Sozialgericht Gelsenkirchen, 46. Kammer — S 46 KR 963/21 KH

Die Klägerin begehrt die weitere Vergütung von stationären Behandlungen von bei der Beklagten krankenversicherten Patienten. Sie ist Trägerin u.a. des F. Krankenhauses in E., ein nach § 108 SGB V zur Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten zugelassenes Krankenhaus. Dort behandelte sie die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patientin N. T., geboren am 00.00.0000, in der Zeit vom 03.01.2017 bis zum 19.01.2017. Die Patientin hatte am 10.120 2016 eine Rippenfraktur im Bereich der 7. bis 9. Rippe erlitten. Zudem litt sie bereits zuvor an einer COPD (Chronische obstruktive Lungenerkrankung) im Stadium nach Gold IV mit chronischer respiratorischer und ventilatorischer Insuffizienz bei Zustand nach Coilimplantation bei Lungenemphysem. Aus diesem Grund war bereits eine Sauerstofftherapie und auch eine intermittierende dauerhafte nichtinvasive Beatmungstherapie seit 2012verordnet und wurde heimisch durchgeführt.

Nach einer Verschlechterung der Dyspnoe-Situation in Anbetracht der Rippenbrüche und Verdacht einer Bronchopneumonie verordnete die Hausärztin die stationäre Behandlung, nachdem sich die Dyspnoe-Situation seit der Rippenfraktur im Dezember 2016 nicht gebessert hatte. Die Patientin wurde am 03.01.2017 aufgenommen und zunächst auf einer Normalstation behandelt. Eine Kortisonstoßtherapie auf der Normalstation erbrachte nur geringfügige Besserung. Eine Kardiale Dekompensation oder pneumonische flächenhafte Infiltrate als Nachweis einer Pneumonie konnten ausgeschlossen werden.

Aufgrund einer zunehmenden Vigilanzminderung erfolgte am 06.01.2017 eine Verlegung in die respiratorische Intensivabteilung des Krankenhauses (Respiratory Intensive Care unit = RICU) bei fortbestehender Azidose und erhöhtem pCO²-Wert. Ein erneuter Kortisonstoß erbrachte nur kurzfristige Besserung, die Beatmungsdrücke wurden angepasst, sodann aber wieder auf die bisherigen Werte (wie schon in der Heimbeatmungssituation) zurückgestellt. Es waren Hyperkapnien festzustellen. Zwischenzeitlich wurde immer wieder zwischen der O²-Insufflation über Nasenbrille und der nichtinvasiven Beatmung gewechselt. Die Maßnahmen führten zögerlich zu einer geringen Besserung. Unter Berücksichtigung des Patientenwunsches, keine Beatmung über Tracheostoma durchzuführen und auch keine sonstigen weitergehenden Maßnahmen zu ergreifen, wurde die Patientin in gebessertem Zustand am 19.01.2017 nach Hause entlassen um in Anbetracht der schwierigen gesundheitlichen Situation im Kreise ihrer Familie versorgt zu werden.

Die Klägerin rechnete den Behandlungsfall unter Angabe der DRG E40C (Krankheiten und Störung der Atmungsorgane mit Beatmung, > 24 Std., mit Komplexer Prozedur) unter Berücksichtigung von Zuschlägen und Abschlägen in Höhe von 7.707,08€ mit der Rechnung Nr. 57001129 vom 25.01.2017 ab. Hierbei berücksichtigte die Klägerin 48 Beatmungsstunden in der Zeit vom 14.01.2017 bis 16.01.2017 im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung auf der RICU. Die Beklagte glich die Rechnung zunächst vollständig aus, beauftragte aber am 01.02.2017 den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit einer Prüfung des Behandlungsfalles, insbesondere zur Feststellung der 48 Beatmungsstunden und der abgerechneten DRG-Fallpauschale E40C.

In seinem Gutachten vom 06.02.2017 kam der MDK zu den Feststellungen, dass auf der RICU nur eine intensivmedizinische Überwachung, jedoch keine intensivmedizinische Versorgung der Patientin stattgefunden habe und aus diesem Grund keine beatmungsstunden bei Beatmung über Maskensysteme – wie hier zeitweise durchgeführt - zu berücksichtigen seien. In der Folge sei die DRG E65B (Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung oder best. Atemwegsinfektion ohne äußerst schwere CC, mit komplizierender Diagnose oder mit FEV1 < 35% und mehr als ein Belegungstag oder Alter < 1 J. oder mit bestimmter mäßig aufwendiger / aufwendiger Behandlung) zu berücksichtigen, die zu einer Vergütung von 2.664,57€ führe.

