Anlage EG-PKHVV

Fundstelle des Originaltextes: BGBl. I 2004, 3539 - 3541 ------------------------------------------------------------------------------- I Formular I I für die Übermittlung eines I I Antrags auf Prozesskostenhilfe I ------------------------------------------------------------------------------- (... nicht darstellbares Verkehrszeichen) Ggf. Angabe von Gründen, die eine besonders zügige Antragsbearbeitung rechtfertigen: Aktenzeichen: Übermittlung von: Datum der Übermittlung: ------------------------------------------------------------------------------- I Angaben zur Übermittlungsbehörde: I I Bezeichnung der Übermittlungsbehörde: I I Mitgliedstaat: I I Sachbearbeiter: I I Anschrift: I I Telefon: I I Fax: I I E-Mail: I ------------------------------------------------------------------------------- an: ------------------------------------------------------------------------------- I Angaben zur Empfangsbehörde: I I Bezeichnung: I I Mitgliedstaat: I I Anschrift: I I Telefon: I I Fax: I I E-Mail: I ------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- I Angaben zum Antragsteller auf Prozesskostenhilfe: I ------------------------------------------------------------------------------- Name und Vorname bzw. Firmenbezeichnung: Name und Vornahme des Vertreters des Antragstellers, sofern Letzterer minderjährig oder prozessunfähig ist: Name und Vorname eines etwaigen Vertreters des Antragstellers, sofern Letzterer volljährig und prozessfähig ist (Anwalt, Rechtsbeistand usw.): Anschrift: Telefon: Fax: E-Mail: Vom Antragsteller verstandene Sprache(n): ------------------------------------------------------------------------------- I Angaben zum Verfahren I ------------------------------------------------------------------------------- 1. Handelt es sich beim Antragsteller auf Prozesskostenhilfe um Kläger oder Beklagten? 2. Die Prozesskostenhilfe wird beantragt für: a) vorprozessuale Rechtsberatung ( ) b) Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines außergerichtlichen Verfahrens ( ) c) Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines geplanten Gerichtsverfahrens ( ) d) Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines laufenden Gerichtsverfahrens ( ) In diesem Fall sind anzugeben: - Nummer der Rechtssache: - Datum der Verhandlungen: - Bezeichnung des Gerichts: - Anschrift des Gerichts: e) Beistand und/oder Vertretung im Rahmen eines Rechtsstreits über eine bereits ergangene gerichtliche Entscheidung? ( ) In diesem Fall sind anzugeben: - Name und Anschrift dieses Gerichts: - Datum der Entscheidung: - Gegenstand des Rechtsstreits: - Rechtsbehelf gegen die Entscheidung ( ) - Vollstreckung der Entscheidung ( ) 3. Gegenpartei: 4. Kurze Beschreibung des Streitgegenstands sowie in den Fällen unter Ziffer 2 Buchstabe a, b und c Angaben zur Ermittlung des wahrscheinlich zuständigen Gerichts: Empfangsbestätigung ------------------------------------------------------------------------------- I Die Empfangsbehörde: I I Bezeichnung: I I Mitgliedstaat: I I Aktenzeichen: I I Empfangsdatum: I I Sachbearbeiter: I I Anschrift: I I Telefon: I I Fax: I I E-Mail: I I Gegebenenfalls Übermittlung des Antrags an: I I Bezeichnung: I I Sachbearbeiter: I I Anschrift: I I Telefon: I I Fax: I I E-Mail: I ------------------------------------------------------------------------------- bestätigt den Empfang des von der folgenden Übermittlungsbehörde übersandten Antrags: ------------------------------------------------------------------------------- I Übermittlungsbehörde: I I Bezeichnung: I I Mitgliedstaat: I I Aktenzeichen: I I Sachbearbeiter: I ------------------------------------------------------------------------------- Ort: Datum: Unterschrift: