§ 4h BVO NRW

Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, teil- oder vollstationären Komplextherapien erbracht und pauschal abgerechnet werden, sind in Höhe der Beträge beihilfefähig, die eine gesetzliche Krankenkasse mit dem Leistungsanbieter vereinbart hat. Komplextherapie ist eine aus verschiedenen, sich ergänzenden Teilen zusammengesetzte Therapie spezifischer Krankheitsbilder und wird von einem interdisziplinären Team erbracht.

Aufwendungen für Leistungen psychiatrischer oder psychosomatischer Institutsambulanzen sind entsprechend des § 118 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bis zur Höhe der Vergütungen beihilfefähig, die die Einrichtung mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., mit einem Landesverband der Krankenkassen, mit einem privaten Krankenversicherungsunternehmen oder mit Sozialversicherungsträgern vereinbart hat.

Aufwendungen für eine ambulante sozialpädiatrische Behandlung von Kindern in sozialpädiatrischen Zentren, die die Voraussetzungen des § 119 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, sind beihilfefähig bis zu der Höhe der Vergütung, die die Einrichtung mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V., mit einem privaten Krankenversicherungsunternehmen oder mit Sozialversicherungsträgern in einer Vereinbarung getroffen hat. Aufwendungen für sozialpädagogische Leistungen sind nicht beihilfefähig.

Aufwendungen für Leistungen, die im Rahmen einer integrierten Versorgung erbracht und pauschal abgerechnet werden, sind in Höhe der Pauschalbeträge beihilfefähig, die in Verträgen zwischen Leistungserbringern und privaten Krankenversicherungsunternehmen vereinbart wurden oder soweit Verträge zu integrierten Versorgungsformen nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bestehen.

Das Ministerium der Finanzen kann Vereinbarungen über Pauschalabrechnungen im Rahmen der integrierten Versorgung mit Kliniken treffen oder, soweit diese von privaten Krankenversicherungen geschlossen werden, für anwendbar erklären.

Von der Angemessenheit von Aufwendungen ist auszugehen, wenn die entsprechenden Rechnungen auf Vereinbarungen oder gemeinsamen Abrechnungsempfehlungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. mit Leistungserbringern, Gruppen oder Verbänden von Leistungserbringern beruhen. Dies gilt nicht, wenn das für Finanzen zuständige Ministerium entscheidet, dass einer Vereinbarung oder gemeinsamen Abrechnungsempfehlung nicht gefolgt werden kann. Bei dieser Entscheidung sind die Vor- und Nachteile einer Abweichung abzuwägen, insbesondere hinsichtlich der Auswirkungen auf a) die Versorgungssicherheit der Beihilfeberechtigen, b) die Festsetzungspraxis und c) die Entwicklung der Beihilfeausgaben auch im Vergleich zu gleichartigen Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Soweit Aufwendungen die nach Satz 1 angemessenen Beträge überschreiten, sind die übersteigenden Beträge nicht beihilfefähig.