Die Beklagte forderte unter Bezugnahme auf die Ergebnisse der medizinischen Begutachtung des MDK die Klägerin zur Rechnungskorrektur auf und machte einen Erstattungsanspruch von 4.577,81 € geltend, den die Klägerin nicht erfüllte. In der Folge erklärte die Beklagte unter dem 13.05.2019 die Aufrechnung in gleicher Höhe mit einer unstreitigen Forderung aus dem Behandlungsfall der Patientin X. B., Aufn Nr. ./., der mit Rechnung vom 11.05.2019, Rechnungsnummer ./. in Höhe von 12.196,35 € von der Klägerin abgerechnet worden war und zahlte auf diese Forderung noch einen Betrag von 7.618,54 €.

Am 28.12.2021 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren der Zahlung weiterer 4.577,81 € weiter verfolgt. Sie ist der Ansicht, die Beklagte habe nicht mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in streitgegenständlicher Höhe zur teilweisen Erfüllung der Forderung aus dem Behandlungsfall der Patientin X. B. aufrechnen können, da kein Erstattungsanspruch bestanden habe. Denn die Forderung aus dem Behandlungsfall der Patientin N. T. sei in zutreffender Höhe berechnet worden. Zutreffend sei die DRG E40C bei der Abrechnung herangezogen worden, da insbesondere auch 48 Beatmungsstunden nach der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 1001I zu berücksichtigen gewesen seien. Denn die Patientin T. sei auf der RICU intensivmedizinisch versorgt und nichtinvasiv beatmet worden.

Eine intensivmedizinische Versorgung sei bei der Patientin auch in Anbetracht der pathologischen Blutgasanalysewerte sowie Dyspnoe und Schonatmung und Thoraxschmerzen nach der Rippenfraktur notwendig gewesen. Die Beatmungsstunden seien in der Zeit vom 14.01.2017, 23:15 bis 16.01.2017, 23:00 Uhr entstanden. Auch Spontanatmungsphasen seien in diesem Zeitraum zu berücksichtigen gewesen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 4.577,81 € zuzüglich 2 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 18.03.2020 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Ansicht, dass eine intensivmedizinische Versorgung nicht stattgefunden habe, sondern lediglich eine intensivmedizinische Überwachung. Dies genüge den Vorgaben der einschlägigen Kodierrichtlinie nicht. Eine konkrete intensivmedizinische Behandlung der Patientin als integraler Bestandteil der intensivmedizinischen Versorgung sei nicht zu erkennen In der Folge seien auch keine Beatmungsstunden bei der Kodierung berücksichtigungsfähig.

Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhaltes ein Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. T. H., Facharzt für Anästhesiologie mit den Zusatzbezeichnungen Intensivmedizin, Notfallmedizin, Klinische Akut- und Notfallmedizin, Chefarzt der Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, G. Hospital N., eingeholt. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 30.01.2023 im Wesentlichen festgestellt, dass nach Beurteilung des Krankheitszustandes der Patientin nach Aktenlage weder im Einzelnen noch in der Summation ein Zustand vorgelegen habe, der eine intensive Therapie oder intensive Überwachung im Rahmen des Aufenthaltes auf einer Intensivtherapiestation notwendig erscheinen lasse. Die sicherlich nachvollziehbaren Schmerzen der Patientin, zurückzuführen auf die Rippenfrakturen, stellen für sich keine Indikation für eine Intensivtherapie dar, ebenso wenig die bereits häuslich durchgeführte NIV-Therapie oder eine Summation der Faktoren. Die Patientin sei nicht akut vital gefährdet gewesen. Die vergleichsweisen geringen Anpassungen der NIV-Therapie hätten ebenso auf jeder anderen (Überwachungs-) Station stattfinden könne.

Den Feststellungen des Sachverständigen ist die Klägerin entgegengetreten. Es genüge eine intensivmedizinische Versorgung, eine konkrete intensivmedizinische Behandlung müsse damit nicht zwingend verbunden sein. Bei beeinträchtigter Atmung und pathologischen Blutgaswerten und Kreislaufbeeinträchtigungen der Patientin habe eine relevant lebensbedrohliche Situation bestanden.

