Anhang 1 32004D0562

Text von Bild VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 111 (1) BESCHEINIGUNG ÜBER DEN LEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINES AUFENTHALTS IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSTAAT (Dieser Vordruck ist nur von manchen Staaten vorübergehend zu verwenden. Nach dem 31. Dezember 2005, wenn die Europäische Krankenversicherungskarte von allen Staaten ausgegeben wird, darf kein Vordruck E 111 mehr ausgestellt werden.) Achtung! Diese Bescheinigung verleiht keinen Anspruch, wenn Zweck der Reise eine ärztliche Behandlung im Ausland ist. Angaben zum Berechtigten 1. Name(n): 2. Vorname(n): 3. Geburtsdatum: 4. Persönliche Kennnummer(2): Angaben zum zuständigen Träger 5. Bezeichnung des Trägers: 6. Kennnumm Ausgabedatum der Bescheinigung er des Trägers: Gültigkeitsdauer der Bescheinigung a) vom: b) bis: c) Stempel des Trägers und Unterschrift d) Text von Bild HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen a) Die Bescheinigung ist personengebunden b) Mit dieser Bescheinigung können der Versicherte und seine Familienangehörigen alle Sachleistungen erhalten, die sich während eines Aufenthalts im Gebiet eines anderen Mitgliedstaats unter Berücksichtigung der Art der Leistungen und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen. c) Bei der Inanspruchnahme von Sachleistungen einschließlich einer Krankenhausbehandlung ist diese Bescheinigung dem Leistungserbringer vorzulegen. ANMERKUNGEN Kennbuchstaben des Landes des die Bescheinigung ausfüllenden Trägers: IT = Italien, NL = Niederlande, AT = Österreich, PT = Portugal, UK = Vereinigtes Königreich, IS = Island, LI = Liechtenstein, CY = Zypern, LT = Litauen; LV = Lettland, HU = Ungarn, MT = Malta, PL = Polen, SK = Slowakei, CH = Schweiz. (2)Wenn ein Familienangehöriger nicht über eine eigene persönliche Kennnummer verfügt, ist die Kennnummer der Person anzugeben, von der sein Anspruch abgeleitet ist. Text von Bild VERWALTUNGSKOMMISSION FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER E 119(1) BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH VON ARBEITSLOSEN UND IHREN FAMILIENANGEHÖRIGEN AUF GELDLEISTUNGEN (Der zuständige Träger muss diesen Vordruck dem Arbeitslosen aushändigen oder ihn an den Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes senden, falls dieser ihn aufgefordert hat.) Angaben zum Berechtigten 1. Name(n): 2. Vorname(n): 3. Geburtsdatum: 4. Persönliche Kenn-Nr. (2): 5. Anschrift in dem Land, in das er sich zur Arbeitssuche begeben hat: Angaben zum Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes (3) 6. Bezeichnung des Trägers: 7. Kenn-Nr. des Trägers: 8. Anschrift: 9. Ihr Vordruck h E 107 vom h E 115 vom 10. Die betreffende Person hat Anspruch auf Geldleistungen 10.1 h für sich 10.2 h für ihre Familienangehörigen 11. Bei Arbeitsunfähigkeit können Geldleistungen gezahlt werden 11.1 h für den Zeitraum, für den Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit besteht 11.2 h für die bis zum einschließlich aufgetretenen Krankheitsfälle für Tage Wochen Text von Bild 12. Diese Geldleistungen werden gezahlt 12.1 h von uns 12.2 h von Ihnen für unsere Rechnung 13. Die Geldleistung ist zu zahlen 13.1 h für die gleichen Wochentage, die in der Arbeitslosenversicherung vorgesehen sind 13.2 h für alle Wochentage, außer h Montag h Dienstag h Mittwoch h Donnerstag h Freitag h Samstag h Sonntag 14. Der Netto-Tagessatz dieser Geldleistungen ist gleich (4) 14.1 h dem in der Arbeitslosenversicherung vorgesehenen Betrag 14.2 h, wenn der Versicherte nicht stationär behandelt wird, und, wenn er stationär behandelt wird Angaben zum zuständigen Träger 15. Bezeichnung des Trägers: 16. Kenn-Nr. des Trägers: 17. Anschrift: 18. Stempel: 19. Datum: 20. Unterschrift: Text von Bild HINWEISE Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen Hinweise für den Arbeitslosen: Um bei Arbeitsunfähigkeit oder Krankenhausbehandlung Geldleistungen zu erhalten, müssen Sie (außer in den Niederlanden) den oben genannten Vordruck sowie eine von Ihrem behandelnden Arzt auszustellende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung folgendem Träger vorlegen: — in Belgien der mutualité (örtliche Krankenkasse) Ihrer Wahl; — in Dänemark der kommunekantoret på opholdsstedet (Gemeindeverwaltung des Aufenthaltsortes); — in Deutschland der Krankenkasse Ihrer Wahl; — in Griechenland in der Regel der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA); — in Spanien der Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (Provinzdirektion der Landesanstalt für soziale Sicherheit) des Aufenthalts- oder Wohnorts; — in Frankreich der Caisse primaire d'assurance-maladie (Krankenkasse); — in Irland dem Department of Social and Family Affairs, EC Record section (Ministerium für Sozial- und Familienangelegenheiten, Dokumentation, EG-Bereich), Dublin 2; — in Italien der Azienda sanitaria locale (ASL); — in Luxemburg der Caisse de maladie des ouvriers (Arbeiterkrankenkasse); — in den Niederlanden: hier müssen Sie Ihre Arbeitsunfähigkeit der Uitvoering werknemersverzekeringen (UWV) (Ausführungsbehörde für Arbeitnehmerversicherungen) melden; — in Portugal: für das Festland dem Instituto de Solidaridade e Segurança Social — Centro Distrital de Segurança Social (Regionalstelle für die soziale Sicherheit); für Madeira dem Centro de Segurança Social da Madeira (Regionaldirektion für die soziale Sicherheit) in Funchal; für die Azoren dem Centro de Prestações Pecuniarias (Regionaldirektion für die soziale Sicherheit) in Angra do Heroísmo; — im Vereinigten Königreich dem Department for Work and Pensions (Ministerium für Arbeit und Renten), The Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle on Tyne; in Nordirland dem Department for Social Development (Ministerium für Soziale Entwicklung), Overseas Benefits Unit, Block 2, Castle Buildings, Belfast; — in Österreich der für den Wohnort oder Aufenthaltsort zuständigen Gebietskrankenkasse; — in Finnland der örtlichen Geschäftsstelle der Kansanzlaekelaitos (Sozialversicherungsanstalt); — in Island dem Tryggingastofrun rsikins (Landessozialversicherungsanstalt) in Reykjavik; — in Liechtenstein dem Amt für Volkswirtschaft in Vaduz; — in Norwegen dem lokale Trygdekontor (örtliches Versicherungsamt) am Wohn- oder Aufenthaltsort; — in Schweden der försäkringskassan (Versicherungskasse) am Wohn- oder Aufenthaltsort; — in der Schweiz der Institution commune LAMal — Istituzione comune LAMal — Gemeinsame Einrichtung KVG in Solothurn; — in der Tschechischen Republik územní organiza?ní jednotky ?eské správy sociálního zabezpe?ení; — in Lettland der Valsts soci?l?s apdrošin?šanas a?ent?ra (staatliche Sozialversicherungsanstalt); — in Litauen der Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinial skyriai (gebietsmäßig zuständige Stelle der Landessozial-versicherungskasse); — in der Slowakei dem Sociálna pois?ov?a (Sozialversicherungsamt) in Bratislava; — in Estland der Eesti Haigekassa (Estnische Krankenkasse); — in Malta dem Department of Social Security Ministerium für soziale Sicherheit, Valetta; — in Polen Wojewódzkiego Urz?du Pracy (WUP); der Zweigstelle der Nationalen Gesundheitseinrichtung des Aufenthaltsortes; — in Ungarn dem örtlich zuständigen Megyei Egészségniztosítási Pénztár Bezirksbüro für Gesundheitsversicherung; — in Slowenien der örtlich zuständigen Außenstelle des Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenje (ZZZS) (Krankenversicherungsanstalt Sloweniens) des Wohn- oder Aufenthaltsortes; — in Zypern dem Ministerium für Gesundheit. Text von Bild ANMERKUNGEN (1) Kennbuchstaben des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: BE = Belgien; DK = Dänemark; DE = Deutschland; GR= Griechenland; ES = Spanien; FR = Frankreich; IE = Irland; LU = Luxemburg; FI = Finnland; SE = Schweden; IT = Italien; NL = Niederlande; AT = Österreich; PT = Portugal; UK = Vereinigtes Königreich; NO = Norwegen; IS = Island; LI = Liechtenstein; CZ = Tschechische Republik; CY = Zypern; EE = Estland; LV = Lettland; LT = Litauen; HU = Ungarn; MT = Malta; PL = Polen; SI = Slowenien; SK = Slowakei; CH = Schweiz. (2) Haben Familienangehörige keine eigene persönliche Kennnummer, so ist die Kennnummer der Person anzugeben, von der sich ihre Ansprüche ableiten. (3) Nur auszufüllen, wenn der Vordruck auf Antrag des Trägers am Wohn- oder Aufenthaltsort ausgestellt wird. (4) Nur auszufüllen, wenn die Geldleistungen vom Träger des Wohn- oder Aufenthaltsorts zu gewähren sind.