klägern und Dr. Y. ist allerdings eine ausdrückliche Regelung für den Fall der Teilnichtigkeit des Honorarvertrages getroffen worden.

§ 12 des Honorararztvertrages vom 23.01.2015 enthält folgende Regelung:

„Sollten Bestimmungen dieser Vereinbarung oder seiner Anlage unwirksam sein oder werden, bleibt der Vertrag im Übrigen dennoch gültig. Anstelle der unwirksamen Bestimmungen haben die Parteien eine solche Ersatzregelung zu vereinbaren, die dem ursprünglichen Regelungsziel unter Beachtung der arztrechtlichen Vorgaben möglichst nahe kommt. Erweist sich diese Vereinbarung als lückenhaft, sind die Parteien verpflichtet, sie unter Beachtung der erkennbaren wirtschaftlichen Zielsetzung und arztrechtlichen Vorgaben zu ergänzen.“

In § 12 des Honorarvertrags haben die Beteiligten zum Ausdruck gebracht, dass bei einer Teilunwirksamkeit einer einzelnen Regelung die Gesamtnichtigkeit des Honorarvertrages nicht dem Willen der Vertragsparteien entspricht.

Da zur Überzeugung der Kammer nicht von einer Gesamtnichtigkeit des Honorararztvertrages vom 23.01.2015 auszugehen ist, kann offen bleiben, ob eine Nichtigkeit des Honorararztvertrages zwingend zur Konsequenz gehabt hätte, dass es sich bei der Versicherten durchgeführte Knie-TEP nicht um eine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 KHEntgG gehandelt hat.

b) Es liegt zur Überzeugung der Kammer keine Umgehung des Belegarztsystems nach § 18 KHEntG (in der Fassung vom 21.07.2012) vor.

Belegärzte im Sinne des § 18 Abs. 1 S. 1 KHEntgG sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Eine ähnliche Definition findet sich auch in § 121 Abs. 2 SGB V. Es handelt sich bei der Erbringung von Krankenhausleistungen durch nicht festangestellte Ärzte nach § 2 Abs. 1 KHEntgG und bei der Erbringung von Leistungen durch Belegärzte nach § 18 KHEntgG um nicht vergleichbare Arten der Leistungserbringung. Die Leistungen der Belegärzte im Sinne des § 18 KHEntgG gehören nach § 2 Abs. 1 S. 2 KHEntgG a.F. nicht zu den Krankenhausleistungen. Vielmehr handelt es sich bei der Leistungserbringung durch Belegärzte um vertragsärztliche Leistungen, die nach § 121 Abs. 3 S. 1 SGB V aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet werden. Diese fällt nach den im Klageverfahren vorgelegten Berechnungsbeispielen der Beklagten geringer aus, als bei einer Vergütung der Knie-TEP als Krankenhausleistung nach § 2 Abs. 1 KHEntgG im Wege der Fallpauschalen nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG in Verbindung mit § 17b KHG. Abweichend von den Vergütungsregelungen in § 121 Abs. 2 – 4 SGB V können Krankenhäuser mit Belegbetten zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen mit Belegärzten Honorarverträge schließen. Bei dieser Abrechnungsvariante rechnen die Krankenhäuser nach § 18 Abs. 3 KHEntgG für die von den Belegärzten mit Honorarverträgen behandelten Patienten 80 Prozent der Fallpauschalen für die Hauptabteilungen ab.

Zum Zeitpunkt der Behandlung der Versicherten verfügte weder die Klägerin über eine Belegabteilung der entsprechenden Fachrichtung noch Herr Dr. Y. über die erforderliche Belegarztanerkennung nach § 40 Abs. 1 BMV-Ä. Es ist nicht bekannt, ob Herr Dr. Y. die Voraussetzungen für die Anerkennung als Belegarzt durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung erfüllt.

Herr Dr. Y. war zur Überzeugung der Kammer nicht verdeckt als Belegarzt im Sinne des § 18 KHEntgG bei der Durchführung der Knie-TEP tätig. Es handelte sich bei der Versicherten bei der Durchführung der Knie-TEP nicht um die Patientin von Herrn Dr. Y., sondern um die Patientin der Klägerin. Es war durch das Gericht nicht zu ermitteln, ob sich die Versicherte vor der Durchführung der Knie-TEP bei Herrn Dr. Y. in vertragsärztlicher orthopädischer Behandlung befand. Die Versicherte hat sich aufgrund einer Verordnung zur Krankenhausbehandlung zur Durchführung der Knie-TEP in das Krankenhaus der Klägerin einweisen lassen und befand sich somit offensichtlich in einem Behandlungsverhältnis mit der Klägerin und nicht mit dem Operateur. Auch dem Honorararztvertrag vom 23.01.2015 ist zu entnehmen, dass es sich bei der Versicherten um die Patientin der Klägerin und nicht des Operateurs handelt, da die Leistungen von Herrn Dr. Y. anlässlich seiner Honorartätigkeit von der Haftpflichtversicherung der Klägerin umfasst sind. Auch ist § 3 des Honorarvertrages zu entnehmen, dass der Operateur keine eigenen, sondern Patienten der Klägerin behandelt.

Die Klägerin war nicht gehalten, eine Belegstation zu eröffnen und die Knie-TEP durch von der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 40 BMV-Ä anerkannten Belegärzten durchführen zu lassen. Den Ausführungen der von der Beklagten vorgelegten Entscheidung des SG München vom 10.03.2016 – S 15 R 1781/15 schließt sich das Gericht nicht an. § 2 Abs. 1 KHEntgG a.F. sieht ausdrücklich vor, dass Krankenhausleistungen auch durch nicht festangestellte Ärzte erbracht werden können. Einen Vorrang der Leistungserbringung durch Belegärzte sieht das Gesetz nicht vor; auch der Gesetzesbegründung ist zu entnehmen, dass die Erbringung und Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen nicht vom Status des ärztlichen Personals abhängen kann und die Möglichkeit der Erbringung von Krankenhausleistung auch durch nicht festangestellte Ärzte der Flexibilisierung und der Sicherung einer besseren Versorgungsstruktur zum Ziel hatte (BT-Drs 17/9992 S. 26). Zudem ist die Regelung des § 2 Abs. 1 KHEntgG a.F zeitlich vor § 18 KHEntgG und damit in Kenntnis der Regelung zu den Belegärzten eingeführt worden.

Der Beklagten ist zuzustimmen, dass die Vergütungsregelung bei dem Abschluss von Honorarverträgen mit Belegärzten nach § 18 Abs. 3 KHEntgG aufgrund des 20-prozentigen Abschlags in der Praxis in Leere führt. Allerdings ist die Klägerin mangels gesetzlicher Vorgaben nicht daran gehindert, zwischen den verschiedenen möglichen Formen der Leistungserbringung frei zu wählen, ohne dabei die für die Beklagten günstigste Abrechnungsvariante zu berücksichtigen. Die fehlende Attraktivität des Belegarztsystems als Kooperationsform stellt sich dabei als Reflex der Ausweitung der Kooperationsformen in § 2 Abs. 1 KHEntgG dar und ist von der Beklagten in Kauf zu nehmen (vgl. Verwaltungsgericht Düsseldorf, Urteil vom 18.05.2018 – 21 K 8408/16 S. 23).

Soweit das BSG ausführt, dass eine Operation nach § 115b SGB V a.F. in Verbindung mit § 18 des Vertrages § 115b SGB V – ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - (AOP-Vertrag) nur durch einen Operateur des Krankenhauses oder von einem am Krankenhaus tätigen Belegarzt durchgeführt werden darf (BSG, Urteil vom 23. März 2011 – B 6 KA 11/10 R –, BSGE 108, 35-56, SozR 4-2500 § 115b Nr 3, Rn. 55) betrifft dies zum einen einen anderen Sachverhalt und zum anderen einen Zeitraum vor Inkrafttreten des § 2 Abs. 1 KHEntgG.

Da bereits keine Umgehung des Belegarztsystems nach § 18 KHEntgG gegeben ist, kann offen bleiben, ob eine solche Umgehung die Unwirksamkeit des Honorararztvertrages und eine Suspendierung des Vergütungsanspruchs der Klägerin gegenüber der Beklagten zur Folge hätte.

c) Zur Überzeugung des Gerichts konnte es vorliegend offen bleiben, ob die Versicherte von Herrn Dr. Y. im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit oder von einem anderen niedergelassen Arzt zur Durchführung der Knie-TEP in das Krankenhaus der Klägerin eingewiesen worden ist.

Auch wenn unterstellt wird, dass Herr Dr. Y. die Versicherte selbst in das Krankenhaus der Klägerin eingewiesen und bei der Verordnung von Krankenhausbehandlung für die Versicherte entgegen der Vorgaben in § 73 Abs. 4 S. 3 SGB V nicht die beiden nächsterreichbaren geeigneten Krankenhäuser angegeben hat, lässt dies nicht die Vergütung der Klägerin für die bei der Versicherten erbrachte Knie-TEP entfallen. Es ist zu berücksichtigen, dass für die Einweisungsempfehlung eines Arztes im Rahmen der Geeignetheit auch Kriterien maßgebend sind wie z.B. die persönliche Qualifikation des Arztes für die Durchführung bestimmter Eingriffe, die Qualität der pflegerischen Betreuung und die Erfahrungen bei früheren Einweisungsfällen; die Berücksichtigung solcher für den Patienten wichtigen Entscheidungskriterien wird durch § 73 Abs. 4 S. 4 SGB V nicht ausgeschlossen (KassKomm/Rademacker, 102. EL Dezember 2018, SGB V § 73 Rn. 43) Auch besteht keine Verpflichtung des Versicherten, sich in einem der von dem Vertragsarzt mitgeteilten Krankenhäuser behandeln zu lassen (Spickhoff/Nebendahl, 3. Aufl. 2018, SGB V § 73 Rn. 18). Ein möglicher Verstoß von Herr Dr. Y. anlässlich seiner Tätigkeit als Vertragsarzt wirkt sich nicht auf den Vergütungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten aus.

Ebenso war durch das Gericht nicht zu prüfen, ob Herr Dr. Y. für die von der Beklagten vorgetragenen Zuweisung der Versicherten in das Krankenhaus der Klägerin einen Vermögensvorteil z.B. mittelbar durch die in dem Honorararztvertrag vom 23.01.2015 vereinbarte Vergütung für die Durchführung von Knie-TEP erhalten hat. Nach § 73 Abs. 7 S. 1 SGB V ist es Vertragsärzten nicht gestattet, sich für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. Ein solcher von der Beklagten vorgetragene Verstoß betrifft einzig das Vertragsarztverhältnis; Verstöße gegen das Zuweisungsverbot sind Verstöße gegen vertragsärztliche Pflichten im Sinne des § 81 Abs. 5 SGB V, die disziplinarisch durch die Kassenärztliche Vereinigung als zuständiges Organ geahndet werden können (Adolf in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 73 SGB V, Rn. 155). Auch wenn es sich bei § 73 Abs. 7 SGB V um ein Verbotsgesetz im Sinne des § 134 BGB handelt (vgl. BGH 22.1.1986 – NJW 1986, 2360 = MDR 1986, 576) führt ein unterstellter Verstoß nicht zu einer Gesamtnichtigkeit des Honorararztvertrages. Es wird vollumfänglich auf die Ausführungen unter Punkt II.a. verwiesen.

d) Auch ein von der Beklagten vorgetragener Verstoß gegen die Regelung des § 31a KHGG NRW führt nicht zu einem Verlust des Vergütungsanspruchs der Klägerin gegenüber der Beklagten für die bei der Versicherten durchgeführte Knie-TEP. Nach § 31a Abs. 1 KHGG NRW ist es Krankenhäusern und ihren Trägern nicht gestattet, für die Zuweisung von Patientinnen und Patienten ein Entgelt oder andere Vorteile zu gewähren, zu versprechen, sich gewähren oder versprechen zu lassen. Das Gericht schließt nicht aus, dass es sich generell bei einer exorbitanten Honorarvergütung eines eingesetzten Operateurs um eine verdeckte oder mittelbare Entgeltgewährung im Sinne des § 31a KHGG NRW handeln kann. Ob in der vorliegenden Konstellation zum einen von einer unangemessen Honorarvergütung und zum anderen um eine mittelbare Entgeltgewährung aus auszugehen ist, war durch die Kammer nicht zu prüfen, da das KHGG NRW als Rechtsfolge eines Verstoßes nur aufsichtsrechtliche Maßnahme vorsieht und nicht den Entfall eines Vergütungsanspruchs. So sieht § 31a Abs. 2 KHGG NRW bei einem Verstoß gegen § 31a Abs. 1 KHGG NRW vor, dass die Aufsichtsbehörde eine Durchführung einer nach § 31a Abs. 1 KHGG NRW widersprechenden Vereinbarung untersagen kann und Rechtsmittel gegen eine solche Untersagungsverfügung keine aufschiebende Wirkung haben. Auch ist es nach § 31a Abs. 3 in Verbindung mit § 16 Abs. 2 KHGG NRW möglich, das Krankenhaus ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan herauszunehmen.

Wie bereits bei einem gegebenenfalls bestehenden Verstoß des Vertragsarztes gegen § 73 Abs. 7 SGB V ausgeführt, führt ein Verstoß gegen § 31a KHGG NRW nicht zur Gesamtnichtigkeit des Honorararztvertrages. Es wird vollumfänglich auf die Ausführungen zu Punkt II.a. verwiesen.

IV. Der Zinsanspruch ergibt sich sowohl in seiner Höhe als auch dem Zeitpunkt ab dem 15.03.2015 aus § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in Verbindung mit § 15 Abs. 1 des Landesvertrages für das Land Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit §§ 284, 283 BGB.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 39 Abs. 1, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.