In der daraufhin vom Gericht eingeholten ergänzenden Stellungnahme vom 28.08.2023 hat der Sachverständige ausgeführt, eine lebensgefährdende Störung oder Bedrohung der vitalen oder elementaren Funktionen sei auch hinsichtlich der Atmung der Patientin nicht ersichtlich gewesen. Eine Störung der Kreislaufsituation sei ausweislich des Entlassbriefes ausgeschlossen worden. Eine weitergehende Behandlung mit einer Intubation bei den hier ausgereizten Möglichkeiten der NIV sei nicht erfolgt, sondern gerade von der Patientin abgelehnt worden. Der Umstand der schon bei Aufnahme bestehenden Azidose und des erhöhten CO²-Partialdruckes im Blut der Patientin sei bei einer langandauernd bestehenden schweren COPD wie bei der Patientin aufgrund der geringen Ventilation regelhaft festzustellen, weise jedoch nicht auf eine vitale Bedrohung der Patientin hin. Bei auftretender Vigilanzminderung hätte diese vielmehr von der Lebhaftigkeit einer Normalstation profitieren können. Die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen hätten den besonderen Möglichkeiten der Intensivmedizinischen Versorgung ebenfalls nicht bedurft. Eine Intensivpflichtigkeit der Patientin habe zu keinem Zeitpunkt bestanden.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Inhalte der Gerichtsakte, insbesondere der vorbereitenden Schriftsätze, medizinischen Unterlagen sowie eingeholten Gutachten und ergänzenden Stellungnahmen, der Inhalte der Verwaltungsakte der Beklagten und der Behandlungsunterlagen der Klägerin Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Die als Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) im Gleichordnungsverhältnis statthafte (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 04.03.2004, AZ: B 3 KR 3/03 R) und im Übrigen zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen weitergehenden Vergütungsanspruch gegenüber der Beklagten aus dem Behandlungsfall der Patientin X. B., Aufn. Nr. ./., Rechnungsnummer ./. in streitgegenständlicher Höhe. Dieser ist vollständig durch die Beklagte erfüllt worden, indem diese wirksam in streitgegenständlicher Höhe aufgerechnet hat (§§ 387 ff. BGB) und im Übrigen auf die Rechnung der Klägerin weitere 7.618,54 € geleistet hat (§ 362 Abs. 1 BGB).

Unstreitig ist zunächst der Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Patientin X. B. Re. Nr. ./., Aufnahme-Nr. ./. entstanden. Die Forderung aus diesem Behandlungsfall sind gem. § 275 Abs. 1c SGB V i. V. m. § 10 der Vereinbarung über das Nähere zu Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V gemäß § 17c Abs. 2 KHG vom 03.02.2016 (Prüfverfahrensvereinbarung –PrüfVV), in Kraft getreten zum 01.01.2017 des Jahres 2017 durch Aufrechnung in streitgegenständlicher Höhe und im Übrigen durch Leistung erloschen.

Rechtsgrundlage für den Anspruch der Beklagten, den sie zur Aufrechnung genutzt hat, ist ein allgemeiner öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall der Patientin N. T., Aufnahme Nr. ./.. Dieser aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Anspruch umfasst, dass Leistungen, die auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts ohne Rechtsgrund erbracht worden sind, zurückzuerstatten sind. Die vertraglichen Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen sind mit der Änderung des § 69 SGB V durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 (BGBL I 2626) seit dem 01.01.2000 ausdrücklich dem öffentlichen Recht zugeordnet. Demgemäß ist der geltend gemachte Erstattungsanspruch dem öffentlichen Recht zuzuordnen (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW), Urteil vom 29.01.2009 – L 16 KR 242/06 -, RNr. 29 (juris) mit weiteren Nachweisen).

Die Erfüllung im Wege der Aufrechnung war formal zulässig (dazu 1.). Es bestand auch ein öffentlichrechtlicher Erstattungsanspruch in streitgegenständlicher Höhe, den die Beklagte wirksam zur Aufrechnung herangezogen hat (dazu 2.).

1.

Die Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch war zum damaligen Zeitpunkt rechtlich zulässig. Sie verstößt insbesondere nicht gegen § 15 Abs. 4 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 NR. 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - des Landes NRW (Landesvertrag NRW), da dessen Anwendungsbereich nicht eröffnet ist. Seit der Erweiterung des § 275 Abs. 1c SGB V um dessen Satz 4 ab dem 01.01.2016 handelt es sich bei jeder Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert, um eine Prüfung der Abrechnung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V. Auf solche Prüfungen ist die PrüfVV seit dem 01.01.2016 stets anzuwenden, demgegenüber der Anwendungsbereich des Landesvertrages NRW hinsichtlich der Aufrechnungsregelungen und des dort enthaltenden Aufrechnungsverbotes nach § 15 Abs. 4 nicht eröffnet.

Gemäß § 10 S. 1 PrüfVV in der am 01.01.2016 geltenden Fassung kann die Krankenkasse einen nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Anhaltspunkte dafür, dass diese Voraussetzungen nicht erfüllt wären, vermochte das Gericht nicht zu erkennen. Die Beteiligten haben hierzu auch nichts vorgetragen.

2.

Die Aufrechnung war auch materiell-rechtlich rechtmäßig. Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil gem. § 387 BGB seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann. Die Aufrechnung erfolgt gemäß § 388 S. 1 BGB durch Erklärung gegenüber dem anderen Teil. Sie bewirkt gemäß § 389 BGB, dass die Forderungen, soweit sie sich decken, als in dem Zeitpunkt erloschen gelten, in welchem sie zur Aufrechnung geeignet einander gegenübergetreten sind.

Es haben zwischen der Klägerin und der Beklagten gleichartige Leistungsansprüche auf Leistung in Geld bestanden. Auf Seiten der Klägerin hat der Vergütungsanspruch aus dem (unstrittigen) Behandlungsfall der Patientin X. B. bestanden. Auf Seiten der Beklagten hat ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch bestanden. Denn die Klägerin hat den Behandlungsfall der Patientin N. T. fehlerhaft abgerechnet und eine zu hohe Vergütung von der Beklagten erhalten.

Rechtsgrundlage des Leistungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 SGB V §§ 7ff. KHEntgG, § 17b KHG und dem Landesvertrag NRW. Der Vergütungsanspruch für eine Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung (wie hier) in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr. z.B. BSG, Urteil vom 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R, Rn. 9 m.w.N.). Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2017 bemisst sich vorliegend nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 und § 17 KHEntgG. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge und die FPV) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelten oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in der FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG.

Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Für die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG sind die Haupt- und Nebendiagnosen, welche dem Behandlungsfall zu Grunde liegen sowie sämtliche Operationen und Prozeduren, die im Krankenhaus durchgeführt wurden, entsprechend dem ICD-10-Diagnosenkatalog und dem OPS-Katalog unter Beachtung der geltenden Deutschen Kodierrichtlinien zu kodieren. In der Folge wird aus der jeweiligen Kombination von Diagnosen und OPS eine bestimmte DRG angesteuert, die einen bestimmten Fallwert beinhaltet. Aus dem konkreten Fallwert sowie dem Pflegesatz nach der jeweiligen Pflegesatzvereinbarung wird die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet (vgl. hierzu detailliert u.a. BSG, Urteil vom 18.07.2013 - B 3 KR 7/12 R; Landessozialgericht (LSG) NRW Urteil vom 13.01.2011 - L 5 KR 363/10).

Vorliegend war der konkrete Behandlungsfall der Klägerin der Patientin N. T. im Zeitraum 03.01.2017 bis 19.01.2017 unter Beachtung der einschlägigen gesetzlichen und vertraglichen Regelungen, insbesondere der Deutschen Kodierrichtlinien, dem Fallpauschalenkatalog und der Fallpauschalenvereinbarung nicht nach der DRG E40C, sondern nach der DRG E65B abzurechnen, was zu einer geringeren Vergütung und damit zu einem Erstattungsanspruch der Beklagten führt. Grund hierfür ist, dass keinerlei Beatmungsstunden für den Aufenthalt der Patientin T. zu berücksichtigen waren. Nach der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 1001l in der Fassung des Jahres 2017 findet eine maschinelle Beatmung dann statt, wenn Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensiv-medizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese anstelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Auch dies genügt dann einer Beatmung im Sinne der Kodierrichtlinie, sodass Beatmungsstunden berücksichtigt werden können.

Für den Sonderfall von heimbeatmeten Patienten, die über ein Tracheostoma beatmet werden, ist analog zur Regelung zur intensivmedizinisch versorgten Patienten, bei denen die maschinelle Beatmung über Maskensysteme erfolgt, vorzugehen (DKR 1001I, Nr. 4). Dann ist dementsprechend analog der Regelungen für intensivmedizinisch betreute Patienten vorzugehen. Voraussetzungen zur Berücksichtigung von Beatmungsstunden bei der Maskenbeatmung ist eine intensivmedizinische Versorgung (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 09.06.2020, L 5 KR 87/18, Rdnr. 57 juris). Allein die Beatmungspflichtigkeit des Versicherten begründet nicht die Notwendigkeit intensivmedizinischer Versorgung. Auch eine dauerhafte Beatmung über Tracheostoma begründet keinen besonderen pflegerischen Bedarf und stellt keine erhöhten Anforderungen an die medizinische Behandlungspflege (Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.02.2019, L 16 KR 562/17).

Vor diesem rechtlichen Hintergrund scheitert im vorliegenden Fall eine Abrechenbarkeit der Beatmungsstunden daran, dass es sich bei der Patientin nicht um eine intensivmedizinisch versorgte Patientin gehandelt hat. Weder hat eine intensivmedizinische Versorgung stattgefunden, noch befand sich die Patientin in einer gesundheitlichen Situation, die eine intensivmedizinische Versorgung notwendig gemacht hätte. Intensivmedizin ist Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sog vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen. Heute ist diese Rundum-Betreuung noch sehr viel stärker ausgeprägt. Die Zahl der betreuten Patienten auf der Intensivstation ist deutlich geringer als auf normalen Krankenstationen, weil das Pflegepersonal die Körperfunktionen ihrer Patienten wesentlich umfangreicher beobachten und überwachen muss. Die apparative Versorgung ist vielfältiger und umfasst neben den Geräten zur kontinuierlichen Kontrolle von EKG, Blutdruck, Körpertemperatur und anderen Vitalparametern meist zusätzliche Spezialapparaturen - etwa Beatmungsgeräte, elektronisch gesteuerte Medikamentenpumpen, Beobachtungsmonitore oder Dialysegeräte, die alle - abhängig vom jeweiligen Krankheitsbild - in unmittelbarer Nähe zum Patientenbett vorhanden sein müssen. Auch die ärztliche Tätigkeit ist intensiver als auf anderen Stationen; der Arzt muss bei auftretenden Krisen unmittelbar eingreifen, entsprechende Notfallkompetenz besitzen und die Intensivapparatur zielgerecht einsetzen können. Der Aufenthalt auf einer Intensivstation stellt deshalb die nachhaltigste Form der Einbindung in einen Krankenhausbetrieb und damit den Prototyp einer stationären Behandlung dar (BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 – B 3 KR 17/06 R –, SozR 4-2500 § 39 Nr 8, SozR 4-5565 § 2 Nr 1, Rn. 19).

Eine lebensgefährliche Bedrohung oder Störung von vitalen oder elementaren Funktionen, wie Atmung, Kreislauf-Homöostase und Stoffwechsel lag bei der Patientin T. im Behandlungszeitraum auf der RICU nicht vor. Zu dieser Überzeugung gelangt die Kammer zunächst auf Grundlage der Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. H. in dessen Sachverständigengutachten vom 30.01.2023 sowie der ergänzenden Stellungnahme vom 28.08.2023. Im Gutachten vom 30.01.2023 hat der Sachverständige auf Seite 6 ausgeführt, dass nach Beurteilung des Krankheitszustandes der Patientin nach Aktenlage weder im Einzelnen noch in der Summation ein Zustand vorgelegen habe, der eine intensive Therapie oder intensive Überwachung im Rahmen eines Aufenthaltes auf einer Intensivstation notwendig erscheinen lasse. Die Schmerzen der Patientin, die sicherlich nachvollziehbar gewesen seien und eher auf die Rippenfrakturen zurückzuführen gewesen seien, würden keine Indikation für eine Intensivtherapie darstellen. Ergänzend führt er in der Stellungnahme vom 28.08.2023 aus, dass eine intensivmedizinische Versorgung auch nicht notwendig gewesen sei, da keine lebensgefährliche Störung oder Bedrohung der vitalen oder elementaren Funktionen der Atmung bei der Patientin vorgelegen habe. Im Weiteren wurde die Störung (die aber nicht vital oder elementar war) kurzfristig (vgl. Blatt 5 der Akte) durch eine Anpassung des Beatmungsdruckes beeinflusst, aber nur vorübergehend verbessert (…)“. Weiter hat der Sachverständige darauf hingewiesen: „Sicherlich handelt es sich formal um eine Exazerbation der COPD, aber der Umstand der Azidose ist kein Hinweis auf eine vitale Bedrohung der Patientin. Vielmehr ist es so, dass alle COPD-Patienten aufgrund der geringeren Ventilation CO² im Kreislauf akkumulieren und sicher hierdurch eine vermehrte chronische Azidose einstellt. Dies war auch bei der Patientin T. der Fall. Die Azidose bestand laut Akte über den gesamten Verlauf des Aufenthaltes und die Patientin wurde auch in diesem Zustand entlassen.“

Weiter hat der Sachverständige auf Seite 5 der ergänzenden Stellungnahme ausgeführt: „Zusammenfassend war die Patientin nicht „intensivpflichtig“ – die kurzfristigen Anpassungen der Beatmungsparameter hätten – wie alle anderen durchgeführten Maßnahmen ebenso – auf einer Normalstation erfolgen können. Ausweislich der Epikrise des Entlassbriefes habe gerade auch eine kardiale Dekompensation als auch flächenhaft pneumonische infiltrative Veränderungen ausgeschlossen werden können.“ Zudem ist zu berücksichtigen, dass die bereits heimbeatmete Patientin auch zunächst auf der Normalstation behandelt worden ist. Mit Ausnahme der Vigilanzminderung ist nicht ersichtlich, dass sich der Gesundheitzustand bei Verlegung erheblich verändert hätte. Mit dem sachverständigen ist anzunehmen, dass die Vigilanzminderung kein Grund für eine intensivmedizinische Behandlung bzw. Versorgung darstellt.

Die Ausführungen des Sachverständigen sind für die Kammer überzeugend und nachvollziehbar. Logische Brüche oder Gründe zu Zweifeln an der Plausibilität der Ausführungen des erfahrenen Sachverständigen lassen sich nicht erkennen. Bei dem Sachverständigen handelt es sich um einen erfahrenen anerkannten Facharzt. Dieser hat aufgrund eingehender Auswertung der vorgelegten Dokumentationen die von ihm vorgenommene Beurteilung der konkreten medizinischen Behandlungssituation vor dem Hintergrund der Voraussetzungen einer intensivmedizinischen Versorgung aus fachlich-medizinischer Sicht vorgenommen. Er hat überzeugend dargelegt, dass gerade keine Situation bei der Patientin ersichtlich war, welche eine intensivmedizinische Behandlung zwingend erforderlich machte und dass auch keine Behandlung in einer Dichte und unter Anwendung jener Ressourcen vorgenommen werde, die nur bei intensivmedizinischer Versorgung zur Verfügung stehen, bzw. einer solchen Versorgung das konkrete Gepräge geben. Der Sachverständige hat seine Schlussfolgerungen nachvollziehbar anhand der Behandlungsdokumentation begründet.

Nachvollziehbar erfolgt die Auswertung der pathologischen Blutgasanalysewerte durch den Sachverständigen, welcher einerseits darauf verweist, dass diese pathologisch aber nicht als vital bedrohlich zu bewerten sind und andererseits gerade Ausfluss der chronischen schwerwiegenden COPD der heimbeatmeten Patientin ist, bereits bei Aufnahme vorlagen und ebenso bei Entlassung in die Häuslichkeit. Schwankungen der PH-Werte sowie des CO² Partialdruckes bestanden bei der Patientin während des gesamten Aufenthaltes. Der P-CO² Wert zeigte sich bei einem Normwert bis 45 mmhg durchgehend erhöht, was einen erhöhten Kohlendioxidgehalt im Blut bedeutet. Ebendiese Situation hat der Sachverständige umfassend erläutert und nachvollziehbar als Folge der schwerwiegenden chronischen Lungenerkrankung der Patientin eingeordnet, die sich jedoch nicht als lebensbedrohlich dargestellt hat. Ausweislich der Dokumentation vom 16.01.2017 hat weiterhin eine Hyperkapnie bestanden. Diese hat aber nachvollziehbar vor dem Hintergrund der bestehenden COPD im Stadium nach Gold IV er Patientin vorgelegen. Nachvollziehbar hat der Sachverständige hierzu ausgeführt, dass Personen mit einer erheblichen COPD, wie die Patientin, regelhaft vermehrt CO² im Blut akkumulieren, der Partialdruck dementsprechend steigt. Genau dies ist das Bild einer Hyperkapnie.

Ebenso nachvollziehbar bewertet der Sachverständige die Azidose bei einem Normwert von 7,35 als nur leicht erhöht. Der PH-Wert (normwertig bei etwa 7,35 bis 7,45) bewegte sich schwankend nahe des Normwertes, dies auch zu dem Zeitpunkt am 06.01.2017, zu dem die Patientin auf die RICU aufgenommen wurde. Nach einem leichten Anstieg am 06.01.2017 und 07.01.2017 sank der PH-Wert sodann wieder auf einen (fast) normwertigen Wert ab, behielt diesen auch in der Folgezeit leicht pendelnd nahezu ein. Hierzu führt der Sachverständige in seiner ergänzenden Stellungnahme im Kern aus: „Anzumerken ist, dass weder die Azidose (hier im vorliegenden Fall eine leichte Azidose, die nicht einmal pharmakologisch korrigiert wurde) (...) ein Grund für die Aufnahme auf die Intensivstation rechtfertigen.“

Ebenso ergibt sich für die Kammer aus den Aufzeichnungen über den konkreten Behandlungsverlauf der Patientin durch den Pflegdienst kein Bild, dass auf eine konkret lebensbedrohliche, vital gefährdete Situation der Patientin schließen lässt. So ist für den Aufnahmetag festgehalten, dass bei Übernahme auf die RICU eine Anpassung der Beatmungsparamteter stattgefunden hat. Für den 07.01.2017 ist festgehalten, dass unter gesteigerten Beatmungsdrücken der PCO2-Wert rückläufig sei. Der Sauerstofffluss habe zwischenzeitlich erhöht werden müssen. Es werde ein Versuch der Reduktion unternommen. Die Patientin gebe Schmerzen im Bereich der frakturierten Rippen an. Während für den 11.01.2017 festgehalten ist, dass die Patientin sich etwas schlechter fühle, ist für den 12.01.2017 vermerkt, dass es ihr etwas besser gehe, am 13.01.2017 ebenfalls besser gehe und sie am 14.01.2017 als klinisch stabil unter weiterhin verschlechtertem PCO2-Wert beschrieben wird. Ausweislich der festgehaltenen Dokumentation für den 14.01.2017 war die Patientin am Abend in der Lage, sich zum Abendessen auf die Bettkante zu mobilisieren und äußerte, sich heute besser zu fühlen. Für den 15.01.2017 wird sie als klinisch stabil bei bestehenden Hyperkapnien und „schlechten BGA-Werten“ beschrieben. Sie wurde sodann am 15.01.2017 morgens spontan atmend von der Pflegeschicht übernommen und hat geäußert, sich gut zu fühlen. Nach dem Frühstück ist sie an der Bettkante selbst sitzen geblieben. Intermittierend erfolgte eine Beatmung mit NIV. Am Morgen des 16.01.2017 hat die Patientin ausweislich der Dokumentation geäußert, gut geschlafen zu haben und wird dann spontan atmend mit O2-Brille bei einem Sauerstofffluss von 3 Litern mit Grundpflege versorgt. Am Morgen des 17.01.2017 hat die Patientin ebenso ausweislich der Dokumentation geäußert, sich „sehr gut heute Morgen“ zu fühlen.

Auch die Einwendungen der Klägerin nach Erhalt des Gutachtens führen nicht zu einer Änderung der Einschätzung hinsichtlich der Instensivpflichtigkeit der Patientin einerseits bzw. eines intensivmedizinischen Versorgungsgeschehens andererseits. Augenfällig greift der Vorwurf der Klägerin nicht durch, der Sachverständige habe seine ablehnende Beurteilung darauf gestützt, dass es sich bei der RICU nicht um eine „Intensivstation“ handele. Dies hat der Sachverständige zur Überzeugung an keiner Stelle zum Ausdruck gebracht.

Ebenso wenig vermag die Kammer den Vortrag der Klägerin nachzuvollziehen, es habe eine vital bedrohliche Beeinträchtigung des Kreislaufs der Patientin vorgelegen. Dem Entlassbericht ist in der Epikrise deutlich zu entnehmen, dass eine kardiale Dekompensation ausgeschlossen wurde. Dies stützt deutlich die Bewertung durch den Sachverständigen. Auch andere Anhaltspunkte für diese Annahme der Klägerin lassen sich nicht festmachen.

Das sich daraus ergebende Gesamtbild des Zustandes der Patientin macht die Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. H., dass aus seiner Sicht eine Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Versorgung der Patientin mangels lebensbedrohlicher Beeinträchtigungen der vitalen Funktionen nicht vorgelegen habe, nachvollziehbar und plausibel.

Demgegenüber vermag der Vortrag der Klägerin nicht durchzugreifen, dass die Patientin schon deshalb intensivpflichtig habe versorgt werden müssen, weil die Atmung der heimbeatmeten Patientin erkennbar und dauerhaft derart gestört gewesen sei, sodass hier eine vitale Bedrohung angenommen werden musste. Dementgegen ist schon zu berücksichtigen, dass bei der vorliegenden COPD im Stadium Gold IV die Patientin ohnehin auch zu Hause dauerhaft mittels Sauerstoffinsufflation und intermittierend NIV behandelt wurde. Eine akute vitale Bedrohung lässt sich aus diesem Umstand, auch in Anbetracht der pathologischen Blutgaswerte, in Übereinstimmung mit der Bewertung durch den Sachverständigen vor dem Gesamthintergrund nicht entnehmen.

Mangels intensivmedizinischer Versorgung aufgrund fehlender lebensgefährlicher Bedrohung oder Störung der vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislaufhomöostase und Stoffwechsel bei der Patientin ist im Sinne der Kodierrichtlinie 1001I nicht von einer intensivmedizinisch versorgten Patientin auszugehen, sodass eine Beatmung mittels NIV Maskensystem nach der DKR 1001I für eine maschinelle Beatmung nicht ausreichend ist. In der Folge können Beatmungsstunden unter Anwendung der NIV keine Berücksichtigung bei der Kodierung und Abrechnung finden.

Es kommt nicht streitgegenständlich darauf an, ob intensivmedizinische Versorgung eines Patienten außerhalb einer Intensivstation, hier auf der Respiratory Intensive Care Unit (RICU) überhaupt in Betracht kommt, wobei zu berücksichtigen ist, dass dies grundsätzlich eine Beatmungsintensiv-Station ist.

Es kommt ebenfalls nicht streitentscheidend darauf an, ob die von der Klägerin geltend gemachten 48 Beatmungsstunden, welche auch beatmungsfreie Intervalle umfassen, überhaupt vollständig zu berücksichtigen wären oder nur die Zeiträume, in denen tatsächlich eine Beatmung mittels NIV stattgefunden hat.

In der Folge ist der Behandlungsfall nicht nach der DRG E40C, sondern der DRG E65B zu kodieren und zu vergüten. In der Folge ergibt sich ein Differenzbetrag von nicht 4.577,81€ sondern in Höhe von 4.720,49€. Denn die Beklagte ist bei der Bezifferung ihres Erstattungsanspruchs zur Aufrechnung mit dem MDK von einem fehlerhaften Basisfallwert ausgegangen. Der MDK hat die Differenzberechnung in dem Gutachten vom 16.11.2017 auf Grundlage eines Basisfallwertes vom 2.871,30 € vorgenommen. Zutreffend lag dieser jedoch für das Land NRW im Jahr 2017 bei 3.355,00 €. Die Differenz zwischen der DRG E40C mit einem Effektiven Relativgewicht von 2,335 (x 3.355,00 € = 7.833,93€) und der DRG E65B mit einem effektiven Relativgewicht von 0,928 (x3.355,00€ = 3.113,44€) und damit die Höhe des Erstattungsanspruchs beträgt 4.720,49€, wobei sämtlich Zu- und Abschläge abschließend noch keine Berücksichtigung gefunden haben. Es bleibt der Klägerin aber unbenommen, einen geringeren (Teil-)Betrag als den tatsächlichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs aufzurechnen.

Die Kostenentscheidung erfolgt nach § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Der festgesetzte Streitwert entspricht vorliegend der Höhe der Hauptforderung der Klage und war in entsprechender Höhe endgültig festzusetzen.